腹腔積液良惡性表現(xiàn)與鑒別

（優(yōu)選）腹腔積液良惡性表現(xiàn)與鑒別本文檔共55頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\16點24分一、概述本文檔共55頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\16點24分定

義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹腔積液，亦稱腹水。本文檔共55頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\16點24分形成原因病因分類病種肝源性腹水硬化性肝病（乙、丙肝炎后肝硬化、自身免疫性肝炎）非硬化性肝?。ň凭愿窝?、肝細胞性肝癌、布-加綜合征、暴發(fā)性肝衰竭、門靜脈血栓形成）心源性腹水充血性心衰、縮窄性心包炎、原發(fā)性限制性心肌病、粘液水腫腎源性腹水腎病綜合征、尿毒癥膽、胰源性腹水重癥胰腺炎，膽道或上消化道穿孔感染性腹水結(jié)核、胃腸道穿孔、自發(fā)性細菌性腹膜炎本文檔共55頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\16點24分形成原因腫瘤性腹水腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤（胃、結(jié)腸、胰腺）原發(fā)性肝癌、卵巢腫瘤、腹膜間皮瘤、惡性淋巴瘤等結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡營養(yǎng)不良各種原因引起嚴重營養(yǎng)障礙混合性腹膜結(jié)核+肝硬化酒精性肝病+酒精性心肌病本文檔共55頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\16點24分

腹水的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失去動態(tài)平衡的結(jié)果，每種疾病腹水的形成機制是幾個因素聯(lián)合或單獨作用所致，分為全身性及局部性因素。形成機制本文檔共55頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\16點24分H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O毛細血管毛細血管血漿膠體滲透壓降低鈉、水潴留淋巴流量增多、回流受阻血管通透性增加H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O腹水生成細胞組織間液淋巴管本文檔共55頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\16點24分全身性因素血漿膠體滲透壓降低：常見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養(yǎng)缺乏(蛋白攝入不足)、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。鈉、水潴留：常見于心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。內(nèi)分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退?？估蚣に嘏c醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留。形成機制本文檔共55頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\16點24分全身性因素：甲狀腺功能低下時：TSH使?jié){膜腔中透明質(zhì)酸酶分泌增加;黏多糖、黏蛋白在組織中堆積;血管通透性增加;局部淋巴回流減慢;抗利尿激素分泌不當(dāng);心功能不全可加重腹水形成；低蛋白血癥、貧血的影響。形成機制本文檔共55頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\16點24分局部性因素液體靜水壓增高：肝硬化等導(dǎo)致門靜脈及其毛細血管內(nèi)壓力增高，引起腹水。淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時竇壓增高，淋巴液生長增加，引起淋巴液淤積。腹膜后及縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。形成機制本文檔共55頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\16點24分局部性因素腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔，引起膽汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。腹腔內(nèi)臟破裂：實質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水、膽汁性腹水、血性腹水及血腹。形成機制本文檔共55頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\16點24分二、基本影像學(xué)表現(xiàn)B超MRICT本文檔共55頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\16點24分B超表現(xiàn)表現(xiàn)為腹腔內(nèi)液性無回聲區(qū)本文檔共55頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\16點24分肝周積液本文檔共55頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\16點24分左前斜臥位反麥?zhǔn)宵c積液本文檔共55頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\16點24分CT表現(xiàn)腹腔內(nèi)液性低密度影，CT值約10-30Hu。本文檔共55頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\16點24分MRI表現(xiàn)長T1長T2信號。本文檔共55頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\16點24分三、良惡性腹水的鑒別本文檔共55頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\16點24分（一）良性一般為漏出液，蛋白少，CT值多小于20HU。若合并腹膜增厚，一般為均勻光滑增厚。腸系膜及大網(wǎng)膜一般為污跡樣改變，也可呈餅狀增厚。腸管呈漂浮現(xiàn)象。腹水一般局限在大網(wǎng)膜囊內(nèi)。本文檔共55頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\16點24分良性腹水包含的病種結(jié)核性腹膜炎急性胰腺炎肝硬化甲狀腺功能減低心源性布-加綜合征本文檔共55頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\16點24分病例1男性患者，18歲，MSCT示肋腹部壁腹膜光滑增厚，同時腹腔內(nèi)大量積液，CT值約12Hu，隨訪診斷為結(jié)核性腹膜炎本文檔共55頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\16點24分病例2男性患者，52歲，腹盆腔大量積液，腹膜均勻性增厚，局部大網(wǎng)膜呈餅狀改變，隨訪診斷為結(jié)核性腹膜炎本文檔共55頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\16點24分病例3患者，女，腹盆腔積液，大網(wǎng)膜增厚，術(shù)中探查，闌尾穿孔，其內(nèi)可見糞石。ascite本文檔共55頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\16點24分急性胰腺炎胰腺形態(tài)飽滿，其周可見多發(fā)滲出影，雙側(cè)腎周筋膜增厚，腹腔內(nèi)積液影病例4本文檔共55頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\16點24分病例5患者男44歲肝硬化，門脈高壓，胃底食管靜脈曲張（側(cè)枝循環(huán)），腹水，脾大，腸壁水腫增厚。本文檔共55頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\16點24分病例6患者女43歲肝硬化，門脈高壓，腹水，脾大，膽囊結(jié)石。本文檔共55頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\16點24分病例7患者男左心功能不全心臟明顯增大，左房為著，腹腔內(nèi)大量積液，腹壁可見皮下水腫

