兒童慢性咳嗽

兒童慢性咳嗽首都兒科研究所陳育智持續(xù)性：復(fù)發(fā)性咳嗽是兒科常見的癥狀，MellistAJj咳嗽持續(xù)3周以上即可診斷慢性咳嗽，現(xiàn)尚無(wú)十分確切定義，有時(shí)持續(xù)性咳嗽常和復(fù)發(fā)性咳嗽混雜在一起。一、 咳嗽機(jī)制：咳嗽是一種保護(hù)性反射，其作用是要清除呼吸道內(nèi)的刺激物。喉部、氣管、支氣管對(duì)刺激物特別敏感，由于炎癥、異物、瘀血、物理、化學(xué)、過(guò)敏性等因素刺激時(shí)，通過(guò)分布于這些器官的刺激受體，迷走神經(jīng)分支傳達(dá)到延髓咳嗽中樞，引起咳嗽反射?？人蚤_始為一用力吸氣過(guò)程后立刻關(guān)閉聲門組成吸氣相(InspiratoryPhase)繼之胸壁、橫隔、腹部及骨盆底肌肉收縮，這將增加胸膜、肺泡及聲門下區(qū)壓力此期為壓縮相(CompressivePha'SS)，在高壓下聲門突然開放，氣流以極快速度排出，產(chǎn)生咳嗽，此期為呼氣相(ExpiraLorV-phase)。二、 病因：咳嗽病兇甚多，很難全部列表說(shuō)明，Willamas將慢性咳i嗽分成五大類如表I：表1慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽的原因1、 支氣管炎、感染①病毒②細(xì)菌、支原、體原發(fā)(百日咳、支原體、結(jié)核)繼發(fā)(溶血性副流感桿菌，金葡菌，肺炎球菌)化學(xué)因素吸入牛奶及胃內(nèi)容物吸煙合并慢性上呼吸道感染2、 變態(tài)反應(yīng)哮喘3、 化膿性肺疾患胰腺囊性纖維性變(C.F)、支氣管擴(kuò)張、慢性肺不張、異物滯留4、 先天畸形(普趁性支氣管軟化癥、肺隔離癥、支氣管囊腫)5、 氣管及支氣管樹的局部損害異物、縱隔或肺部腫瘤，囊腫、喉及氣管的狹窄，囊腫及血管瘤、神經(jīng)及精性性咳嗽7、反射性咳嗽1、 支氣管炎多數(shù)兒童的咳嗽可以分類，復(fù)發(fā)性病毒性支氣管炎是慢性咳嗽的主要原因，多發(fā)生于冬季，以學(xué)齡期前、后的兒童為主，一般咳嗽在7一10天平息，；如持續(xù)超過(guò)二周，可能有細(xì)菌繼發(fā)感染，肺膨脹不全或一些潛在性疾病如異物的滯留，胰腺囊性纖維性變，支氣管哮喘等。2、 一部分慢性咳嗽可由哮喘引起，哮喘開始前先有一段時(shí)間咳嗽，尤其是過(guò)敏體質(zhì)的兒童(有遺傳因素在內(nèi))其氣道呈高反應(yīng)性，受環(huán)境因素如過(guò)敏原(粉塵、螨等)、病毒、細(xì)菌、寄生蟲、刺激性氣體、受寒、疲勞以及氣候變化等影響，使氣道分泌而有咳嗽產(chǎn)生，有些哮喘患兒唯一癥狀為咳嗽，喘息狀態(tài)極不典型，而臨床常診斷慢性氣管炎，治療很久而無(wú)效果，而后部分發(fā)展為典型哮喘者。3、 化膿性肺疾患國(guó)外報(bào)道支氣管擴(kuò)張發(fā)生率較前減少，常有特續(xù)咳嗽，吐膿性性痰，亦常伴有化膿性鼻竇炎，有時(shí)有杵狀指。4、 先天畸形肺隔離癥可有咳嗽、咯血、發(fā)燒，也可沒有太多癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。氣管軟化癥常與食道、氣管痿合并存在亦可是氣管外部受壓軟化，在呼氣時(shí)氣管部分或全部閉合(胸內(nèi)正壓時(shí))5、 喉氣管、支氣管樹的局部損害，咳嗽多為干咳，如有慢性上、下呼吸道狹窄、可有喉部喘嗚及局部喘息發(fā)生。6、神經(jīng)及精神性咳嗽咳嗽可因習(xí)慣及習(xí)慣性痙攣(TIC)引起，咳嗽動(dòng)作常很古怪，臨床又缺少明顯呼吸道癥狀。