COPD合并骨質(zhì)疏松癥

COPD并發(fā)(BìNGFā)骨質(zhì)疏松的診治第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt

我國(guó)”九·五”攻關(guān)課題對(duì)48615人進(jìn)行骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查(diàochá)，研究結(jié)果表明，60歲以上人群的骨質(zhì)疏松及骨量減少患病率分別為女性28．16％和13．18％，男性15．00％和12．17％，總患病率分別為22．16％和13．13％第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt3電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：骨密度高，骨小梁壯而堅(jiān)硬，不易骨折電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折NIH(NationalInstitutesofHealth)ConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA.2001;285:785-795.第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt概述(ɡàishù)慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎性反應(yīng)有關(guān)，具有明顯的全身效應(yīng)。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)性增加為特征的一種系統(tǒng)性、全身性骨骼疾病。骨密度是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，反映骨質(zhì)疏松程度、預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的重要依據(jù)。骨質(zhì)疏松癥是老年病，隨著人口老齡化趨勢(shì)的日益(rìyì)明顯，骨質(zhì)疏松癥在人群健康保健中的矛盾愈來(lái)愈突出。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt研究顯示，在COPD患者中，骨質(zhì)疏松和骨密度減低的發(fā)病率升高，并且在輕度的COPD患者中也存在。在重度的COPD患者中，有50％～70％的人患有骨質(zhì)疏松癥或骨密度減低，有24％一30％的人有過(guò)壓縮性椎體骨折。COPD患者由于長(zhǎng)期慢性缺氧、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、戶外活動(dòng)減少、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等諸多因素，而導(dǎo)致患者體內(nèi)(tǐnèi)骨代謝的異常改變，繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選pptCOPD患者骨密度減低與以下(yǐxià)因素有關(guān)。1．長(zhǎng)期缺氧：COPD患者由于長(zhǎng)期反復(fù)呼吸道感染，造成肺泡壁破壞，肺彌散功能降低(jiàngdī)，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。2．營(yíng)養(yǎng)不良：60％的COPD患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良171，營(yíng)養(yǎng)不良也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。老年COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致鈣的攝入減少，骨基質(zhì)蛋白合成不足，從而骨形成不足。3．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制成骨細(xì)胞功能，并直接刺激破骨細(xì)胞的活動(dòng)，增加骨組織對(duì)甲狀旁腺激素的敏感性，造成成骨作用減弱破骨作用增強(qiáng)，從而導(dǎo)致骨鹽丟失，骨鈣素生成減少；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素還可以影響維生素D的活性.第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt骨量變化(biànhuà)與骨質(zhì)疏松的診斷骨量變化及骨質(zhì)疏松的診斷(zhěnduàn)按照世界衛(wèi)生組織建議：T指數(shù)(T-score)=(受試者骨密度─年輕人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差)／年輕人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差，T-score≤-2．5為骨質(zhì)疏松，-2．5<T-scored?-1．0為骨量減少，T-score≥-1．0為骨量正常第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選pptCOPD患者(huànzhě)發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)COPD急性加重入院治療的患者180例(女性82例，男性98例，年齡65～72歲)，采用雙能X線骨密度測(cè)定儀測(cè)定患者腰椎2～4節(jié)段和髖關(guān)節(jié)的骨密度，骨密度測(cè)定結(jié)果顯示：171例(95％)的患者骨密度低于正常，其中119例(66％)患有骨質(zhì)疏松，男性6l例，發(fā)生率62％，女性58例，發(fā)生率70％，性別間差異(chāyì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，52例(29％)骨量減少。骨折發(fā)生人數(shù)27例，女性15例(18％)，略高于男性的12例第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt肺功能(gōngnéng)與骨質(zhì)疏松相關(guān)性分析顯示：RV％與骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)相關(guān)(r=0．688，P=0．037)，F(xiàn)VC％與骨質(zhì)疏松明顯相關(guān)(r=0．973，P=0．006)。而吸煙量、性別、血漿白蛋白水平、FEV1％及一氧化碳彌散量%與骨質(zhì)疏松無(wú)相關(guān)性。GOLDIV級(jí)比GOLDⅢ級(jí)患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率偏高(71％和64％)，但未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，GOIDⅡ級(jí)與GOLDⅢ級(jí)之問(wèn)骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt2013版GOLD：避免使用多療程全身(quánshēn)激素以降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)是COPD主要的并發(fā)癥，經(jīng)常被漏診，可造成患者健康狀況和預(yù)后較差全身激素可顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡可能避免在COPD急性發(fā)作時(shí)使用(shǐyòng)多療程的全身激素Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013.第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

（glucocorticoid-inducedosteoporosis，簡(jiǎn)稱(jiǎnchēng)GIO或GIOP）糖皮質(zhì)激素最先影響小梁骨，GIO患者富含小梁骨部位（如椎體、肋骨）骨折風(fēng)險(xiǎn)大大增加。GIO患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)受包括糖皮質(zhì)激素劑量、用藥持續(xù)時(shí)間、基線骨密度（BMD）、骨密度丟失的程度以及基礎(chǔ)疾病的影響絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性是高危人群糖皮質(zhì)性骨質(zhì)疏松癥是藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最常見(jiàn)的人一種，骨質(zhì)疏松是糖皮質(zhì)激素藥物最嚴(yán)重(yánzhòng)的副反應(yīng)之一

SambrookPN.Glucocorticoid-inducedosteoporosis.In:FavusMJ，ed.PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.6thed.Washington，DC:ASBMR；2006，296-298.臨床診療指南－骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊(cè)11第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致(dǎozhì)骨量流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.多項(xiàng)縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期(xīngqī)后骨量開(kāi)始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達(dá)到5-15%1,2<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎(yāozhuī)BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt長(zhǎng)期(chángqī)糖皮質(zhì)激素治療增加患者骨折風(fēng)險(xiǎn)20–50%接受長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素的患者(huànzhě)發(fā)生脆性骨折1–3131Gudbjornssonetal.AnnRheumDis2002;61:32–36;2CohenandAdachi.JSteroidBiochemMolBiol2004;88:337–349;

