大苗筆記循環(huán)系統(tǒng)(全)

.循環(huán)系（50分）大苗老師02月24日第一節(jié)心力衰竭一、基本知識（一）心力衰竭的基本病因及誘因()1。（1：冠心病/心梗最為常見（2）前負(fù)荷容量負(fù)荷）增加：1）心臟膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全2）左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，動靜脈瘺等。3如亢容。記憶：關(guān)（關(guān)閉不全）心（先心?。┣胺颍ㄇ柏?fù)荷）評（貧血）價（甲亢）（3）后負(fù)荷壓力負(fù)荷）增加：動脈力增。如高血壓（體循環(huán)高血壓）主動脈瓣狹窄（左心室后負(fù)荷）、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄（右心室后負(fù)荷）記憶：后夫（后負(fù)荷）提（高血壓）刀宰（狹窄）肥（肺動脈高壓）羊后負(fù)荷的原因：動脈壓力增高記憶：落后了就有壓力了。就是狹窄+壓力增加。2、誘因感染、心律失常（房顫）依次是心力衰竭最主要的誘因。3、ANP、血漿腦利鈉肽（BNP）與心衰嚴(yán)重程度呈正比。血漿ANP及BNP水平可作為評定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。4（、）①左心衰主為淤的表現(xiàn)1.最先出左房增.肺痰.典。4.出現(xiàn)相對性二尖瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音5.交替脈.②右心衰體淤血肝頸靜脈回流征陽性頸靜脈充盈或怒張1右大2.出相三關(guān)全3.胸骨左緣34肋聞……4.奇③全心衰左右心衰的臨表同時存在可考慮全心衰。單。二、心臟分期A期無心臟節(jié)度改變，無癥狀體征B有改變，無癥狀C二有D頑固性心力衰竭三、心功能分級1、Killip分級（有急性心梗用）：Ⅰ級：無心衰無肺部啰音；Ⅱ級：肺部啰音1/2肺野；有左心衰竭Ⅲ級：肺部啰>1/2或出現(xiàn)急性肺水腫；Ⅳ級：心源性休克（血壓小于90/60mmH）Killip分級記憶：1無2啰半3腫4休克；2、用NYHA分級（非急性心梗）：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪荖O心梗，為NYHA。.;.氣。體。到3】于。【爬到2樓】體?！縉YHA分級記憶：一無二輕三明顯；四級不動也困難（不能平臥）四、診斷：心衰診斷首超聲心動圖UCG，用于心室的收縮功能和舒張功能。1、收縮功能評價心臟收縮功能的主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)（EF）2舒張功能：評價心臟舒張功能的主要指標(biāo)是E/A（A）功）】正時E2?！綞早A晚】X②kyB線五、治療1、限制攝水嚴(yán)重心衰24h小于1000---1500ml 、控制感染。3、藥物治療（1利尿劑（排納排水，減輕水腫）：1.心衰首選藥物，排鈉排水，減輕水腫。2急性心-----速尿3慢性心-----（雙氫克尿+螺內(nèi)酯（安體舒通）以最小劑量無限制使用，不單獨使用（2血管擴(kuò)張劑：1.禁忌癥嚴(yán)重二尖瓣狹窄和主動脈狹窄不能用。2.硝普鈉能荷血量0.3ug/(Kg.min)，大過103硝酸酯（硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈降低前負(fù)荷

