老年人心血管疾病合并神經精神疾病多重用藥的選擇

2022老年人心血管疾病合并神經精神疾病多重用藥的選擇（全文）人老齡化是我國重大的社會問題，預計在未來20年中仍將持續(xù)快速增長。老年人常同時患有多種慢性疾病，共病發(fā)生率高，我國42%的老年人同時患有兩種及以上疾病，共病易導致多重用藥。由于老年人自身病理生理學的改變，更易發(fā)生藥物不良反應。同時，我國老年人在治療中常多藥合用，顯著增加了藥物不良反應、不良藥物相互作用的發(fā)生率，甚至可能導致更嚴重的后果。在共病中，心血管系統(tǒng)疾病合并神經精神疾病是老年人較為常見、也是涉及多重用藥較多的疾病組合。故本文針對老年人心血管疾病合并神經精神疾病多重用藥進行分享，為廣大醫(yī)師、藥師在臨床安全用藥時提供參考。心血管疾病狀態(tài)下的潛在不適當用藥見表1，神經精神疾病狀態(tài)下的潛在不適當用藥見表2。表1老年人心血管疾病狀態(tài)下潛在不適當用藥疾肪狀態(tài)潛再不透當用藥用茜岡隘點使用建議證據城政推薦強度心力衰竭地爾碗般禎體潴囹，加重心力衰竭避免使用強推捕帕米液體略留,加重心力衰竭避免使用4她弱西掐他嗟液體箱留，加申.心力衰竭避免使用i級高血壓甲茉地平〔常杯劑型）心叫棱死或胸卒中風險增加肪慎使用可采定體位性低血壓、心創(chuàng)過逐暈厥避免使用2辨房顫音魯卡國胺柢血壓謹慎使用2fa強表2老年人神經精神疾病狀態(tài)下的潛在不適當用藥疾病犢戀潸再不近當用莉川藥風鞘點使—iiE據質憤揄薦強度抑都-垛慮、精神分弱才抽神痕病阿米舌林.心臟毒性禎奐使用1戲強率塞T心肝儡性利低血蟲遍如他慎鼠瓦平心臟也性mifiiJK代謎尸常、認卻叫思障避免使用物膽^平珥.推伴外系和抗旭堿能不總反應避慎使用iat奇乃靜增加帝神福如者的死亡址險禎慎使用推成M唾體也性1K血壓謹慎使1日強疳麟或認成功祉受損中機沖蟬系統(tǒng)不忸影響｛認卻障礙.球，用1蜩建近魚出F垃呆患作濘為異常的嗦破平增加癰呆患者的JRihi菅"僅小罪藥物治療火敗或1如aa意外堤死亡風險患者屯自己屋他人造成威曲時應用的也用于舵呆皿者行為聲厝的1段5史麗SB增加癖垢患者的腦血管輸療,但在非藥物治療失敗或2tH強意外妣死「:皿雌思者對El」及仕人造成威itfr時應川失眠交司哩住俱坦時間延w畦免使用，可圜輅為佐尚克隆，哇|此坦2級到帕金在描b重怕金籀我疝狀2魏強.笑托活乖加亟怕金森癥狀避慎使用1畿弱心血管系統(tǒng)和神經精神系統(tǒng)藥物中，相互作用風險嚴重性等級較高的聯(lián)合用藥組合引起的最常見的風險結局包括：出血事件、橫紋肌溶解、QT間期延長、中樞神經系統(tǒng)過度抑制。一、出血事件相關風險及處理心血管疾病和神經精神系統(tǒng)疾病治療藥物中，有出血風險的藥物聯(lián)用組合主要包括：抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等），抗凝藥物（如華法林、利伐沙班、艾多沙班等），5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI，如西酞普蘭、度洛西汀等），抗心律失常藥物（如胺碘酮、維拉帕米、地爾硫等）之間的聯(lián)合用藥，常見于急性冠脈綜合征（ACS）或心房顫動（簡稱房顫）合并抑郁、缺血性腦卒中合并房顫。