7、 反射性咳嗽由鼻后孔溢液及胃、食道反流引起。前者常因感冒引起，此為幼兒咳嗽常見原因，雖長(zhǎng)期咳嗽而缺少呼吸道疾病癥狀，一般起床后很少咳嗽，膽躺下后可持續(xù)咳不止，若采取鍘臥或俯臥位，可使咳嗽減輕，若作咽部檢查可見鼻后孔溢液。8、 反復(fù)呼吸道感染或并有中耳炎、皮膚等感染，如近期又用激素及細(xì)胞毒性藥物，注意免疫缺陷病。三、 診斷：(一)病史對(duì)咳嗽的性質(zhì)及發(fā)生的病因及臨床癥狀特點(diǎn)的詢問(wèn)是十分重要的。（二）不同病理?yè)p害常發(fā)生在一定的年齡范圍內(nèi)表2年齡與慢性咳嗽的關(guān)系嬰兒（1歲以下）先天性畸形先天性及新生兒期感染病毒肺炎（風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒）衣原體肺炎吸入性（牛奶、胃內(nèi)容物、唾液）胰腺囊性纖維性變幼兒及學(xué)齡期前（1?5歲）吸入異物化膿性肺疾患慢性肺不張支氣管擴(kuò)張胰腺囊性纖維性變學(xué)齡期（5?15歲）支原體感染神經(jīng)及精神因素咳嗽各年齡組均存在復(fù)發(fā)性病毒性支氣管炎哮喘百日咳1、 嬰兒期：如咳嗽起始于生后，應(yīng)考慮氣管食道痿及喉裂。如慢性咳嗽起始予生后幾周至幾月，可能是間質(zhì)性肺炎或支氣管炎，常是先天性風(fēng)疹及巨細(xì)胞病毒感染引起。而衣原體肺炎，則為分娩過(guò)程通過(guò)有感染的宮頸，往往在生后3—6周左右出現(xiàn)癥狀，為斷續(xù)咳嗽，50%患者在發(fā)病前后有包涵體結(jié)膜嶷。吸入牛奶及胃內(nèi)容物至氣管及氣管樹是嬰兒期常見癥狀，亦可由于胃食道反流引起或有中樞神經(jīng)性病變引起，所有嬰兒如有持續(xù)咳嗽都應(yīng)在飲食時(shí)進(jìn)行觀察，有助于證實(shí)有無(wú)吸入情況嬰兒期如有病毒性支氣管炎或肺炎，可缺少X線及其他病理情況，而咳嗽好轉(zhuǎn)很慢，可持續(xù)數(shù)月才恢復(fù)。嬰兒期由于營(yíng)養(yǎng)不良，慢性腎或心臟疾病，同時(shí)又有呼吸道感染，有時(shí)可被認(rèn)為是一難治性慢性咳嗽。如復(fù)發(fā)性咳嗽伴喘息，可持續(xù)數(shù)周，無(wú)慢性痛苦而體重繼續(xù)增長(zhǎng)，哮喘可能性大，有認(rèn)為生后-年內(nèi)有哮喘者并非罕見。腹瀉及體重增長(zhǎng)差，伴有慢性咳嗽，應(yīng)考慮胰腺囊性纖維性變，有時(shí)有喘息，類似廣泛而持久的毛細(xì)支氣管炎，亦可有百日咳樣陣發(fā)性咳嗽。2、 幼兒及學(xué)齡前期、哮喘復(fù)發(fā)性病毒性支氣管炎，如發(fā)作時(shí)伴喘息，常在傍晚及夜間咳嗽，哮喘可能性大。、異物吸入亦以此年齡為主，嗆咳可有或無(wú)，有時(shí)X線檢查無(wú)異常，應(yīng)作吸氣及呼吸相透視或照片，可有縱隔擺動(dòng)，或在呼氣時(shí)由于一側(cè)氣體滯留而二肺透光度不一致。如X線改變陰性，不能除外異物應(yīng)進(jìn)一步做氣管鏡檢。、肺部化膿性感染如長(zhǎng)期有痰咳嗽，應(yīng)考慮有慢性肺不張（特別是右肺中葉綜合征）支氣管擴(kuò)張等。如患兒合作可采取頭低位咯痰，用咽拭子作培養(yǎng)，X線檢查肺實(shí)質(zhì)常有改變。、上呼吸道慢性感染如扁桃體炎，腺樣體增殖，可有上呼吸道梗阻，而常伴有慢性咳嗽，慢性支氣管炎。3、 學(xué)齡期、兒童在上學(xué)后1—2年內(nèi)，由于接觸病毒感染機(jī)會(huì)增多，易有病毒性史氣管炎。、如青少年有慢性咳嗽，西方國(guó)家多考慮吸煙問(wèn)題，特別是女性。

