危重病人評(píng)估與處理趙文鳳

急危重癥患者的評(píng)估與急救護(hù)理

急診科趙文鳳本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分提綱護(hù)士的重要性2急救護(hù)士應(yīng)具備的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)3急危重癥患者的評(píng)估與急救護(hù)理措施4

搶救過(guò)程中的注意事項(xiàng)56急危重癥患者的定義1案例分析本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分急危重患者定義通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥?/p>

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分

哪些患者稱(chēng)急危重患者？本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分

（一）六衰：衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重

1.腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分

2.各種休克：

由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分

3.呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。Ⅰ型呼衰——單純低氧血癥、Ⅱ型呼衰——低氧血癥同時(shí)伴有二氧化碳潴留。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分4.心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：

表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6.腎功能衰竭：

可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱(chēng)為“尿毒癥”）本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分（二）有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)

A.Asphyxia

窒息及呼吸困難(常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上呼吸道梗阻）?Ｂleeding

大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）Ｃ.

Ｃ1:

Ｃardiopalmus

心悸或者胸痛

Ｃ2：

Ｃoma

昏迷Ｄ.

Dying(die)

正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8～10分鐘）心臟驟停最嚴(yán)重?。。”疚臋n共47頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分護(hù)士的重要性本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分

第一手臨床資料的觀察、收集者醫(yī)生修正治療方案的大量信息的來(lái)源于者急救措施的實(shí)施和配合者本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分急救護(hù)士應(yīng)具備的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分健康的生理、心理高度的責(zé)任心豐富的理論知識(shí)熟練的操作技能敏銳的觀察力快速準(zhǔn)確的判斷處置能力良好的溝通能力做急救“七有”護(hù)士本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分

腦勤勤思考：“病人的反應(yīng)是否正常？對(duì)異常情況多問(wèn)幾個(gè)“為什么？”眼勤勤觀察病情、讀儀表、看記錄手勤勤檢查病人的生命指征，并記錄

急救時(shí)更需要出“全勤”！做急救“三勤”護(hù)士本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分急危重癥患者的評(píng)估與急救護(hù)理措施本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分評(píng)估的概念、目的、意義急診護(hù)理評(píng)估，亦稱(chēng)急診患者評(píng)估，是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過(guò)程。目的、意義立即

識(shí)別危及生命的狀況判斷疾病或損傷的癥狀決定就診救治級(jí)別及先后次序切記?。?！需優(yōu)先處理的沒(méi)有獲得優(yōu)先處理，有可能造成病情加重甚至死亡！本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分患者病情按輕重緩急分為五類(lèi)(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊?/p>

有生命危險(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者

非急診患者

17本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分急診患者分類(lèi)分級(jí)

分類(lèi)反應(yīng)時(shí)間

范圍

I級(jí)急危癥有生命危險(xiǎn)即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS＜9)、重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴(yán)重水電解釋酸堿失衡、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷復(fù)合傷等II級(jí)急重癥有潛在生命危險(xiǎn)5—10分鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)血腫，開(kāi)放性創(chuàng)傷、骨折、血?dú)庑氐菼II類(lèi)緊

急暫無(wú)生命危險(xiǎn)＜30分鐘生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度外傷、閉合性骨折等Ⅳ類(lèi)非緊急無(wú)生命危險(xiǎn)＜90分鐘病情穩(wěn)定，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，如各臟器慢性病、感冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、、膿腫等本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分

第一步1-2分鐘第二部步

初級(jí)評(píng)估有無(wú)危及生命的情況立即去除危及生命的情況

第三步3-5分鐘第四步次級(jí)評(píng)估危重和次緊急情況快速處理危重和次緊急情況

第五步第六步重點(diǎn)評(píng)估其他異常情況決定治療方案及優(yōu)先順序（補(bǔ)充完善檢查、完成醫(yī)療文件、滿(mǎn)足患者愿望并完成急診醫(yī)療過(guò)程）

（一）急救通用規(guī)則簡(jiǎn)稱(chēng)六步法本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分

病情判斷思維程序與內(nèi)涵

從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔等情況，并結(jié)合病人病情進(jìn)行分析判斷；

致死性與非致死性；

從重---輕的判斷思維過(guò)程判斷病情的技巧：“急”當(dāng)先，看、聞、問(wèn)、摸、測(cè)、想同步到位本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分第1步初級(jí)評(píng)估：