本文檔共55頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\16點24分病例8患者男布-加綜合征44下腔靜脈肝段明顯變細，肝靜脈顯影不清，肝臟不均質(zhì)強化，腹腔積液本文檔共55頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\16點24分（二）惡性惡性腹水一般為滲出液，含蛋白較多，CT值多大于20HU。腹膜常為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚。腸系膜及大網(wǎng)膜呈餅狀增厚。腸管呈聚集現(xiàn)象。腹水位于大、小網(wǎng)膜囊內(nèi)。本文檔共55頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\16點24分間皮瘤病例1惡性間皮瘤是腹膜原發(fā)性惡性腫瘤可以使腹膜板層樣或結(jié)節(jié)樣增厚，伴腹水，腫瘤可有明顯強化。本文檔共55頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\16點24分病例2腹腔假性粘液瘤肝臟表面扇貝狀壓跡為較有特征的表現(xiàn)，該例脾臟基本全部被吞噬，左側(cè)腹腔鈣化灶鈣化的形成與其粘液中含有類似軟骨內(nèi)的粘多糖樣物質(zhì)有關(guān)。本文檔共55頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\16點24分病例3：患者男性，47歲，大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，大量腹盆腔積液，CT值約13Hu，重建圖像可見腸管向右側(cè)積聚，病理證實為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移。本文檔共55頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\16點24分病例4：患者男性，78歲，腹盆腔內(nèi)可見大量積液，CT值約10Hu，大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，病理證實為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移。本文檔共55頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\16點24分結(jié)腸癌↘↘↘病例5患者女74歲結(jié)腸癌伴腹膜轉(zhuǎn)移右側(cè)升結(jié)腸管壁局限性增厚，鄰近腹膜及腸系膜增厚，腹盆腔內(nèi)大量液性密度影。本文檔共55頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\16點24分病例6漿液性囊腺癌女，52歲，CA-125明顯升高，腹水檢出腺癌細胞。CT示肝臟右緣前方腹膜不規(guī)則增厚；腹腔內(nèi)強化結(jié)節(jié)影，左側(cè)附件區(qū)囊實性腫塊影，大量腹水。本文檔共55頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\16點24分鑒別要點良性惡性腹水密度多小于20Hu多大于20Hu腹膜增厚無腹膜增厚或均勻光滑增厚結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚腸系膜及大網(wǎng)膜改變污跡腹膜不規(guī)則餅狀改變腹水部位大網(wǎng)膜囊內(nèi)大、小網(wǎng)膜囊內(nèi)腸管形態(tài)腸管飄浮腸管聚集本文檔共55頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\16點24分良性腹水惡性腹水漏出液滲出液蛋白少腹膜均勻光滑增厚<20Hu透明、淡黃色膿性或血色>20Hu蛋白多腹膜結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚本文檔共55頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\16點24分四、影像思路及分析要點結(jié)合臨床的必要性實驗室及免疫組化結(jié)合病理的必要性比較影像學(xué)本文檔共55頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\16點24分大多數(shù)（約80%）腹水患者由肝硬化引起；其余20%由肝外原因引起。應(yīng)詢問肝病的危險因素。心功能衰竭以及結(jié)核等過去史。腫瘤病史。有無外傷史等。（一）結(jié)合臨床的必要性本文檔共55頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\16點24分病例本文檔共55頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\16點24分5小時之后外傷史本文檔共55頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\16點24分病