ug/(Kg.min)擴(kuò)冠狀動脈治療冠心病。擴(kuò)肺動脈，治療肺動脈高壓。始劑量為10ug/mi。（3ACEI血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑（普利家族）：1.最基本病理改變：心肌肥厚，心腔擴(kuò)大。（適用）2.逆轉(zhuǎn)心肌肥厚改善預(yù)后降低死亡率。3.禁忌癥血鉀大于5.5mmol/、血肌>225umol/L一定禁忌使用。4.選擇性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB）……沙坦：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。（4β1受體阻滯劑：1.臨床常美托洛爾等3種。比洛爾地洛、托洛爾2.起間2個月3.禁：急性心衰、心動過緩、支氣管哮喘不能用a急心不用急心禁用為2個月藥才效）b.心動過緩c.誘發(fā)哮，氣哮不用。.;.4.適應(yīng)癥心衰有陳性心肌死首。（5洋地黃類（正性肌力藥）★西地蘭、地高辛、毒毛K毛K要）.量.①心衰+房顫②衰+有心臟擴(kuò)大的——洋地黃（西地蘭）3.※禁忌癥（記憶：急死肥魚價格低）①急性心梗24小時內(nèi)；②肥厚梗阻性心肌病；③預(yù)激綜合征；④低；4、洋地黃中毒①最早表現(xiàn)厭食②最常見表現(xiàn)收③最特征性表現(xiàn)：快速心常+伴有室阻滯④EG見魚鉤樣改變（ST段下移）只說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒。⑤精神神經(jīng)系統(tǒng)改變黃視，綠視）5.洋地黃中毒治療①立停藥苯妥英鈉沒利多卡因③嚴(yán)禁使用電復(fù)律，因?qū)е率翌?；六、急性左心?---原因廣泛前壁心肌梗死最常見1、臨床表現(xiàn)：①突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難②咳粉紅色泡沫痰，③兩肺可聞及細(xì)濕啰音、喘鳴音。2治療先看血壓血壓高首選硝普鈉選西地蘭在90）呋塞米。心衰房顫——洋黃（地蘭；心衰+伴心臟擴(kuò)大的——洋地黃。3急性左心衰絕對不能用ACEI和β受體阻滯劑，因為起效時間長第二節(jié)心律失?？傉撔呐K傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)(結(jié)間)、房室結(jié)(房室)，左右房室束支，蒲肯野纖維，心。.：P波.結(jié)---房室結(jié)：PR間期（房室傳導(dǎo)阻滯）3.心室收縮QRS波到偶發(fā)必觀察4、心律失常治療四類藥：①Ⅰ類鈉通道阻斷劑：ⅠA奎尼?、馚利多卡因ⅠC普羅帕酮②Ⅱ類β受體阻斷劑：阻斷腎上腺素能受體③Ⅲ鉀通道阻滯劑：胺碘酮，④Ⅳ鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓所有心律失常診斷金標(biāo)準(zhǔn)ECG正常竇房結(jié)頻率60---100次/＜0于0＞0。.;.病竇①竇房結(jié)頻率50次/＜0心）竇速：①竇房結(jié)頻率100次/分②治療（……洛爾）室上性心動失常。發(fā)生在心室以上的房早：提前出線的P波。偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發(fā)的需要治。房顫：1病因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄。2分類：①急性房顫：發(fā)生在24h內(nèi)，治療：不用抗凝，轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制室率②陣發(fā)性房顫：7天，能自行停止。治療預(yù)防發(fā)作，控制室率＞7凝顫≥1凝＞1年凝.＞0】.的3大特點三不①心室率絕對不規(guī)則②第一心音強(qiáng)弱不③脈搏短（脈率＜心率）5.①p以FF0②S正在1。.：（1）.：h內(nèi)。在0—0動0靠2酮：.選β受體阻斷劑，2.非二氫吡啶類（維拉帕米、地爾硫卓3.合并心衰用：西地蘭（2）.慢性房顫：超過24。記憶：慢性房顫一天過，前3后4要抗凝，抗凝只華法林，林123，（用INRR是1在2到3學(xué)單在8凝3用4。陣發(fā)性室上速（室上速）：1最常;預(yù)激綜合/折返機(jī)制2臨床表現(xiàn)①陣法心悸，突發(fā)突止第一心音強(qiáng)度恒定③心室率絕對規(guī)則3心電圖：①室上速的心率在180左右逆行P波③QRS波群規(guī)則4治療：①刺激迷走神經(jīng)；②藥物治療；①刺激迷走神;能夠通過刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法按摩頸動脈竇valsalva動作誘導(dǎo)惡心面侵冰水。②藥治：苷為先腺無用維帕、爾硫。③血低首電復(fù)。除了室顫非同步，其他都同步電復(fù)律④室上速合并預(yù)激綜合征治療：避免刺激迷走神經(jīng)，首選射頻消融，沒有腺苷或2酮⑤預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法射頻消融.;.五．室心律常一.早：S有p于2。憶:（SS與p相。：.。.選B阻。.。顫病因：室常見于缺血性心臟病。臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡。血壓為零。聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到。治療：非同步電除顫。二.速1見冠心病，特別急性心肌梗死（瀕死感）生率高。2、心圖：①室就是早多；3個或者3個以上的室連續(xù)現(xiàn)。②寬畸形的QRS波；③ST-T波與QRS波方向正好相反。④房室分離：p波與S波。⑤心室奪獲（利卡因）：大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了常的QRS波為心室奪。連續(xù)寬畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了常的QRS波（心室奪）------室速。⑥室性融合波：心房的沖動和心室的沖動融合到一起為室性融合波。3、治療：終止室速。1)沒有血流動力學(xué)障礙，首利多卡因。沒有它選胺酮，羅帕酮。2).并發(fā)了流動力障礙（壓低，衰），電復(fù)律。三.房室傳導(dǎo)阻滯織。心電圖：但P-R間期＞0.20秒P波有S動。歌訣：一度無脫落;PR長點2.;.二度I型RP間期進(jìn)行性延長QRS波偶有延文氏現(xiàn)象個P到鄰R，此型常見（QRS波逐漸延長）歌訣：有p臭的遠(yuǎn)（P長）。二度II型：心房沖動傳突然阻滯P波后QRS波可有可無）但PR間期恒定不變3個P波后1個QRS波。（QRS波突然消失）歌訣：PR差不多三度：特點：1.心房與心室互不相關(guān)，2.心房率>心室率。心室率小于40，直接診斷3度。（記憶：自己家的房子大于臥室。）3.PR間隙不固定。4.大炮音（特異表現(xiàn)）；阻滯的部位在房室結(jié)及其近鄰，心室率40~60次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野），心室<40次/分。心電圖特點：三度阻滯各顧各，P波與QRS均規(guī)則，不相關(guān)。治療：一度和二度I型：無需治療。二度II型及三度1.阿托品只可用于阻滯部位位于近端（房室結(jié)，竇房結(jié)）。2.異丙腎上腺素可用于任何部位的室傳導(dǎo)阻。3.首選植入人工心臟起器：適用狀明顯，室率明顯慢者。三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠(yuǎn)端，選擇不同的藥物。臨時和永久起搏器的使用：一周以內(nèi)臨時起搏器，大于一周永久起搏器。第三節(jié)心臟驟停和心臟性猝死一．定義1導(dǎo)心臟驟停的病理生理機(jī)是最常的是：室性快速性心律失常（室顫和室速）2心臟猝死是指急癥狀作后1小時內(nèi)以意識驟然失為征的由心原因起的自然死亡．最常見原因：冠心病。3肺心病引起心臟猝死原因：心肌缺氧二、臨床表現(xiàn)心臟猝死的臨床經(jīng)過可分為四個時,。力難心臟驟停期：1.（頸動脈，股脈波動失---金標(biāo)準(zhǔn)2.心音失-----------------銀標(biāo)準(zhǔn)3.意識失-----------------銅標(biāo)準(zhǔn)生物學(xué)死亡期：心后4-6分鐘會發(fā)生不可逆腦損傷死亡。心臟驟停10S后可出現(xiàn)識喪。三、處理：1初級心肺復(fù)蘇CA），首先胸外按壓C，縮短時間A開通氣道。B人工呼吸。C胸外按壓：目的是建立人工循環(huán)；最常見并發(fā)癥：肋骨骨折（１）按壓時患者必需處水平位．頭部低于心臟，防止重力作用導(dǎo)致腦的血流減少。.;.（2）按壓置是骨中下1／2處（胸骨下半部兩乳頭之間）；（3按壓力度使胸骨壓低至少5cm按壓的頻率是100次/分放松時手不能離開胸壁；A開通氣道:氣管插管是建立人工通氣最好方法。B人工呼吸：胸外按/人工呼吸30：2（雙）2.后（DEF）：D藥物，首腎上腺素，靜脈給藥1mg;E監(jiān)測基本生命體征；F是電除顫雙直電5-20J波電30J沒有單向流:36J）3.復(fù)蘇處：1.原則：循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)奏效先決條。2.腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后能否成功的關(guān)鍵重點是腦復(fù)蘇。腦水腫：復(fù)蘇后又昏迷。心肺復(fù)蘇的病人看有沒有抽搐，判斷是否有腦水腫。措施：(1)冰袋降溫緩慢的撤；33---34度為宜(2)脫水,常用20％甘露醇,；第四節(jié)高血壓一、原發(fā)性高血壓（一）定義和分類原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)140/90mmHg血壓水平的定義和分類類別正常血壓正常高值1級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓

收縮壓（mmHg）<120120~13914～15916～179≥180≥140收縮壓加20舒張壓加10

舒張壓（mmHg）<8080~899～9910～109≥110＜90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。比如說165/11（2級/3級）以大為標(biāo)準(zhǔn)診斷為3級。（二）主要臨床表現(xiàn)（1）高血壓危象血壓急劇上升，舒張】持續(xù)130mmHg影響重要臟器血液供應(yīng)視。腎臟損害如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。①急進(jìn)型高血壓：即視網(wǎng)膜病變視物模糊（III級眼底）。②惡性高血壓：出現(xiàn)視乳頭水腫（IV級眼底）。急進(jìn)型和惡性是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底。（2）高血壓腦病：血壓短期緩慢升高（舒張續(xù)≥10Hg），頭痛、惡心、嘔吐。治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。（三）高血壓4大危險因素1年齡：男55歲，女65歲2吸煙.;.3.血膽固＞5.74.一級親發(fā)病齡＜50歲（四）并發(fā)癥：只要看到有并發(fā)癥就是極高危。1白蛋白尿1h大于30mg/h2只要看到足背動脈消失3只要血肌酐Cr升高（男＞130，女＞120）高血壓危險分層：危險因素 1級高血壓0 低危1—2中?！?高危并發(fā)癥 極高危

2級高血壓 3級高血壓中危 高危中危極高危高危極高危極高危 極高?？吹?就是低，看到2就是中，看到3就是高3級高血壓只要有危險因素就是極高。無論幾級高血壓只有看到并發(fā)癥就是極高危。（五）鑒別診斷1.腎實質(zhì)性高血壓：先有腎病再有高血壓。2.高血壓腎損害：先有高血壓再有腎損害。3.腎血管性高血壓：上腹部可以聽到高調(diào)的血管雜音。4原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓低血鉀。安體舒通實驗陽性。5嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓。酚妥拉明實驗陽性。6主動脈縮窄上下肢血壓不等。7主動脈夾層兩上肢血壓不等。（六）治療原則1改善生活行為：（1）減輕體重，體重指數(shù)BMI控制<25kg/m2（2）減少鈉鹽攝入，每天進(jìn)食鈉鹽不能超過6g。（3）降壓治療對象160/100才藥物治療1級高血壓不用降壓藥。。（4）降壓目標(biāo)：①一般患者或心衰患者140/9；②合并糖尿病、腎病130/8；③老人收縮期高血壓收縮壓14—150舒張壓90，但絕對不低于6；2降壓藥治療對象：（1）高血壓16／100mmHg以上2級以上的用降壓藥，不是所有的高血壓都用降壓藥）（2）高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥（3）持續(xù)升高6個月通過改變生活行為無法控制者都必需用藥。.;.（七）各類降壓藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥藥物類型適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）利尿劑老人合并高血壓首選，水腫合并高血壓首選β受體阻①高血壓合并心率快首滯劑選、②陳舊性心梗伴有高血壓的首選用藥③心梗二級預(yù)防用藥。CCB ①心率過緩小于60首選②變異性心絞痛首選③高血壓合并冠心病心絞痛首選ACEI ①糖尿?、谀I病③心衰④急性心①②③④首選

禁忌癥和慎用痛風(fēng)、高血脂、妊娠1心動過緩2.房室傳導(dǎo)阻滯3支氣管哮喘4.急性左心衰心衰、房室傳導(dǎo)阻滯1腎動脈狹窄2腎損害，血肌酐22、3高血鉀4妊娠

代表藥物氯噻嗪氯噻酮美托洛爾阿替洛爾二氫吡啶（硝苯地平）非二氫吡啶（維拉帕米、地爾硫卓）卡托普利依那普利ARB 是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點。氯沙坦α受體阻前列腺肥大，糖耐量降低 體位性低血壓纈沙坦滯劑高血壓治療藥物的記憶歌訣：老人水腫利尿：老年人水腫高血壓用利尿劑。陳舊率快洛爾：陳舊性心梗、心率快，心絞痛的用洛爾（B受體阻滯劑）二能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑預(yù)防二級心梗。心緩?fù)庵茏冃模盒穆蔬^緩小于60，外周血管疾病，變異性心絞痛冠心改道（鈣道）喝粥：冠心病的，都用鈣通道阻滯劑，他還能預(yù)防動脈粥樣硬化。心衰心梗糖腎：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并腎病，肥胖比較緊張：肥胖的人，用血管緊張素A；（八）頑固性高血壓：最常見原因：來自于胰島素抵抗。高血壓急癥首選硝普鈉高血壓合并心梗：洛爾高血壓合并急性心梗：ACEI高血壓合并冠心病心絞痛：CCB高血壓合并心率快心絞痛：洛爾高血壓合并變異性心絞痛：CCB高血壓合并心率低于60：CCB糖尿病不宜：β.;.第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。2、左前降支(左冠狀動脈前降支)是冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導(dǎo)心絞痛發(fā)作的“罪犯血管”，也是心肌梗死最長發(fā)生的“罪犯血管”。一、危險因素高血脂（最重要最常見危險因素酒（無論多少）不是危險因素。二、冠心病包括：急性冠脈綜合征和慢性冠心病急性冠脈綜合征：①不穩(wěn)定心絞痛非ST性Q③T性Q）①點ST段。：心肌酶；判斷有無肌血：放射性核素心肌顯象。慢性冠心病肌）三、心絞痛發(fā)作性胸骨后疼痛，主要是心肌供血不足引起，疼痛數(shù)分鐘，一般15分鐘左右。只要數(shù)小時一定是心梗。（一）心絞痛根據(jù)發(fā)病情況分類①勞力性心絞痛②變異性心絞痛③梗死后心絞痛1、勞力性心絞痛(1初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病<1個月；(2穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病>1個月；(3惡化型勞累性心絞痛同等時間發(fā)作次數(shù)增多，病情越來越重同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)嚴(yán)重程度及持續(xù)時間突然加重對硝酸甘油的用量也增加了。2、變異性心絞痛（又叫冠狀脈痙性心痛）：某些自發(fā)性心絞患者發(fā)時出現(xiàn)暫時性一過性的ST段抬高（心電特）為冠狀動脈突然痙攣所致，稱變異性心絞痛。多在半或至凌發(fā)作，般都30左右。屬于不穩(wěn)定性心絞痛首選藥物為CCB硝苯地平。絕對禁用β受體阻滯劑。3、梗死后心絞痛：在急性梗死不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時有再發(fā)梗死的可能。初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”除了穩(wěn)定型勞累心絞痛外其他都是不穩(wěn)定性心絞痛。根據(jù)病情發(fā)展過程分為：穩(wěn)定性心絞痛也叫勞力性心絞痛：勞動誘發(fā)。不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動就可以誘發(fā)。（二）臨床表現(xiàn)1胸骨體中上段后方（胸骨上段）疼痛，疼痛向左（左肩）放射2性質(zhì)壓榨（迫）感或緊縮感。3持續(xù)時間：一般15分鐘左右。4舌下含化硝酸甘油可立即緩解心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別心絞痛誘因體力勞力、情緒激動受寒、飽食等部位胸骨體中、上段后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或后背。

