上消化道出血的急救與護(hù)理

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血的概念本文檔共58頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變。大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。本文檔共58頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

一、病因本文檔共58頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂本文檔共58頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

食管潰瘍食管炎（一）上消化道疾病本文檔共58頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對(duì)吻潰瘍本文檔共58頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分十二指腸降部潰瘍出血本文檔共58頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分胃癌胃息肉本文檔共58頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃?。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂本文檔共58頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分食管靜脈曲張本文檔共58頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管本文檔共58頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分消化性潰瘍食管下胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變胃動(dòng)脈硬化癥胃癌最常見病因如下:本文檔共58頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分二、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象本文檔共58頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

1、嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。本文檔共58頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分嘔血和黑便本文檔共58頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈搏細(xì)速、尿少等。本文檔共58頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分失血性周圍循環(huán)衰竭本文檔共58頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3-5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變→腎衰竭本文檔共58頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分貧血和血象變化早期

HB，RBC變化不明顯3~4小時(shí)出現(xiàn)貧血。大出血后2~5小時(shí)白細(xì)胞升高晚期1~3天后貧血最明顯，血止后2~3天白細(xì)胞恢復(fù)正常。本文檔共58頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分出血的嚴(yán)重程度分級(jí)

失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度<500基本正常正常無變化無或頭昏中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿重度>1500收縮壓<90>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊本文檔共58頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分四、治療

本文檔共58頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

(一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病本文檔共58頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分（一）一般急救措施1、心理：做好心理護(hù)理，消除患者緊張的情緒；2、休息：抬高雙下肢取平臥位，嘔血時(shí)頭偏一側(cè)；3、環(huán)境：保持環(huán)境清潔、舒適、安靜；4、保持呼吸道通暢，必要吸氧；5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：

體溫、Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑便量、Hb、RBC、BUN等。本文檔共58頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）BP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。（二）補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首。本文檔共58頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血本文檔共58頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分1）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療

1、非曲張靜脈上消化道出血本文檔共58頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥物治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血本文檔共58頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血3）手術(shù)治療2）內(nèi)鏡治療本文檔共58頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分1）藥物2）三腔二囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者本文檔共58頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分（1）血管加壓素：（2）生長(zhǎng)抑素：麗枝雪、超泰（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥物：本文檔共58頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

用于藥物治療無效時(shí)的暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。

2）三腔二囊管壓迫止血本文檔共58頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)本文檔共58頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分外科手術(shù)TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）

4）手術(shù)治療本文檔共58頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分五、護(hù)理評(píng)估本文檔共58頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分（一）是否為嘔血（二）出血量評(píng)估（三）出血病因的評(píng)估本文檔共58頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑便4、動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。本文檔共58頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

注意：上消化道大量出血的早期識(shí)別

少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便，有助于早期診斷。本文檔共58頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分1）大便潛血試驗(yàn)陽性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）嘔血：300ml4）急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：〉1000ml（二）出血量評(píng)估1、根據(jù)臨床表現(xiàn)：本文檔共58頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分2、根據(jù)Bp、P動(dòng)態(tài)觀察3、根據(jù)體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。4、根據(jù)Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血本文檔共58頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

（三）出血病因的評(píng)估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史消化性潰瘍有肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病本文檔共58頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分2、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

本文檔共58頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分1、嘔血及排便異常：2、恐懼與焦慮：3、體液不足：4、潛在意識(shí)障礙:六、護(hù)理診斷本文檔共58頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分七、護(hù)理措施本文檔共58頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分（一）休息（二）飲食護(hù)理（三）病情觀察（四）心理護(hù)理本文檔共58頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分（一）休息：1、環(huán)境：保持環(huán)境清潔、舒適、安靜2、體位：1）絕對(duì)臥床2）可適當(dāng)抬高下肢3）嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)

本文檔共58頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分（二）飲食護(hù)理1、急性大出血：禁食、水。2、少量出血無嘔吐，無明顯活動(dòng)性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食。3、出血停止：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的、限蛋白。4、門脈高壓者：軟食。本文檔共58頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分（三）病情觀察1)生命體征的觀察：監(jiān)測(cè)血壓、心率：開始患者血壓不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)每10～15分鐘測(cè)血壓、心率，待血壓較穩(wěn)定后可每30分鐘測(cè)量一次，如出現(xiàn)血壓下降，心率增快應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

本文檔共58頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

2)出血量的估計(jì)：當(dāng)出血量超過500ml且速度較快時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、血壓下降甚至發(fā)生休克；觀察嘔血與黑便的量、次數(shù)及性狀。大便隱血試驗(yàn)陽性提示出血量在5ml以上，黑便提示出血量在50～70ml以上；當(dāng)胃內(nèi)積血量在250～300ml時(shí)可引起嘔血。

本文檔共58頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分

3)準(zhǔn)確記錄出入量：

除記錄每日出入量外，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，需遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管測(cè)量每小時(shí)尿量。觀察皮膚濕冷及肢端色澤、血紅蛋白，血尿素氮等變化，可反映出血量多少。

本文檔共58頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多2）給予血容量補(bǔ)充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定3）周圍紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高4）經(jīng)血容量補(bǔ)充，尿量正常而尿素氮增高5）門脈高壓者脾不恢復(fù)原腫大4）判斷出血是否停止本文檔共58頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分（四）心理護(hù)理1、沉著冷靜2、安慰病人3、忙而不亂4、清除血跡本文檔共58頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分八、健康教育飲食知識(shí)禁酒、禁煙避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒定期復(fù)查。本文檔共58頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分總結(jié)急救：

1)立即通知醫(yī)生，迅速建立多條靜脈通道，補(bǔ)充血容量。2)保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，出血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予氧氣吸入或建立人工氣道。3)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥、新鮮血或代血漿。靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過快引起心悸、頭暈、胸悶、嘔吐等不良反應(yīng)。本文檔共58頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\22點(diǎn)54分4)如患者繼續(xù)出血，出血量大于1000ml，心率大于120次/分，血壓小于80/50mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)加快補(bǔ)液速度，立即合血，加壓輸血等。5)備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時(shí)準(zhǔn)備冰鹽水協(xié)助洗胃。