01、ACS或房顫合并抑郁（1）抗血小板藥和抗凝藥在ACS二級預防及房顫治療中的應用對于ACS的二級預防，主要使用抗血小板藥物治療；房顫合并血栓高危因素患者需使用華法林進行抗凝，以預防血栓事件。（2）SSRI在老年抑郁癥治療中的應用艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林為代表的選擇性SSRI用于老年患者較為安全，是優(yōu)先推薦的治療藥物。（3）抗血小板藥/抗凝藥與SSRI聯(lián)用的處理意見SSRI與華法林聯(lián)用時，需要做好凝血功能國際標準化比值（INR）日常檢測及胃腸道出血事件的預防與教育。SSRI與阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用時需要對消化道出血風險保持謹慎，必要時可給予胃黏膜保護劑。糾正出血危險因素是減少出血事件的關鍵，如維持收縮壓在合理范圍、限制飲酒、避免非必要的糖皮質激素、非甾體類抗炎藥物的使用，詳見表3。02、缺血性腦卒中合并房顫（1）阿司匹林或氯吡格雷在缺血性腦卒中二級預防中的應用阿司匹林或氯吡格雷是缺血性腦卒中的二級預防中最常用的藥物，多用于長期治療。（2）新型服抗凝藥在房顫患者預防血栓事件中的應用歐洲心臟病協(xié)會房顫血栓危險度評分（CHA2DS2-VASC）存在血栓高危風險的房顫患者需要使用抗凝藥物預防血栓發(fā)生風險。（3）抗血栓藥物與抗凝藥物聯(lián)用處理意見建議單用新型服抗凝藥（如利伐沙班、艾多沙班等）進行血栓預防，加強出血風險監(jiān)測，以減少出血事件風險。詳見表3。表3出血事件相關風險和處理疾戒（療用曲｝疾捕〔沿疔用藥）綺物底HI陶場嚴度源別（leiicunp.處度認見AM(Mfevn/Wu］匹IM抑律未評攜i制具聯(lián)用，讓世刖沂灑化迫招血（華法株｝D壞慎峽用，注點預防橙化曲由血成血性腦卒中（列河匹林F培閾（利找沙明艾名D中用利伐沙班政芨奔沙班注；ACS念性SMS含征；8弟］A怪色胺可染職抑制劑二、橫紋肌溶解及處理心血管疾病和神經精神系統(tǒng)疾病治療藥物中，有橫紋肌溶解風險的藥物主要為他汀類降脂藥物，當它們與上述系統(tǒng)中CYP3A4抑制劑合用時，會增加橫紋肌溶解的風險。該類藥物聯(lián)合用藥常見于高血壓合并ACS或腦卒中的二級預防狀態(tài)、房顫合并ACS或腦卒中的二級預防狀態(tài)。01、高血壓合并ACS或腦卒中的二級預防狀態(tài)（1）氨氯地平在老年高血壓治療中的應用鈣通道阻滯劑在下列老年人高血壓特定情況下作為首選推薦，如左心室肥厚、無癥狀動脈粥樣硬化、心絞痛、外周動脈疾病、單純收縮期高血壓和代謝綜合征。（2）他汀類藥物在ACS或腦卒中二級預防中的應用在ACS二級預防中的應用，推薦啟動并堅持長期使用他汀類藥物。在腦卒中的二級預防中，患者一旦確診為缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,均屬于動脈粥樣硬化性心血管疾病的極高危人群，無論病因是否為動脈粥樣硬化、膽固醇水平是否正常，均建議使用他汀類藥物治療以降低血管性事件復發(fā)風險；而對于有腦出血病史的缺血性腦卒中患者，應權衡風險和獲益合理使用他汀類藥物。