心肌梗死沒有誘因相同但可在較低位置或上腹部.;.性質(zhì) 壓榨（迫）性或緊縮性，也可由燒灼感但不尖銳不像針刺刀割，偶伴頻死的恐懼感持續(xù)時間短（3-5分鐘漸消失，15分鐘內(nèi)）發(fā)作頻率頻繁緩解方式舌下含化硝酸甘油顯著緩解；停止勞動后可緩解；ST段壓低（大于等于01V；變異性心絞痛ST段抬高但是是暫時心電圖 的，與心梗相鑒別無發(fā)熱，惡心，嘔吐癥狀

相似，但程度更劇烈最早出現(xiàn)的癥狀疼痛長（數(shù)小時或1-2天）不頻繁硝酸甘油不能緩解1病理性Q波及寬而深Q（QQ喝高了倒著走）2.ST段弓背向上抬高；3.T波倒置。有發(fā)熱惡心嘔吐等全身癥狀表現(xiàn)為白細(xì)胞增多，；75患者有心律失常（室早）（三）輔助檢查1、最常用的檢查方法心電圖：ST段壓≥0v）（首選檢查）2、心電圖負(fù)荷試驗：心電圖負(fù)荷試診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。心梗急性期、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰、嚴(yán)重心律失常或急性疾病患者禁做負(fù)荷運(yùn)動試驗。ST段壓低≥0.1mv：心絞痛；ST段弓背向上抬高：心梗；3、夜間發(fā)作的心絞痛用Holter.。4、冠脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”。是明確診斷，確診，是心梗最可靠的方法，5、判斷心肌有無缺血放射性核素心肌顯像。。（四）治療1、穩(wěn)定型心絞痛(1選硝酸甘油0.3~06mg舌下含化1-2分鐘起效，約半小時后作用消失。(2緩解期治療：可用①硝酸酯類（消心痛）②-阻滯劑③鈣通道阻滯劑CC（變異性心絞痛首選CCB），老人硝苯地,年輕人非地平。(3冠脈搭橋（CAB嚴(yán)重3；。。2：β-、B，阿司匹林+低分子肝素、氯吡格雷抗凝，防治血形成誘心梗。心肌梗死1（%斑脈.;.2、心肌血20—30分鐘，引起心。3、好發(fā)間：飽餐②上午6-12點③用力大便4、好發(fā)位：前降支5、臨床表現(xiàn)：(1先兆癥狀初發(fā)性心絞痛、惡化性心絞痛（2）疼痛：①瀕死感②含化硝酸甘油不緩解③時間以小時計（3是室早②急性肌死在24h內(nèi)死亡因室顫。③（快左前，慢右下）快速心律失常（室早）→→左冠狀動脈前壁心梗；冠）壁-左-； 壁-右-；6于40%。7、實驗室檢查（1）心電圖：①病理性Q波（寬而深的Q波）ST段弓背向上抬高T波倒置無病理性Q波ST段低（2）心梗心電圖定位和定位范圍①、胸前導(dǎo)聯(lián)我只說數(shù)字，如我說1，就是指V1導(dǎo)聯(lián)，我說2，就是指V2導(dǎo)聯(lián)……以此類推。②、心電圖的ⅠAVL導(dǎo)聯(lián)任何時候都代表“側(cè)”；Ⅱ、ⅢAVF導(dǎo)聯(lián)任何時候都代表加LL下加F、F。第7下、F。歌訣：一定熟記見下加F。（Ⅱ、ⅢAV）見側(cè)加L。（加ⅠAV）前間12。① ①前間壁V1V2V。局前34。② ②局限前壁V3V4V5前側(cè)56。③ ③前側(cè)壁V5V6V＋ⅠAVL廣前1-5。④ ④廣泛前壁V1V2V3V4V5下間123。⑤下側(cè)567。⑥

⑤下間壁V1V2⑥下側(cè)壁V5V6

V＋Ⅱ、Ⅲ、AVFV＋Ⅱ、Ⅲ、AVF正后有78。⑦ ⑦正后壁V7V8高側(cè)L8。⑧ ⑧高側(cè)壁Ⅰ、AVL、V8？？8、確診血清心肌酶學(xué)：標(biāo)記物肌紅蛋白肌鈣蛋白I（cTnI）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）記憶法：

