慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)資料全

. . . .慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）慢性阻塞性肺疾病ceye稱D對(duì)D規(guī)死。義D完反。D功。秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV/FVC）<70，則表明存在不完全可逆的氣流受限。 1二、危險(xiǎn)因素COPD發(fā)病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用的結(jié)果。（一）遺傳因素。111某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為α-蛋度α-人中α-在CD。111（二）環(huán)境因素。1吸煙：吸煙是發(fā)生COPD最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。被動(dòng)吸煙亦可引起COPD的發(fā)生。2劑起D。.所是D與CD關(guān)。.有與0。.D階。制D累4 4潤(rùn)作使T是D+8織烯BB素（8子（T-等及重D肺部4 4學(xué).參考. . . .流受限。遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用。四、病理COP氣于m和于m氣。壁，性。D，管，可。D，增。細(xì)。D。理1 1D、纖身纖起V、VC，困氣，肺可肺。D能1 1D疏。D臨。現(xiàn)（一）癥狀。1整氣。.并染時(shí)量多可有性。少數(shù)者嗽不咳痰。3.氣短呼困難是OD典型現(xiàn)早期于動(dòng)后現(xiàn)后逐漸加重嚴(yán)時(shí)日活動(dòng)至息時(shí)感短。4.喘息部患者特別重患者出喘息狀。5.抑。（二）體征。COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：學(xué).參考. . . .1脈。.盾顫可。2 2.音時(shí)P＞A2 2.濁。.其他：長(zhǎng)期低氧病例可見(jiàn)杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。（三）肺功能檢查。肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估具有重要意義。111.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分（FEV/FVC%是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV%預(yù)計(jì)值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后11FEV/FVC<70，提示為不能完全可逆的氣流受限。12C（C（V（C）于C及V故C。.（o及o（A（A）1 1。.后V≥%且1 1過(guò)l其臨床意義在于：（1）有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時(shí)存在；2）不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；3）受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。（四）胸部X線影像學(xué)檢查。1.X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無(wú)異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等肋纖的X可部X結(jié)。.部T辨T（T腫于D分對(duì)D病。（五）血?dú)夥治鰴z查?？蓳?jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。學(xué).參考. . . .（六）其他實(shí)驗(yàn)室檢查。升。感藥。。斷體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV/FVC<7%確定為不完全可逆性氣流受限。1少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV/FVC<70，在除外其他疾病后，亦可診斷COP。1八、嚴(yán)重程度分級(jí)及病程分期（一）COPD嚴(yán)重程度分級(jí)。1根據(jù)FEV/FV、FEV%預(yù)計(jì)值和臨床表現(xiàn)，可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度作出臨床嚴(yán)重度分級(jí)（表1。11111111 1表1COPD的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)111111 1Ⅰ級(jí)（輕度） ···Ⅱ級(jí)（中度） ···Ⅲ級(jí)（重度）···

FEV/FV＜70%FE1≥80預(yù)計(jì)值伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰）FEV/FV＜70%50≤FEV＜80預(yù)計(jì)值常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）FEV/FV＜70%30≤FEV＜50預(yù)計(jì)值多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難，反復(fù)出現(xiàn)急性加重Ⅳ級(jí)（極重度）···