3Saag.EndocrinolMetabClinNorthAm2003;32:135–157;4vanStaa.CalcifTissueInt2005;79:129–137;

5vanStaaetal.JBoneMinerRes2000;15:993–1000;6vanStaaetal.OsteoporosInt2002;13:777–787.骨折部位任意部位髖部前臂椎體風(fēng)險(xiǎn)1.331.612.601.09接受糖皮質(zhì)激素患者不同部位脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)4–6第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt糖皮質(zhì)激素治療劑量(jìliàng)與骨折發(fā)生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)前和治療(zhìliáo)1年中椎骨骨折的發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0.2%，應(yīng)用>7.5mg/d劑量后6個(gè)月時(shí)升高達(dá)6倍以上(yǐshàng)，組也明顯升高第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt臨床(línchuánɡ)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

FRAX?

WHO制訂通過(guò)(tōngguò)檢測(cè)股骨頸基線骨密度（BMD）結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素更好地評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化地預(yù)測(cè)10年內(nèi)發(fā)生骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)髖部骨折主要部位骨質(zhì)疏松性骨折第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt年齡性別骨密度骨折(gǔzhé)史家族史吸煙酗酒（>3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)酒精單位/天）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療FRAX?Model中的臨床危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因子都是評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素存在(cúnzài)一個(gè)以上的危險(xiǎn)因子即增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt臨床骨折(gǔzhé)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

FRAX?（骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具）第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評(píng)估

FRAX?第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選ppt

骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)的治療原則緩解疼痛延緩骨量丟失(diūsī)預(yù)防骨折第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。6/22/2023精選pptCOPD合并(hébìng)骨質(zhì)疏松的治療一般情況下，存在合并癥不應(yīng)改變COPD的治療，合并癥應(yīng)同時(shí)給予治療許多研究表明COPD長(zhǎng)期使用吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)骨密度無(wú)明顯影響COPD合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)按骨質(zhì)疏松的指南治療全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可顯著增加(zēngjiā)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免在AECOPD時(shí)反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt骨質(zhì)疏松癥治療(zhìliáo)面臨的三大問(wèn)題骨折風(fēng)險(xiǎn)高依從性差疼痛發(fā)生率高我國(guó)70%-80%的中老年骨折是由骨質(zhì)疏松引起的。對(duì)口服雙膦酸鹽的一項(xiàng)回顧性研究顯示：每日一次能堅(jiān)持服藥一年的患者在25%-35%之間；而每周用藥一次的患者堅(jiān)持用藥的比例為35%-45%。而對(duì)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者治療依從性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，能堅(jiān)持口服用藥1年的患者僅為12%。對(duì)大量絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的調(diào)查顯示，背痛的發(fā)生率高達(dá)75%，嚴(yán)重影響患者生活。1.2008年《骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)防治中國(guó)白皮書》；2.SilvermanSL,etal.OsteoporosInt.2011;22:21-26.；3.TNS2007QuantitativemarketingresearchreportforAclasta1000Dairy.；4.Liu-Ambrose,etal.OsteoporosInt.2002;13:868-873.第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。21精選ppt

原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療(zhìliáo)藥物

抗骨吸收：雙磷酸鹽類（唑來(lái)磷酸等）

降鈣素類（密鈣息）

雌激素受體調(diào)節(jié)劑

雌激素類促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素其他：活性維生素D（骨化三醇、?-骨化醇）

中藥(zhōngyào)

植物雌激素

第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt唑來(lái)膦酸可顯著降低椎體(zhuītǐ)骨折風(fēng)險(xiǎn)程群、朱漢民、劉忠厚，中國(guó)骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)雜志，2010,16（5）：369-376骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的比較第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。23精選ppt唑來(lái)膦酸可顯著降低非椎體(zhuītǐ)骨折風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種(ɡèzhǒnɡ)雙膦酸鹽治療后非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的比較注釋(zhùshì)：NS：nosignificant，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義程群、朱漢民、劉忠厚，中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-376第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。24精選ppt唑來(lái)膦酸可顯著降低(jiàngdī)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松婦女(fùnǚ)應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的比較程群、朱漢民(Hànmín)、劉忠厚，中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-376第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。25精選ppt

*JohnASunyecz，etal.InternationalJournalofWomen’sHealth.2010:2，356-357唑來(lái)膦酸使用3年降低脊椎(jǐzhuī)和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。26精選ppt唑來(lái)膦酸：連續(xù)治療(zhìliáo)6年，持續(xù)增加骨密度（股骨頸）

BlackDM，etal.Congress:ASBMR2010.Dataonfile;NovartisPharmaAG第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。27精選ppt唑來(lái)膦酸顯著降低骨折術(shù)后的死亡率--雙膦酸鹽治療使老年和骨折高危人群死亡率下降11%--隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，唑來(lái)膦酸相對(duì)于安慰劑顯著降低死亡率達(dá)28%

MarkJ.Bolland，etal.JClinEndocrinolMetab,March2010,95(3):1174–1178KennethW.Lyles，etal.NEnglJMed357(18):1799-1804第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。28精選ppt包括大腿骨非典型骨折和心房顫動(dòng)等，目前未發(fā)現(xiàn)與BPs的使用存在明確關(guān)聯(lián)腎功能改變流感樣癥狀下頜骨壞死其他

唑來(lái)膦酸不良反應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈注射的劑量和時(shí)間(延長(zhǎng)至60mi