出現(xiàn)時間（h）1-23-43-44

高峰時間（h）1211-2424-4816-24

持續(xù)時間（天）1-27-1010-143-4.;.肌紅蛋白：1-2,12,1-2出現(xiàn)最早。肌鈣蛋白I（cTnI）：我們3人11月14號請假去玩，7-10天后回來！肌鈣蛋白T（cTnT）：他們3人最近1，2天就要值班一次，十天半月恐怕不能正常聽到苗老師上課了。CK-MB：小梅約我4點見，現(xiàn)在16：24了，他還沒來，我3，4天不理她(1診斷心肌梗特異性最高的指標(biāo)是白cn為CB、（B反間能夠判斷溶栓成功與否。）(2急性心肌梗死時持續(xù)時間最長的血：LDH乳酸梅()心死化峰出現(xiàn)最早的是肌白9、發(fā)癥()乳頭肌功能失調(diào)或斷裂最常見心梗+心尖區(qū)雜音）心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜音；功能失調(diào)為一過性收縮期雜音，斷裂為持續(xù)性收縮期喀喇音雜音。一一對（題眼出現(xiàn)心梗病人心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜--乳頭肌功能失調(diào)或斷裂喀喇音現(xiàn)有后來消失（提示為一過性的---失調(diào)。如果是持續(xù)性的就是斷裂。(2)心臟破裂常在心梗起病1，。緣4肋間雜音提示左心室破裂（心前區(qū)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，胸骨左緣2-3肋間雜音：左房破）(3栓塞最常引起腦栓塞。下肢深靜脈血栓形成部分脫落，產(chǎn)生肺栓塞。(4心室膨脹瘤（心室壁瘤）：好發(fā)部位：左心室（記憶：原配生氣長瘤了，最后破裂了）左側(cè)心界擴(kuò)大（心臟波動較廣）ST段持續(xù)抬高。一一對應(yīng)（題眼）：心梗+心界左擴(kuò)----室。)心肌梗死后綜合癥（Dressle’s綜合征）：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀心梗+心包摩擦音所有心梗并發(fā)癥診斷超聲心動圖UCG治療統(tǒng)統(tǒng)手術(shù)。10、治療原是快復(fù)心的液注到醫(yī)院30分鐘內(nèi)溶栓——90分鐘內(nèi)介入）(1一般監(jiān)護(hù)治療絕對臥床休息12如果沒有并發(fā)癥鼓勵患者24h內(nèi)在床上活動肢體。沒有低血壓72h可以在病房中活動(2解除疼痛嗎啡（5-mg、冷（5010l）。()心肌再灌注：是急性心梗早期最重要措施（溶栓、介入【首選】）心梗30分鐘內(nèi)開始溶栓90分鐘內(nèi)可以介入治療。溶栓時間窗12。對于急性心梗合并心源性休克，首主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。1)溶栓：指標(biāo)是小梅（CK-MB）。適應(yīng)癥：ST段抬高②起病時<12小時75歲以上不溶栓；禁忌癥：有出血的不用禁忌癥歌訣出血缺血腦腫瘤；主夾高壓有外傷；近期手術(shù)穿刺術(shù)（穿刺大血管）①既往發(fā)生過出血性腦卒中1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期2-4周）有活動性內(nèi)臟出血；④可疑主動脈夾層；.;.⑤入院嚴(yán)重未控的高血（>180/10mHg）或慢性重高壓病史；⑦近期（2-4周）創(chuàng)傷史，括頭外傷創(chuàng)傷性肺復(fù)；⑧近期（<3周）外科手術(shù)；⑨近期(<2周)曾有在不能壓部位大血穿刺術(shù)。溶栓藥：尿酶、激酶rt--PA重組組織性維蛋白媒原活劑溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)（溶栓是否成功的依據(jù)）：①ST段于2小時內(nèi)回降>50%②胸痛2小時基消③2小時出再注律失常；④CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)），此為靈敏指標(biāo)。2)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）：無并發(fā)癥用肝素，有并發(fā)癥用介入(4心律失常的治療①合并室早——立即利多卡因。合并室---利多卡因，藥物無效電除顫②合并室顫——非同步電除顫。③心+緩慢性心律失?！⑼衅?.5~1mg肌肉或靜注。④合并3度房室傳導(dǎo)阻滯——人工起搏器。⑤防止梗死范圍擴(kuò)----CCB⑥右心室梗死禁利尿劑。心臟瓣膜疾病1.所有心臟瓣膜疾病病因：我國風(fēng)濕性心臟病，發(fā)達(dá)國家瓣膜退行性改變。2.所有瓣膜疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：狹窄：UCG，關(guān)閉不全：多普勒，沒有UCG。3.治療：手術(shù)一、二尖瓣狹窄1.最常見病因風(fēng)心病風(fēng)心病至少經(jīng)過2年發(fā)展成二尖瓣狹窄致病菌:溶血性鏈球菌。2二尖瓣口面積正常4—6平方厘米，3臨床表現(xiàn)

輕度1.5中度1.0---1.5重度1二狹→左房血進(jìn)入左室受限→左房增大（壓力大）→肺靜脈淤血（肺水腫-肺動脈高壓→右室血進(jìn)入肺循環(huán)困難→右室增大→三尖瓣關(guān)閉不全→右房增大①限制左室充盈，首先增大的是左房，只有左室不大，其他都大②最先出現(xiàn)勞力性呼吸困難。③咯---支氣管靜脈破裂出血。④體征：雙顴發(fā)紅（二尖瓣面容）4.雜音收縮期 舒張期二、三 關(guān) 開（狹）.;.主、肺 開（狹） 關(guān)①心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音②開瓣音，提示二尖瓣彈性好，適合經(jīng)球囊瓣膜成形術(shù)③胸骨左緣第二肋間舒張期吹風(fēng)樣雜音格斯GS雜（動瓣壓肺脈關(guān)不全）Graham-Steell格斯雜音：二尖瓣關(guān)閉不全引起的肺動脈瓣關(guān)閉不全。5.X線：梨形心6.心電圖：雙峰P波

雙房影可以出現(xiàn)P波消失，并發(fā)房顫。7確診UCG--城墻樣改變。8并發(fā)癥最常見并發(fā)---房顫。最危---------腦栓塞致-----------右心衰極-----------感染性心內(nèi)膜炎9治療：人工瓣膜置換術(shù)。如果開瓣音，提示尖瓣性好首選經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張成形術(shù)。二、二尖瓣關(guān)閉不全1、病因：慢性二尖瓣關(guān)閉不全：我國風(fēng)心病，發(fā)達(dá)國家瓣膜退行性改變。急性二尖瓣關(guān)閉不全乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心腔不大風(fēng)心病至少經(jīng)過20年發(fā)展成二尖瓣關(guān)閉不全。2、臨床表現(xiàn)二閉→左室血從瓣口返流到左房→左房擴(kuò)大→左室擴(kuò)大→左心衰→右心衰①心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音。向腋下或左肩傳導(dǎo)。②心界擴(kuò)大-----左下移位（左心大向左下，右心大向左跨）③左房左室大第一心音減弱（二狹第一心音亢進(jìn)）3、二尖瓣脫垂綜合癥：二尖瓣脫垂引起的二閉在心尖及其稍內(nèi)側(cè)可聽到收縮中、晚期喀喇音。4、確診：多普勒，次選UC。5、治療：人工瓣膜置換。三、主動脈瓣狹窄1、病因：我國風(fēng)心病，發(fā)達(dá)國家瓣膜退行性改變。2、主動瓣面積常3--4平方厘米輕度＞1.5中度1.0---1.5重度13、臨床表現(xiàn)