判斷是否有危及生命的情況

A：氣道（及頸椎）（Airway）

B:呼吸功能(Breathing)C:循環(huán)功能(Circulation)D:神志狀況(Disability)E：暴露/控制(Exposure)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分氣道阻塞呼吸異常無(wú)反應(yīng).無(wú)脈搏第2步立即解除危及生命的情況立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血（包扎、壓迫、結(jié)扎等）心肺復(fù)蘇

清除氣道血塊和異物開(kāi)放并保持氣道通暢氣管切開(kāi)或插管人工輔助呼吸重要大出血此階段除處理氣道阻塞或進(jìn)行心肺復(fù)蘇外，不應(yīng)因處理其他傷害而停止下一步的評(píng)估?。?！本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分簡(jiǎn)要快速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查生命十征T

（體溫）

P（脈搏）R

（呼吸）BP（血壓）SpO2（脈搏氧飽和度）C（神志）A

（瞳孔）

BS（血糖）U

（尿量）S（皮膚粘膜）病史收集主訴、受傷史、既往史、過(guò)敏史、正在服藥史、最后飲食的時(shí)間

事故經(jīng)過(guò)體格檢查從頭到足。先觀察整體情況，如異常體位、身體僵直等，再認(rèn)真

檢查身體各部位輔助檢查心電圖、血糖、血液尿液化驗(yàn)、胸穿腹穿、影像學(xué)檢查

第3步次級(jí)評(píng)估：

判斷是否有嚴(yán)重或其他緊急的情況

決定處理的優(yōu)先順序本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分A固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B建立靜脈通道（1～2條）C吸氧：大流量給氧，目標(biāo)SpO2＞

96％D抗休克E糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂第4步優(yōu)先處理

當(dāng)前最嚴(yán)重的或其他緊急問(wèn)題本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分體位：臥床休息，側(cè)臥位、平臥位頭偏一側(cè)等防止誤吸和窒息監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏、呼吸、SPO2，必要時(shí)監(jiān)測(cè)出入量等生命體征：Bp90~160/60~100mmHg

HR50～100次/分R12~25次/分T保持正常治療：根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)實(shí)施第5步主要的一般性處理本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分

尋求完整、全面的資料進(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查以明確診斷完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿(mǎn)足患者的愿望和要求第6步完善性和補(bǔ)充處理本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分1.最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先開(kāi)槍?zhuān)≡倜闇?zhǔn)即：判斷、但暫不診斷；對(duì)癥、但暫不對(duì)因；救命、但暫不治??；所謂先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常規(guī)！

（二）急危重癥的搶救護(hù)理技巧本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分2、五類(lèi)急危重患者的搶救護(hù)理技巧

先——開(kāi)槍?zhuān)≡佟闇?zhǔn)！

A、呼吸困難（Asphyxia)端坐體位、立即開(kāi)放氣道、給予有效吸氧；

Ｂ、大出血（Ｂleeding)立即徹底止血建立靜脈通路、快速補(bǔ)液擴(kuò)容；

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分Ｃ1、心悸（Ｃardiopalmus)端坐體位、有效吸氧、建立靜脈通路Ｃ2、昏迷（Coma)開(kāi)放氣道、有效吸氧、建立靜脈通路；Ｄ、瀕死狀態(tài)(dying)立即呼救、仰臥位、盡快徒手心肺復(fù)蘇、電擊除顫＋復(fù)蘇藥物本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分3、最基本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥：（1）體位：仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道：保持呼吸道暢通（3）有效吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路：應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡：酌情靜脈輸液（多選生理鹽水）本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分a.

徒手心肺復(fù)蘇

b.c.

