慢病管理中心實(shí)施方案

慢病管理中心實(shí)施方案慢病管理中心實(shí)施方案1一、工作目標(biāo)通過(guò)開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等慢病管理服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量，同時(shí)提高我院的知名度及擴(kuò)大患者群。二、服務(wù)對(duì)象目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。三、醫(yī)院的規(guī)劃1、以三大內(nèi)科率先開(kāi)展慢病管理為基礎(chǔ)，逐步擴(kuò)大慢病管理范疇。內(nèi)一科高血壓腦梗塞、內(nèi)二科慢阻肺冠心病、內(nèi)三科糖尿病腎病2、開(kāi)展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體實(shí)施細(xì)則，每月或者年度的計(jì)劃安排，包括初診、復(fù)診隨訪的方法、患者微信群等相關(guān)內(nèi)容。3、醫(yī)院將繼續(xù)大力支持慢病講座的開(kāi)展及其他宣傳活動(dòng)，配合安排場(chǎng)地及微信、院內(nèi)宣傳服務(wù)等。4、醫(yī)院將每月組織慢病管理進(jìn)社區(qū)及下鄉(xiāng)活動(dòng)：同時(shí)各科需做好人員安排及資料準(zhǔn)備，并做好登記，為隨訪做準(zhǔn)備。慢病管理中心實(shí)施方案2隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病`防治顯得尤為重要，而慢性病防治的重心則在基層或社區(qū)，慢性病防治的管理工作直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我們要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治管理工作納入我們衛(wèi)生院的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定21年慢性病防治管理實(shí)施方案，具體如下。一、工作目標(biāo)1、建立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。每季度對(duì)轄區(qū)的慢病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并量化考核打分。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以衛(wèi)生院、衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，建立健全隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及群眾高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，按照規(guī)范要求做好隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)高血壓患者及時(shí)進(jìn)行登記和規(guī)范建檔。2、高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥90%；3、發(fā)現(xiàn)高危人群并對(duì)其進(jìn)行健康指導(dǎo)，減少高危因素。4、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)95；5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；6、35歲以上居民半年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)80；7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)80。四、糖尿病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)糖尿病患者及時(shí)進(jìn)行登記和規(guī)范建檔2、對(duì)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到80%；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)80%；4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)90%；5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。五、實(shí)施計(jì)劃建立健全慢病的防治制度和管理體系；對(duì)一般人群、高危人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作。（一）、利用現(xiàn)有的管理系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的高血壓、糖尿病要求及時(shí)建檔。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。（二）、高血壓、糖尿病的管理１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立居民健康檔案、健康體檢、門診醫(yī)療、義診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理檔案，并將所有信息錄入相關(guān)的個(gè)人信息表，進(jìn)行規(guī)范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回我轄區(qū)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。（四）、一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。１、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單發(fā)放給群眾。２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。３、利用居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。４、開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。六、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)從事慢病工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一年至少4次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。七、開(kāi)展效果評(píng)估掌握工作力度１、過(guò)程評(píng)估結(jié)合日常管理工作，我們將定期的對(duì)高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合評(píng)估知曉各項(xiàng)工作的開(kāi)展和落實(shí)情況。２、效果評(píng)估為了真正了解群眾高血壓、糖尿病對(duì)防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況，我們將定期在轄區(qū)群眾中抽查，對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估，使得科學(xué)干預(yù)能夠真真正正的去的時(shí)效性，為群眾服務(wù)。八、督導(dǎo)和考核（一）組織督導(dǎo)和考核，開(kāi)展每季度一次的工作考核，對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行考核，同時(shí)對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)部管理工作也進(jìn)行考核，屆時(shí)將考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。（二）醫(yī)院內(nèi)部科室和各衛(wèi)生室都要制定相應(yīng)的工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，要求上墻的制度必須上墻進(jìn)行明示