平均力差＜25mg25---40＞40主狹→左室射血減少→左室擴(kuò)大→體循環(huán)血減少→冠脈缺血（心絞痛）→腦缺血（暈厥）→肺淤血（呼吸困難）三聯(lián)征：①呼困難②絞痛暈厥4、雜音.;.主動脈有兩聽診：①胸左緣三肋胸骨右第二肋胸骨左緣第3肋間或右緣第2肋收縮期噴射樣雜音可以聽到第四心音明顯。5、確診G6、治：a.重度窄.出項c.與）四、主動脈瓣關(guān)閉不全一、病因急性主動脈瓣關(guān)閉不全感染性心內(nèi)膜炎慢性主動脈瓣關(guān)閉不全：1.主動脈瓣二瓣化、風(fēng)心病、心內(nèi)膜炎、退行性瓣葉鈣化。退行性病變導(dǎo)致瓣葉鈣化為慢性的最常見病因。2.根部病變Marfan綜合癥，主動脈夾層，高血壓合并主動脈環(huán)擴(kuò)張，梅毒性主動脈炎，強(qiáng)直性脊柱炎，成骨不全，系統(tǒng)性紅斑狼瘡．急性主動脈瓣關(guān)閉不全：感染性心內(nèi)膜炎（最常見），主動脈夾層二、病理生理1.主閉→主動脈血反流入左室→左室容量負(fù)荷增加→左室擴(kuò)大→每博量加大收縮壓升高，射向外周血減少舒張壓降低脈壓差增大→周圍血管征2.主動脈血反流入左室→功能性二尖瓣狹窄→Austin-Flint（硝使雜減）3.射向周血少冠脈血→心絞痛周圍血管征包括：點頭征DeMusset征）；水沖脈或陷落脈；股動脈槍擊音Traube征）；聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音Duroziez征）；三、雜音舒張期吹風(fēng)樣或潑水樣遞減型雜音向心尖傳導(dǎo)。四、確診：多普次選UCG。各型瓣膜疾病鑒別（都是考點）二尖瓣狹窄病我國：風(fēng)心病，

二尖瓣關(guān)閉不全1我國風(fēng)心病

主動脈瓣狹窄 主動脈瓣關(guān)閉不全1.老因女性多見。 2發(fā)達(dá)國家：二尖化最常見的瓣膜疾 瓣粘液樣變性 .先天性二葉瓣畸形病。為最常見的先天性主狹的病因。.;.病1.二狹→左血二閉→左室血從瓣主狹→左室射血減少→理進(jìn)入左室限→左生房增大（壓力大）理→肺淤（肺水腫）肺動脈高壓→右室血進(jìn)入肺循環(huán)困難→右室增大→三尖瓣關(guān)閉不全→右房增大

口返流到左房→左房擴(kuò)大→左室擴(kuò)大→左心衰→右心衰

左室擴(kuò)大→體循環(huán)血減少→冠脈缺（心絞痛）→腦缺血（暈厥）→肺淤血（呼吸困難）2.二狹不會出現(xiàn)左心室肥大。臨1.肺淤血至勞力1.慢性早期無癥三連征：床性呼吸困難，首發(fā)狀， 1.心絞痛表最常見 2.晚期20年以上2.暈厥（運(yùn)動或用力現(xiàn)2.支氣管靜脈曲可出現(xiàn)左心衰癥狀時）張破裂導(dǎo)致大咯血3.急性可致肺水3.呼吸困難（勞力性，3.肺靜脈壓升高腫，引起右心衰首發(fā)癥狀）至肺水腫。體1.心尖區(qū)舒張期、1.心尖部粗糙的1.胸骨右緣第2或緣征中晚期隆隆樣雜音(于二狹一一對應(yīng)）

全收縮期吹風(fēng)樣雜音

第3樣音2.局限不傳導(dǎo) 2.向左腋下左肩.弱3.房顫時舒張晚胛下傳導(dǎo) .顫期雜音消失 3.部份伴有震顫．.后4.二尖瓣彈性良4.S1減弱P2亢強(qiáng)好時可聞開瓣 進(jìn)，可聞S3 .）音、S1亢進(jìn) 5.二尖瓣脫垂引↓5.P2亢進(jìn)，嚴(yán)重起的二閉在心尖及細(xì)時在肺動脈瓣區(qū)聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音（Graham-Steell雜音）6.“顴紅唇紺叫二尖瓣面容

其稍內(nèi)側(cè)可聽到收縮中、晚期喀喇音

，壓。7.心界擴(kuò)大心腰膨至梨形心.;.X1.左房大至左支超聲心動圖測定二主動脈瓣口面積同二尖線、氣管上抬 尖瓣反流比值：瓣。超2.左心緣變直有輕度反流＜2％心導(dǎo)管測定平均壓差＜聲雙房影， 中度反流 25mmHg輕心3.食管下段后移動4.肺淤血肺水腫

2％4％重度反流＞

2～50mmHg中＞50mmHg重圖、和含鐵血黃素沉著心征象電圖二尖瓣口面積：

4％二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)2mmX線特征：左室收射速＜3m/s輕度檢正常4～6cm 縮時左房反向膨出3～m/s中度查輕度狹窄1.5cm＞4m/s重度中度1.0~1.5cm重度狹窄1.0cm心電圖有雙峰P波（二尖瓣P(guān)波）并1.房顫二狹最常1.／4的慢性二1.心率失:1％可有發(fā)見（二房） 閉可見房顫 房顫，還可見室性心律癥2.血栓栓塞主要2.感染性心內(nèi)膜失常，房室傳導(dǎo)阻滯為腦動脈血栓 炎比二狹常見 2.心臟性猝死多見于3.右心（最常見3.體栓塞較少見有癥狀者致死原因） 4.心衰見急性早3.心衰，胃腸出血4.感染性心內(nèi)膜期和慢性晚期 4.感染性心內(nèi)膜炎體炎（少見） 5.二尖瓣脫垂 栓都少見5.肺部感染（常見）治1.房顫控制心室1.擴(kuò)血管劑常用1.伴高血壓者慎用降療率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝 ACEI 壓藥，以防導(dǎo)致致命性2.肺水腫避免使2.外科治療 低血壓用擴(kuò)動脈藥和洋地 2.出現(xiàn)心絞痛低心排黃，宜用擴(kuò)靜脈藥如硝酸異山梨脂類