例男，47歲，左膈下見大片狀混雜密度影，病部分包裹，腹膜見增厚，左側(cè)胸腔積液。本文檔共55頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\16點24分

患者既往胃潰瘍病史（胃鏡檢查），去年10月突發(fā)急性腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃穿孔保守治療后，出現(xiàn)咳嗽、氣短，左側(cè)胸腔積液等癥狀，遂就診于山大一院，行腹部CT檢查。本文檔共55頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\16點24分酶學(xué)檢查：若腹水乳酸脫氫酶（LDH）/血清比值>1.0，高度提示惡性腹水。腫瘤標(biāo)志物檢測：AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA50、CA72-4、端粒酶等，有研究表明端粒酶比細胞學(xué)檢測更敏感。細胞學(xué)檢測：脫落細胞學(xué)檢查、DNA檢測等（二）結(jié)合實驗室檢查的必要性本文檔共55頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\16點24分AFP:胎兒早期肝臟和卵黃囊合成的一種血清糖蛋白，血清<25μg/L,對診斷肝細胞癌及滋養(yǎng)細胞惡性腫瘤有重要意義CEA:早期胎兒的胃腸道及某些組織均可合成，血清<5μg/L，廣譜性腫瘤標(biāo)志物，主要見于胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、胃癌、肺癌等。CA125:存在于上皮性卵巢癌組織及患者血清，血清<3.5萬U/L,主要見于卵巢癌，宮頸癌、乳腺癌、胰腺癌、膽道癌、胃癌等也有一定陽性反應(yīng)。CA19-9:屬于唾液酸化Lewis血型抗原，血清<3.7萬U/L，胰腺癌（首選）、肝膽和胃腸道疾病時明顯升高。本文檔共55頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\16點24分CA50:主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白組成，血清<2.0萬U/L，無器官特異性，見于胰腺癌、膽（道）囊癌、原發(fā)性肝癌、卵巢癌、結(jié)腸癌等。CA72-4：胃腸道及卵巢腫瘤標(biāo)記物，<6.7μg/L端粒酶：逆轉(zhuǎn)錄酶，負責(zé)端粒的延長，正常值陰性，大多數(shù)惡性腫瘤組織，肝癌陽性率（85%），神經(jīng)母細胞瘤、乳腺癌、胃腸道腫瘤等本文檔共55頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\16點24分盡管一些指標(biāo)可較好地鑒別良惡性腹水，但迄今為止，尚無一種檢測方法達到100%的準(zhǔn)確率，且某些檢測方法還難以在臨床推廣應(yīng)用。現(xiàn)在臨床多采用多項指標(biāo)聯(lián)合測定，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

本文檔共55頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\16點24分三、比較影像學(xué)本文檔共55頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\16點24分在病因?qū)W診斷中較有優(yōu)勢：結(jié)合常規(guī)及DWI信號特征、ADC值，可在一定程度上對血性、漿液性和膿性，甚至是良惡性積液進行鑒別。相對而言檢查禁忌較多，耗時長。目前CT和超聲檢查對腹腔積液的鑒別應(yīng)用多。MRI本文檔共55頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\16點24分B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀。腹水內(nèi)漂浮細微光點多提示滲出或癌性腹水。多普勒超聲對Budd-Chiari綜合征有意義。B超可指導(dǎo)腹腔定位穿刺超聲本文檔共55頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\16點24分CTCT可以了解腹水的密度、分布、腹膜結(jié)構(gòu)的改變、腸管的分布狀況；腹膜血管的顯示及改變情況；可進行多軸位觀察，全面準(zhǔn)確顯示腹水。本文檔共55頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\16點24分能譜CT作為先進的影像檢查手段，可以提供更多的定量分析工具，如單能量圖、能譜曲線、基物質(zhì)成像、有效原子序數(shù)等。其中能譜曲線可以通過CT值衰減的差異來區(qū)分不同物質(zhì)，利用這個原理有學(xué)者對胸腹腔積液的能譜CT鑒別做了相應(yīng)研究。能譜CT本文檔共55頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\16點24分不同類型胸水能譜曲線的比較＊不同類型胸水密度變