（3）氨氯地平與他汀類藥物聯(lián)用處理意見當高血壓合并ACS或腦卒中二級預防時，如血壓控制較好，不建議隨意更換降壓藥物，可保留氨氯地平，選擇相互作用較小的他汀類藥物如氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀，或限制洛伐他汀及辛伐他汀的劑量；洛伐他汀和辛伐他汀最大劑量不超過20mg/d，阿托伐他汀可不換藥，密切監(jiān)測肌肉毒性反應，詳見表4。02、房顫合并ACS或腦卒中的二級預防狀態(tài)（1）地爾硫、維拉帕米和胺碘酮在房顫治療中的應用房顫患者推薦0受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑用于無心力衰竭和低血壓患者的急性期心室率控制以及長期治療。胺碘酮主要用于房顫的復律治療。鑒于在房顫患者中，維拉帕米、地爾硫或胺碘酮的重要性，不建議換用其他藥物。優(yōu)先選擇相互作用較小的HMG-CoA還原酶抑制劑如氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀和瑞舒伐他汀，或限制洛伐他汀及辛伐他汀的劑量。合用胺碘酮時，洛伐他汀成人劑量限制40mg/d、辛伐他汀20mg/d，其他劑量限制參見表4。用藥期間注意監(jiān)測肌肉毒性反應（如肌痛、肝功能異常、橫紋肌溶解）。詳見表4。表4橫紋肌溶解風險和處理藥WIUK^fIK?權病〔治才萌擔）碗程度墩別rlexicoi師分級〕改用制伐他訂.JS伐他訂、匹伐他汀戒聃舒伐ft常血壓株M平）心或咻中rmfn.iT）UiT.fltIR制洛枚他汀1。岫，最大前魚五詢此iflng'd-苗切瞼卻叫肉非性睬蟲改用奴供世汀、齒世他汀、匹世他汀或瑙許伐忙ACS或腦卒中t河妃”門D汀.成遍制辛攜曲汀不超it的頑心抬即眈源肌內莎杵:反禎：ACSA監(jiān)卒中〔阿H］值他：DC留切血刻肌肉標件垃舊或用奴伐他汀.咨性偵匹世他H或瑚#他MS或席奔中D匚、些職倒洛伐他占現(xiàn)盤不卻過Mma叭漕切趨寇凱內￡tl反甌解我旗他宥、磬俾他汀、匹住他BJ或篇卸伐憶a。*或腦卒中（）T.或*釗&伐他汀刷20mjt.d.帝MHi測電冏南性辰i*ACS或疑卒中（倒托伐他TT）a程切監(jiān)測.加肉怵性反應「洲JH伐種汀.書世仙.汀.M伐恤門應璃制伐扒心或躋中｛麝飲他?。>",或取制渚也他汀2mg/d,鼠k削量不叩過20m典.I'fttefJ不屈過10m典I河時增舔罩應曜副隹240mgd改用氟憤敝ff伐他仃.匹俏他汀忒L郴叫釧E或昭卒中樣住他D打.或限郵，世他7T用歆.最大剖蟄不超謎2B鳴山同時地派嬌乍1向叫1./l:240mgdACS或IR卒十〔削札伐也;門C密切監(jiān)測馴肉毋件厘1咬心疝辛中（WttfttT）D告形冥斌胸時，洛值池汀或大劑同41州莊技rag.xl-網切險割肌隋邢性MS或麻卒中〔辛佳他?。﹏臺用胺甌酩時，辛院地洱就大圳抽限制花仙Lzmg/d.密別監(jiān)測吼肉毒性ACS或昉辛中r阿托伐他?。ヽ宅UJ常同.UL冏毒也反陡江：ACS◎性冠肱鍬合征三、長QT綜合征及處理心血管與神經精神系統(tǒng)疾病治療藥物中，可能引起QT間期延長的常見藥物主要包括：胺碘酮、奧氮平、艾司西酞普蘭、氟哌啶醇、利培酮、喹硫平、索他洛爾。