FEV/FV＜70%FE1＜30預(yù)計(jì)值或FEV＜50預(yù)計(jì)值竭（二）COPD病程分期。1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2.需變D息。斷一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病,如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核纖維化病變肺囊性纖維化彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，有其特定發(fā)病規(guī)律、臨床特點(diǎn)和診療方法，不屬COPD范疇，臨床上須加區(qū)別。學(xué).參考. . . .支氣管哮喘的氣流受限多呈可逆性但部分患者由于氣道炎癥持續(xù)存在導(dǎo)致氣道重塑，可發(fā)展為固定性氣流受限，表現(xiàn)為兼有哮喘COPD兩種疾臨床病特，前為可為COPD的臨床型一。十并癥功為CDD為程。療（一）穩(wěn)定期治療。1教育與管理。教育與督導(dǎo)吸煙COP患者戒煙并避免暴露于二手煙戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降。囑患者盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握COP的基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)會(huì)自我控制疾病的要點(diǎn)和方法使患者知曉何時(shí)應(yīng)往醫(yī)院就診。2藥物治療。（1）支氣管舒張劑。2支氣管舒張劑是控COP癥狀的重要治療藥物主要包括β受體激動(dòng)劑和級(jí)D解基應(yīng)。22 221）β受體激動(dòng)劑：短效β受體激動(dòng)劑（A）主要有沙丁胺醇（l林（e，續(xù)5次-（24過(guò)2β（A（lArformoterol）等，作用持12小時(shí)以上，每日吸2 222）抗膽堿藥：短效抗膽堿藥（SAM）主要有異丙托溴銨（Ipratropiumbromid定量霧化吸入劑起效較沙丁胺醇慢療效持6-小時(shí)每4080μg，每3-（Ame作達(dá)4日1。3）甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長(zhǎng)效劑型。短效劑型如氨茶堿（Aminophylle常用劑量為每100-200每3次長(zhǎng)效劑型如緩釋茶堿（Theophylli次g每2時(shí)1因可肝服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增加。由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。（2）糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者可減1少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻FEV的下降趨勢(shì)。1聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長(zhǎng)期口2學(xué).參考. . . .服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。（3）其他藥物。1）祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等。2）抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預(yù)防流感，避免流感引發(fā)的急性加重，適用于各級(jí)臨床嚴(yán)重程度的COP患者；建議年齡超過(guò)65歲及雖低于此年齡但FEV＜40％預(yù)計(jì)值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染。14）中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。3非藥物治療。（1）氧療。長(zhǎng)期氧療COP耐指（T。1：，O≤g或O＜%。②g≤O2＜gO＜%細(xì)2 2＞%≥g。2）氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/mi，2 2＞15h/到O≥g使O至%。（2。 2 2上D排、。（3。。據(jù)D表2。表2穩(wěn)定期COPD的分級(jí)治療方案I級(jí)（輕度） II級(jí)（中度） III級(jí)（重度） IV級(jí)（極重度）接效劑種張療素療考科術(shù)療效β劑2學(xué).參考. . . .指效β；。2（二）急性加重期治療。1確COP急性加重的原因。引COP急性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染以病毒和細(xì)菌感染最為多見(jiàn)部分患者急性加重的原因難以確定環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中對(duì)引COP急性加重的因素應(yīng)盡可能加以避免、去除或控制。2.COP急性加重嚴(yán)重程度的評(píng)估。他。（1V＜1L提功。 12 2（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO＜50mmHg，PaCO＞70mmHg，pH＜7.30提示病情危重需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并給予呼吸支持治療若有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房MIC或RIC2 22（3（G）別D加重與其他具有類似癥狀的疾病。若出現(xiàn)低血壓或高流量吸氧后PaO不能升至60mmH以上的情況，要警惕肺血栓栓塞癥的可能，宜安C肺動(dòng)脈造影CTP）等相關(guān)檢查EC有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷。2（4）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血象（血白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測(cè)等均有助于判COP急性加重的病情，指導(dǎo)診療。3.COP急性加重的院外治療。對(duì)于病情相對(duì)較輕的急性加重患者可在院外治療但需注意嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)決定需否送醫(yī)院治療。（1）支氣管舒張劑：COPD急性加重患者的門診治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及次數(shù)若未曾使用抗膽堿能藥物可以加用對(duì)更嚴(yán)重的病例可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療如沙丁胺醇丁治。1（2）糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性加重期患者病情緩解和肺礎(chǔ)V＜0考日g用d。1（3）抗菌藥物：COP癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時(shí)應(yīng)給予抗菌藥物治療應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型耐藥趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物（見(jiàn)3。4.COP急性加重的住院治療。（1）住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾?。?）初始治療方案失??；學(xué).參考. . . .6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。（2）收IC的指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPP）治療后，仍存在嚴(yán)重低氧血癥2（PaO<50mmg（Og性（0。 22（3）D。1、X。2。是D。意2 22 2（Og度O0，避免PaO驟然大幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致CO潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30分鐘后，須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖粤私? 22 23）抗菌藥物。抗菌藥物治療COP患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型、耐藥趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD感D病。銅見(jiàn)表3菌。表3COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表病情 可能的病原菌 宜選用的抗生素輕度及中度COPD急性加重度D加重?zé)o銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素重度及極重度COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌

／類(拉第1第2孢、服β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛等、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星加替沙星等第三代頭孢菌（頭孢曲松、頭孢噻肟等）酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等丙學(xué).參考. . . .沙星等）24）支氣管舒張劑。短效β受體激動(dòng)劑較適用于COPD急性加重的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系2統(tǒng)副作用。β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。25）糖皮質(zhì)激素COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性建議口服潑尼松龍每日30-40m，連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次3-5d后改為口服。延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。6）利尿劑COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑，利尿劑不可過(guò)量過(guò)急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。7）強(qiáng)心劑COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑；對(duì)于感染已經(jīng)控制呼吸功能已改善經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可為D洋。8。D改。9。D以。D并栓。20現(xiàn)O明顯升高、意識(shí)模糊、咳嗽反射顯著減弱若無(wú)條件使用或不同意使用機(jī)械通氣在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)目前國(guó)內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限且易產(chǎn)生耐受性同時(shí)有驚厥升高血壓增加全身氧耗量等副作用，對(duì)于已有呼吸肌疲勞的患者應(yīng)慎用。211）機(jī)械通氣。血2。①無(wú)（NV低O肌2。用V。V：的2參2與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中至重度酸中毒（pH7.30-7.3）和高碳酸血癥（PaCO45-60mmH；呼吸頻>25次/mi。2定易