出量或心衰并發(fā)癥時，要盡快手術(shù)3.二尖瓣瓣膜置 3.不能手術(shù)者可強(qiáng)心換術(shù)，優(yōu)先考慮。 劑、利尿劑暫時改善癥狀，慎用硝酸脂類藥物治療心絞痛。4.禁用擴(kuò)血管劑特別是ACEI5.一旦出現(xiàn)主狹癥狀或脈壓差50mmHg應(yīng)盡快行主動脈瓣瓣膜置換術(shù)。6.主動脈球囊瓣膜成形術(shù)僅用于有進(jìn)行性心.;.衰，不承受術(shù)，或暫時改癥狀完成擇期性主脈瓣膜置換術(shù)。感染性心內(nèi)膜炎【發(fā)熱心臟雜音+周圍體征】一、感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程分為急性和亞急性，時間1周急-----金葡----------萘夫西----主動脈瓣（常見）亞急----草綠色鏈球----青霉------二尖瓣、主動脈瓣二、臨床表現(xiàn)：1熱2：發(fā)熱+心臟雜音（主動脈瓣關(guān)閉不全）--亞急性感染性心內(nèi)膜炎3、周圍體征(1淤點（出血點）(2指和趾甲下線狀出血。(3Janeway損害【手掌腳掌出血】見于急性感染性心內(nèi)膜炎，其他亞急性。(4Osler結(jié)節(jié)【手指腹出血】(5Roth斑【視網(wǎng)膜出血】（6）非特異性癥狀：脾大、貧血、杵狀指4、動脈栓塞：三、并發(fā)癥1最常（死亡原因心衰主要由瓣膜關(guān)閉不全所致主動脈（75二尖（50、三尖瓣19）2、心肌膿腫，主動脈瓣瓣環(huán)處。3、動脈栓塞最多見于腦栓塞。右心內(nèi)炎肺塞多。4、細(xì)性動瘤：累動為：近端主動脈（見于亞急性者其他并發(fā)癥見于急性）四、實驗室檢查1、血培養(yǎng)（細(xì)學(xué)檢）：金標(biāo)”。戰(zhàn)抽血好。1)對于經(jīng)治的急性者，在一日隔1小時采血1次，共3次。次未見細(xì)菌長，復(fù)血3次后，開抗生治。2)已用抗生者停藥2~7天后采血。3)急性者應(yīng)入后3小時內(nèi)，隔1小時采血1次，共3次后開治療每取靜脈血10-20毫升做需和厭培養(yǎng)至應(yīng)培三周（選“3”）2、超聲心動圖（UC）：“銀標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)食管超聲心動圖。3、“銅標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱+心臟雜音五、治療早期大劑量長療程給藥。.;.1.急性者用萘西林亞急性青霉。療：4---6周。2.若耐藥萬古素，果不好萬古青3.真菌性內(nèi)膜或贅物＞10mm，必須手術(shù)心肌疾病一、心肌疾?。ㄇ杏洠盒难撞恍募〔。?、分類①擴(kuò)型心??；②厚型肌?、巯拗菩募?；④致心失常心肌病擴(kuò)張性心肌病特點：心腔擴(kuò)大②心肌收縮功能減退③充血性心力衰竭30歲左右年輕人出現(xiàn)了心衰，就考慮擴(kuò)張型心肌病。2、X線：心腔擴(kuò)大，心胸比50%3G現(xiàn)鉆石雙峰圖形“”（心腔大、室間隔和室壁薄、室壁搏動弱、二尖瓣口開放幅度?。?、治療：心臟移植藥物：β受體阻滯劑，延長存活時間肥厚性心肌病1、心室肌肥厚，室間隔不對稱性肥厚，伴有流出道狹窄梗阻。臨床表現(xiàn)與主狹一樣?？茨挲g，小于40歲肥厚梗阻性心肌??；大于40歲，主狹。2、治療目的使雜音減弱。雜音增--①運(yùn)動心動過速②屏氣③含化硝酸甘油雜音減---警察：別（b受體阻滯劑）動蹲（人取蹲位）下（雜音減弱）3、確診UCG①室間隔厚/后壁之比1.②二尖瓣瓣葉收縮期前移SAM現(xiàn)象③病理性Q波4、治療①避免使用使雜音增強(qiáng)藥物：洋地黃、多巴胺、硝酸甘油②使用β受體阻滯劑或cc③取蹲位擴(kuò)張型和肥厚型心肌病鑒別擴(kuò)張型心?。ㄓ纸惺湛s期泵功能衰竭）特心腔擴(kuò)大，以左側(cè)為主；征心肌收縮功能減退；伴或不伴充血性心衰癥充血性心衰癥狀和體征部狀分患者可發(fā)生栓塞和猝死。Q波無病理性Q波病心腔擴(kuò)大理超特點“一大二薄三弱、

肥厚型心肌病左室或右室肥厚；伴不對稱性室間隔肥厚；左室流出道可有或無梗阻心悸、胸痛、勞力性呼困、運(yùn)動眩暈，甚至甚至喪失與主狹三征一樣。有病理性Q波非對性室隔肥厚確診此病?？梢娛议g隔非對稱性肥聲四小”（心腔大、室間隔厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比心二動尖瓣口開放幅度小確診此

≥1.3；二尖瓣前葉在收縮期向前運(yùn)動（SAM.;.圖病?？梢娨粋€鉆石樣雙峰圖形。體心臟擴(kuò)大?？陕劶氨捡R律，征常合并各種心律失常。治無特效治療；療β-阻滯劑洋地黃（慎用容易中毒）、利尿劑、ACEI（擴(kuò)張血管）。