上述藥物聯(lián)合使用將增加長QT綜合征的風險。該類藥物聯(lián)合用藥常見于：癡呆伴精神行為癥狀合并房顫、抑郁合并房顫。01、癡呆伴精神行為癥狀合并房顫（1）奧氮平、利培酮、喹硫平和氟哌啶醇在癡呆伴精神行為癥狀治療中的應用奧氮平、利培酮和喹硫平主要用于有嚴重精神行為癥狀的老年癡呆患者，對癡呆患者的精神病樣癥狀，如幻覺、妄想、沖動、攻擊行為和激越癥狀有可靠的療效。奧氮平和利培酮療效優(yōu)于喹硫平，但喹硫平的不良反應相對較輕。（2）胺碘酮和索他洛爾在房顫治療中的應用胺碘酮和索他洛爾主要用于房顫和心肌梗死后的藥物復律。胺碘酮在房顫的復律中居于核心地位，而索他洛爾則處于輔助地位。普羅帕酮在房顫的復律中可以和胺碘酮替換，但是該藥對于基礎有缺血性或結構性心臟病的患者，會增加其遠期死亡率。（3）癡呆伴精神行為癥狀治療藥物與房顫治療藥物聯(lián)用的處理意見當患者有缺血性或結構性心臟病時，建議胺碘酮和喹硫平/氟哌啶醇/奧氮平/利培酮謹慎合用，監(jiān)測心電圖QT間期；當患者無缺血性心臟病以及結構性心臟病時，建議調整至普羅帕酮復律，以避免QT間期延長的風險，詳見表5。02、抑郁合并房顫（1）艾司西酞普蘭、喹硫平、利培酮、奧氮平在老年抑郁治療中的應用艾司西酞普蘭為老年抑郁一線用藥，用于老年患者較為安全。喹硫平、利培酮、奧氮平等非典型抗精神病藥不作為抑郁的一線用藥，主要在多種常用抗抑郁藥失敗后考慮使用。對于重性抑郁，非典型抗精神病藥用于抗抑郁藥單藥治療效果不佳的非精神病性患者的輔助治療。當患者有缺血性或結構性心臟病時，建議胺碘酮與艾司西酞普蘭、喹硫平、利培酮、奧氮平謹慎合用，監(jiān)測心電圖QT間期；當患者無缺血性心臟病以及結構性心臟病時，建議調整至普羅帕酮復律，以避免QT間期延長的風險。詳見表5。表5長QT綜合征風險及處理疾病〔治療藥物）疾?。ㄖ委熕幬铮龘锫?lián)用風險嚴重程度坡別（lexicomp分級）處理意見房顫（腌碘桐）加呆伴精神行為癥狀《癡硫平〉X痢呆伴精神行為舵狀t癡呆健醇）D癡呆伴精神行為癥狀〔奧氮平）D癡呆伴精神行為癥狀｛利培陽）D房頷凜他洛爾）癡呆伴精神行為癥狀｛1建硫平）D癡呆伴精神行為癥狀（癡呆伴醇）b基礎存在缺血性或飴構性心膿病時.謹慎合用；若無上述基礎疾物，版姓酬更快為普羅帕叩啊呆伴精神行為癥狀（奧恕平）癡呆伴精神行為癥狀〔利培酣）D房顫《岐碘酎）抑佛（艾司西酰瞥蘭）D抑郁〔抑豪平）抑郁（利培酮）X抑郁t抑氮平）D房額（素他洛爾＞抑部〔戈司西fit普蘭）D抑郁（喳硫平）D抑你〔利培崩）D抑部（奧JRT）D四、中樞神經系統(tǒng)過度抑制及處理心血管與神經精神系統(tǒng)疾病治療藥物中，可能引起中樞過度抑制的藥物聯(lián)用主要為地爾硫和維拉帕米等CYP3A4中度抑制劑與本身具有中樞抑制效應藥物，以及2種中樞抑制效應藥物聯(lián)用。地爾硫和維拉帕米為CYP3A4中度抑制劑，可減慢阿普唑侖、咪達唑侖等苯二氮類藥物（CYP3A4底物）的代謝，從而增加中樞過度抑制的風險。如果使用2種有中樞抑制效應的藥物，也會增加中樞過度抑制的風險。該類藥物聯(lián)合用藥常見于房顫合并失眠。（1）維拉帕米和地爾硫在房顫治療中的應用在房顫治療中，推薦胺碘酮、普羅帕酮用于復律，地爾硫或維拉帕米用于控制心室律。