復(fù)蘇藥物(氣管插管)

電擊除顫（心電圖識(shí)別）4.現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類(lèi)基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是:(1)心肺復(fù)蘇有3項(xiàng):本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分(2)基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救(BTLS):有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng),稱(chēng)之為外傷的四大急救基本技術(shù):止血包扎固定搬運(yùn)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分搶救過(guò)程中的注意事項(xiàng)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)護(hù)士，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分36實(shí)行人道主義精神，積極救治，同時(shí)增強(qiáng)法律意識(shí)，提高警惕。立即通知科主任、醫(yī)務(wù)處并上報(bào)治安部門(mén)。病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)事求是、準(zhǔn)確清楚，病歷要保管好切勿遺失和被涂毀。涉及法律問(wèn)題的傷病員處理辦法本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分案例分析本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分案例一

患者，男性，78歲，在家中進(jìn)餐時(shí)突然暈倒，家人立即將其送至急診。護(hù)士在進(jìn)行初級(jí)評(píng)估時(shí)1、如發(fā)現(xiàn)患者神志不清，口腔內(nèi)有面包，應(yīng)該怎樣處理？2、處理之后，需評(píng)估什么？3、如果患者沒(méi)有呼吸，應(yīng)該怎么辦？本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分分析

按照ABCDE1、氣道異物立即清除口腔內(nèi)的面包，開(kāi)放氣道2、評(píng)估患者有無(wú)呼吸及呼吸的情況3、沒(méi)有呼吸，立即簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，根據(jù)需要準(zhǔn)備氣管插管、機(jī)械通氣等。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分案例二患者，男性，30歲，從工廠二樓墜下，踝足先著地，可見(jiàn)明顯骨折，到達(dá)急診時(shí)意識(shí)清醒。1、對(duì)該患者應(yīng)最先評(píng)估什么？2、在進(jìn)行評(píng)估時(shí)如患者主訴頭痛，應(yīng)該怎么辦？3、患者生命體征：BP110/70mmHg,P120次/分，R20次/分。請(qǐng)問(wèn)這些生命體征足夠評(píng)估患者的情況嗎？如果不夠，還需要評(píng)估那些信息？4、除此之外，患者還主訴上肢無(wú)力、背痛等癥狀，在重點(diǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)注重哪一系統(tǒng)檢查？本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分分析1、按ABCDE進(jìn)行初級(jí)評(píng)估，而不是最先關(guān)注骨折的問(wèn)題。2、如患者訴頭痛，應(yīng)評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、頭面部體征（是否有傷口、出血及血腫、視神經(jīng)乳頭水腫）、肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)、嘔吐情況3、不夠。患者脈搏增快，休克指數(shù)P120/SBP110=1.09，輕度休克，還應(yīng)該評(píng)估脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律，外出血情況，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，皮膚的顏色、溫度、濕度，尿量，意識(shí)狀況等，創(chuàng)傷應(yīng)急心理反應(yīng)也可導(dǎo)致脈搏增快。4、患者主訴上肢無(wú)力、背痛，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估是否有脊柱損傷，關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分案例三患者，女，89歲，家屬訴：3小時(shí)前，發(fā)現(xiàn)其平臥于沙發(fā)上，不能翻身，失語(yǔ)。查：患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.3cm，對(duì)光反射靈敏，肌張力正常右側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)上肢、下肢抬舉不能，無(wú)黑矇及意識(shí)障礙，既往有腦梗死病史。T:36.5℃，P:40次/分，R:16次/分，BP:135mmHg/84mmHg，Spo298%，隨機(jī)血糖12.91mmol/L1、患者病情分級(jí)，為什么？2、護(hù)士立即要做的輔助性檢查是什么？3、如果患者可能急性腦卒中，II、III、avF的S-T段弓背上抬，應(yīng)如何確定優(yōu)先順序？本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分分析

1、患者病情分級(jí)為I級(jí)（P38次/分）進(jìn)行性心率減慢是心臟驟停的前奏！2、護(hù)士應(yīng)該立即做全導(dǎo)聯(lián)心電圖以查找心律失常的原因。3、優(yōu)先處理心肌梗死，立即與心內(nèi)科聯(lián)系，做好相關(guān)準(zhǔn)備。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)14分急診患者分類(lèi)分級(jí)

分類(lèi)反應(yīng)時(shí)間

范圍

I級(jí)急危癥有生命危險(xiǎn)即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS＜9)、重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴(yán)重水電解釋酸堿失衡、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷復(fù)合傷等II級(jí)急重癥有潛在生命危險(xiǎn)5—10分鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)血腫，開(kāi)放性創(chuàng)傷、骨折、血?dú)庑氐菼II類(lèi)緊

急暫無(wú)生命危險(xiǎn)＜30分鐘生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉(zhuǎn)差，急性