現(xiàn)象）Brockenbrough現(xiàn)象陽性心臟輕度增大，能聞及S4；特點：流出道有梗阻的患者可在胸骨左緣第3-4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音。避免使用洋地黃類等增加心肌收縮力的藥物；主張：β-阻滯劑及CCB治療。補(bǔ)充：發(fā)+心臟雜音：感染性心內(nèi)膜炎；年輕心衰（或大）:擴(kuò)張性心肌病；30歲左右呼吸困難、心絞痛、暈厥：肥厚性心肌??；40歲左右呼吸困難、心絞痛。暈厥：主狹；心肌炎（主要是病毒性心肌炎）1、病因(1心肌炎主要多發(fā)于青少年主要是柯薩奇B病毒（CV）記憶：科比得了心肌炎。(2是心機(jī)本身的炎癥病變，分感染性和非感染性感染因素?。ㄓ浘鷥审w兩蟲）非感染因:過,阿霉素等）。心炎感最常見藥物阿霉素。心肌炎的病因與遺傳無關(guān)2、臨床表現(xiàn)(1癥狀和體征約半數(shù)于發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱全倦怠或惡心嘔吐消化癥狀。（2現(xiàn)adams-stokes綜合癥動溫0率00摩。（3）0。（4感+；3、實驗室檢查：確心內(nèi)膜心肌活檢4、治療：臥床休息對癥治療。心包疾病一、病因：我國目前最常見的急性心包炎的病因為：柯薩奇病毒A組病毒感染。.;.二、臨床表現(xiàn)（一）纖維蛋白性心包炎①心前區(qū)疼痛為主要癥狀加重壓音抓刮樣體征：心包摩擦音是纖維蛋白型芯保研的典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層于臟層心第4體蛋。一一對應(yīng)（題眼）：心前區(qū)疼痛+心包摩擦音（抓刮樣、搔抓樣）=纖維蛋白性心包炎一一對應(yīng)（題眼）：呼吸困難+心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大=滲出性心包炎一一對應(yīng)（題眼）：Ewart陽性=滲出性心包炎一一對應(yīng)（題眼）：心音遙遠(yuǎn)=滲出性心包炎（二）滲出性心包炎（就是心包積液）癥狀呼吸困難，最突出癥狀體征五大聯(lián)癥①心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大（最特異的），呈絕音。②心（Ewart征）：即背部左肩胛角下呈濁音、左肺受壓引起支氣管呼吸。③Beck三聯(lián)征（心臟壓塞三聯(lián)征：短時間內(nèi)出現(xiàn)過多的液體）頸靜脈怒張動脈壓下降心音遙遠(yuǎn)。④。⑤奇脈：吸氣時脈收縮較吸氣下降10mmHg，甚至更多。呼氣時100，吸氣時80，為奇脈。奇脈因：于腔的負(fù)有關(guān)。⑤呼吸困難，最突出癥狀。三、實驗室檢查1X臟呈燒瓶狀。力。成人心包積液少于250ml、兒童小于150ml時，X線難以檢查出積液。（梨形心：二狹；靴型心：主動脈關(guān)閉不全）2、心電圖EC）：ST段弓背向下抬高ST段凹面向上）。3、超聲心動圖（UCG）:確診方法，對診斷心包積液簡單易行，迅速可.注意心包穿刺術(shù)不是診法。四、治療心包壓塞治療措施：心包穿刺。心包穿刺絕對不能用來診斷有無心包積液。五、心包穿刺術(shù)：首選地處理措施。1、指征：①判定積液性質(zhì)和病原；②有心臟壓塞時，抽液減輕癥狀；③化膿性心包炎時，穿刺排膿。目的：確定性質(zhì)、減輕癥狀、穿刺排膿。2、抽液量第一次不宜超過200ml，慢放過多了造成肺水腫。心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀。.;.六、縮窄性心包炎：臟。1.常因核。2.心動，小3.確：CMR心臟磁共振4.治療：心包切除術(shù)。（纖維疼，滲出囧，縮窄小。）休克一、概論1、概念：休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。休克本質(zhì)：細(xì)胞缺氧。休克的根本問題：組織細(xì)胞受累；有效循環(huán)血容量不包肝脾、淋巴血竇、停滯在毛細(xì)血管的血。2、休克的分類（1期-奮感-特點只出不進(jìn)導(dǎo)致低灌注缺氧。（2期-（代酸。特點：只進(jìn)不出。導(dǎo)致血壓進(jìn)行性下降意識模糊。（3）休克微循環(huán)衰竭期（難治休克-晚期）不可逆，甚至引起血液高凝DIC。3、分度先看收縮壓、再看脈搏有血壓只看血壓,其他臨床表現(xiàn)不用管的輕度休克發(fā)涼）：收縮壓正常或升高。脈搏一般在100次/分以下；中度休克發(fā)冷）壓90—70（70屬。在100次/分；重（四肢厥冷）：收＜70。脈快細(xì)或摸不清。輕度休克：失血20，800ml中度休克：失血20%---40，800ml---1600ml重度休克：失血在40以上，大于1600ml4、休克一般監(jiān)測＜0脈＜0④休克指數(shù)脈率/收縮，0.5無，0—15有＞2嚴(yán)⑤尿量（最重要敏感標(biāo)）：小時＜30l，說明有休克。尿量是休克監(jiān)測最簡單最可靠指標(biāo)。5、特殊監(jiān)測①最常用：CVP中心脈（常值5--0＜5血容量不足

cmHO）比縮壓敏，現(xiàn)早2＞15心功能不，血過度縮＞20充血性心衰②肺毛細(xì)血管楔壓PCW（正常值6—15汞柱（原數(shù)7.=0.8--2KPa應(yīng)。mmHg換Kpa則原數(shù)*4/30；Kpa換mmHg則原數(shù)*30/4(x7.5)③心臟指數(shù)C值5最適合不同個體間比較心功能指數(shù)。④動脈血氣分期⑤動脈血乳酸鹽測定反應(yīng)休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后。⑥D(zhuǎn)I：.;.當(dāng)下列項檢中出三項以異常結(jié)臨床有休及微血栓塞狀和血傾向時，可診斷DIC。包括：①血小計數(shù)于80×109/L；②凝血原時比對組延長3秒以上；③血漿維蛋原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性低；⑤3P（血魚精蛋副凝試驗性；xiuke6⑥涂片中碎紅胞超過2%等。記憶歌訣：小板80凝原3；纖維蛋白一塊五；3p陽性見碎紅；6療高0～0高5～0°：平衡鹽溶液③休克的病人在血容量未補(bǔ)足之前可以用血管擴(kuò)張劑。④休克的病人在血容量補(bǔ)充以后未恢復(fù)，用強(qiáng)心劑多巴胺⑤重度感染性休克或特別嚴(yán)重休克，可以考慮使用激素。一、低血容量性休克1，。中心靜