（2）阿普唑侖和咪達唑侖在失眠治療中的應用苯二氮類受體激動劑短期使用有助于縮短入睡潛伏期及延長睡眠時間，然而療效在7~28d內即呈現(xiàn)顯著的衰減趨勢，甚至完全消失，而長期使用的不良反應則可能持續(xù)存在，對于老年人更為顯著。（3）房顫治療藥物和苯二氮類受體激動劑聯(lián)用的處理意見對于老年人而言，由于苯二氮類藥物更易通過中樞抑制效應導致不良轉歸，因此建議避免合用，改用唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆等非CYP3A4代謝的藥物治療失眠，詳見表6。表6中樞神經系統(tǒng)過度抑制的風險與處理疾病〈治抒藥物）疾病〔治打豹物）苑物聯(lián)用鳳隘呼柬程度醐＜lexkamp分綴）處理意見房顫〔錐拉帕米）失眠（阿普啤侖）D失眠（昧達哩侖）D避免合用,改用非房顫（地爾硫草）光眠（阿普哩侖）DCYP3A4代謝的藥物尖眠〔味達n坐侖｝D此外，老年人神經系統(tǒng)疾病多重用藥安全性警示見表7,心血管系統(tǒng)疾病多重用藥安全性警示見表8。表7神經精神系統(tǒng)疾病用藥安全性警示種覺安全性警秋帆辭幡眠肯飲噌恭二或類劌SK虹氮尊.就西泮、酢酉養(yǎng).就陪等）或地西岸奕島有及岐找向產物的采二矍革費藥物氐二堤J1X制過L個Hi容耳產生體凸苗虬iiK映費懷用淵刑梆期染,京識惜武或f?i薩而成蛛由的M險.且那產生約物依凱您的游安眺兇耕的HI西的炯，拔需脫藥.嶷免[ZWfii'*」革二輒地最筠物L隔毋昔林四汁?和冉f時評）與伏吏陞畔，此霉肅、電拉得希等仆出，覽靜倦眠作㈱煙嵌；與單畦黃比醵抻制削泠卅M引陌粉蕓排精和悼鞍由中糖物乖藥物合用，中幗抑胡作用時m慎爵泄眠豹在意年人體祠職獸所產牛的慢性申毒服應,如渣韭.?!睚、壓抑或敝動.定間障卑疑步毒央解誓.往佳被誤認為是仙曲都荷.-1拜髭扯抑悒藥可增加癡榮思者認翊損怖的晚隆】可能加成或革化吉比職；甘心眥仲導仲?；颊咂嬷翷近心律失常作用,耐杭祐神而列禪肥大或爆潴凋拍史M叮前重岷潴理:.環(huán)類抗抻釁再時能卻亟便程.與醐片類超物或協(xié)通iH嘰％此岷用心Jli現(xiàn)嚴菽西電便秘的域險抗粘神掃豹物作為霍眠藥&削使用IMl過J個H）叫增加精種培AL,值血Jk、地體劉系也良區(qū)應殳昧苗的此險核精神病藥物用于治療,春箱最壽r超過I個月向18加重帷障外系不良辰隆f琉氛平版氯BL平的糕律外矗耶良反座展k?|做,苗治療抗韜抑構藥引蒞的倍體外系不以厄應，存在杭uh贛街中，的頤尚修毋西牛―真化廊抑制刑吉用嫁發(fā)十祗血年.一應:犀前；瑚抗抻酢妍與甲叛甌化糊抑H制存用mH此S-料邑膠洋舍仙四風吁.扁為說自田⑵；表8心血管系統(tǒng)疾病用藥安全性警示沖健0堡體沖健0堡體JJL滯剿/唱排M滯何'j狂技帕霍.H1加攻革臺HI存汁心眥侍伎吼靠圈"[L-動ii囊的風險「沖*陸氟二同血F.期:嗥畦*存.11、斐生炸位fl：低由匝映崎堆m.月甲心勝釋科'魯就浴凱與朱巴比沒?.利根平告III可Hl震HM際.偵貞開袖：者絮潛爾與知善St..NBfiffT告卅或ittJtiflR.,劃蜉博展廂tfi,性同加做三勇托柚M與四味fiFT.常罕忡iL鼠沔FT.宙商州苒合用?心動it啜蛆障靖M；*心0￡迭格性的R受俄W屈制正刊牡M麻性野嵌將煎舌仙HI；4'LW建率曲鳳險卅如?】堂佛庫I謁利?