骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防

骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防演示文稿本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期六\18點35分（優(yōu)選）骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期六\18點35分骨科大手術后VTE發(fā)生率較高

術式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻:靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—該人群處于VTE極高危狀態(tài)

國外常規(guī)血栓預防20余年本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期六\18點35分亞洲骨科大手術后DVT發(fā)病率02-07~03-03

亞洲19個中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影入選中心

中國：北京協(xié)和北大人民上海六院中國臺灣 韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國結果

120例患者（43.2%）發(fā)生DVTAIDA研究本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期六\18點35分骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期六\18點35分VTE的危險因素

VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術及止血帶應用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期六\18點35分DVT的診斷約50%～80%的DVT可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE和遠期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。（一）DVT的診斷1．有癥狀和體征的DVT臨床特點（1）多見于手術后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗。

本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期六\18點35分DVT的診斷（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE(見后)。2．靜脈血栓形成的輔助檢查可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：（1）加壓超聲成像(compressionultrasonography)：通過探頭壓迫觀察等技術,可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。（3）放射性核素血管掃描檢查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期六\18點35分DVT的診斷（4）螺旋CT靜脈造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈造影(venography)：是確定診斷的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高。（6）阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。（7）血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。由于術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷DVT時，應同時考慮有無PTE存在，反之亦然。本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期六\18點35分PTE的診斷1.PTE的臨床表現(xiàn)（1）無論是否合并呼吸困難，胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起，胸部X線片上可有實變。（2）迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致，或許與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關，可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。（3）暈厥和休克是合并嚴重的血流動力學反應的中心型PTE病人的特點，常伴有血流動力學改變及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和（或）急性右心衰竭的臨床體征。本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期六\18點35分PET的診斷2.PTE的輔助檢查可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：（1）胸部X線片：通常有異常表現(xiàn)，最常見兩肺（血管）紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出，但不特異，主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。（2）血氣分析：PTE通常伴有低氧血癥，但超過20％的患者動脈血氧分壓正常。（3）心電圖：PTE患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn)（SⅠQⅢTⅢ圖形，Ｖ1～V3導聯(lián)Ｔ波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴重的PTE相關，且各種原因導致的右心室勞損時也可以出現(xiàn)。（4）放射性核素肺掃描檢查：是無創(chuàng)的診斷技術，應用安全，但特異性有限，對可疑的PTE診斷有一定價值。由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像。灌注顯像時，患者仰臥位深呼吸時靜脈注射99mTc標記的巨聚蛋白。微粒被均勻地分布到肺毛細血管床，而毛細血管段將出現(xiàn)暫時的阻滯。在肺動脈分支發(fā)生閉塞的情況下，更多的外周血管床無微粒分布，在隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像則使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc標記的碳原子等在內的多種物質。本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期六\18點35分PET的診斷（5）螺旋CT肺動脈造影（computedtomographicpulmonaryarteriography，CTPA）：由于敏感性、特異性可達95%，已成為急性PTE一線篩選方法。CTPA可以直接觀察到肺動脈內的血栓，表現(xiàn)為血管內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠端血管不顯影。PTE的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積不等的胸膜浸潤。（6）肺血管造影：使用指征為非侵入性檢查無明確結果或無法得到結果，有極高出血危險的罕見情況(如神經(jīng)外科術后)，肺掃描結果異常或高度可疑，使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏的禁忌證及肺血管造影的相對禁忌證。相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓＞40mmHg)。急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞（最好是造影劑柱有凹的邊緣）或充盈缺損。PTE的間接征象包括造影劑流動緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。（7）超聲心動圖：可在床邊進行。對鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積PTE診斷的其他臨床情況有重要價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持PTE的診斷，如顯示肺動脈近端血栓可確診。（8）血漿D二聚體測定：如前所述，其診斷或鑒別診斷的價值不大，但如＜500μg/L可以除外PTE。本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期六\18點35分骨科大手術患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術時間<45’＜40歲

無危險因素中度危險手術時間<45’

40~60歲

無危險因素手術時間<45’

有危險因素手術時間>45’＜40歲

無危險因素高度危險手術時間<45’＞60歲有危險因素手術時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術時間＞45’＞40歲

有多項危險因素本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期六\18點35分預防骨科大手術DVT形成的措施

基本預防

物理預防

藥物預防本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期六\18點35分基本預防措施

手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術中和術后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期六\18點35分物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期六\18點35分物理預防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形禁忌證本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期六\18點35分物理預防方法與藥物預防聯(lián)合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期六\18點35分

藥物預防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期六\18點35分普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)可能會造成(HIT)長期應用可能會導致骨質疏松本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期六\18點35分低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重調整劑量皮下注射使用方便嚴重出血并發(fā)癥少較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期六\18點35分Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測可用于HIT間接抑制劑磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑利伐沙班

應用方便口服較LMWH效好不增加出血風險本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期六\18點35分維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預防缺點治療窗窄個體差異大需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風險易受藥物及食物影響本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期六\18點35分藥物預防注意事項注意藥物使用說明、注意事項和副作用肝腎功能損害者

LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內操作的前后短時間內避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥停藥及拔管時間本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期六\18點35分區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的注意事項阿司匹林 術前5天停用華法林 避免硬膜外麻醉或末次給藥48hr后拔管LMWH

末次給藥18hr后拔管肝素 末次給藥8~12hr后拔管磺達肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期六\18點35分藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期六\18點35分藥物預防禁忌證既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100×109/L類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌證本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期六\18點35分骨科大手術DVT具體預防方案人工全髖關節(jié)置換術（THR）

人工全膝關節(jié)置換術（TKR）髖部周圍骨折手術基