、支原體肺炎，肺部聽診及X線改變有時(shí)比臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重，咳嗽可持續(xù)1?4月。、神經(jīng)及精神性咳嗽習(xí)性痙攣咳嗽聲響，常伴有古怪動(dòng)作，多見于女孩，亦可發(fā)生在明顯下呼吸道感染之后，咳嗽在睡眠時(shí)減輕。但在緊張受人注目或?yàn)橐捛髣e人關(guān)心時(shí)咳嗽加重，患兒及家長(zhǎng)常很焦慮。表3 咳嗽特征及其主要病因咳嗽類型 主要病因支氣管炎，喘息性支氣管炎胰腺囊性1、 痰多易咳支氣管炎，喘息性支氣管炎胰腺囊性纖維性變，支氣管擴(kuò)張2、怪聲而響（bizarre） 習(xí)慣性咳嗽哮吼性咳嗽（CrotlPY） 喉炎陣發(fā)性咳（有或無(wú)嗆咳及嘔吐） 胰腺囊性纖維性變，支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（或有頑固性咳嗽，可伴有喘息樣呼吸）百日咳、異物或支原體肺炎斷續(xù)咳（Staccato） 衣原體肺炎（或陣咳）夜咳 上下呼吸道過(guò)敏反應(yīng)晨醒來(lái)咳 鼻竇炎、慢性支氣管炎胰腺囊性纖維性變運(yùn)動(dòng)后哮喘，支氣管擴(kuò)張習(xí)慣性咳嗽，輕度分泌物增多的哮喘8、 運(yùn)動(dòng)后咳運(yùn)動(dòng)后哮喘，支氣管擴(kuò)張習(xí)慣性咳嗽，輕度分泌物增多的哮喘9、 睡后咳消久眨胰腺囊性纖維性變神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患10、 微弱無(wú)力咳嗽神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患（三） 痰性質(zhì)如兒童持久性咳嗽，有膿性痰，為化膿性肺部感染可能性大，哮喘發(fā)作時(shí)有清亮粘痰，偶有膿性痰，是因痰內(nèi)含較多嗜酸細(xì)胞引起，咯血不常見。如有則提示有支氣管擴(kuò)張、氣道狹窄或有異物存在。（四） 以前對(duì)藥物治療反應(yīng)如對(duì)抗菌素敏感為細(xì)菌化膿性感染。如對(duì)支氣管擴(kuò)張劑及色甘酸鈉有效則哮喘的可能性大。如對(duì)抗組織胺藥敏感則考慮為鼻后孔溢液。（五） 季節(jié)影響冬季好發(fā)病毒感染春或夏加重哮喘（接觸花粉、螨等過(guò)敏原引起）（六） 接觸感染托兒所幼兒及學(xué)校有病毒感染沆行衣原體肺炎，潛伏期為3-4-周，有較慢傳播，如3-4周前學(xué)?；蚣彝ビ蓄愃萍膊“l(fā)生。四、 物理檢查：1、 營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育情況差者胰腺囊性纖維性變、廣泛支氣管擴(kuò)張、免疫缺陷或嚴(yán)重慢性支氣管痙攣。2、 上呼吸道感染的并存癥過(guò)敏性鼻炎，結(jié)合膜炎或其他特應(yīng)性表現(xiàn)，使哮喘似慢性復(fù)發(fā)性咳嗽。慢性鼻竇及中耳感染常合并有慢性化膿性肺疾患胸部聽診呼出氣高音調(diào)干羅首廣泛性、哮喘、局限性、異物、淋巴腺結(jié)核所造成氣道狹簾細(xì)小吸氣末羅音.肺泡或終末小氣道的病理狀態(tài)局部呼吸音減低或喘鳴音異物4、杵狀指化膿性肺部疾患、特別是胰腺囊性纖維性變及長(zhǎng)時(shí)間支氣管擴(kuò)張。五、 實(shí)驗(yàn)室檢查1、X線如有異物進(jìn)行呼吸氣相的照片或透視，嬰兒疑有吸入性肺炎，吞鋇檢查有無(wú)咽部及食道反流現(xiàn)象。2、 痰液檢查粘痰哮喘、痰液革蘭氏染色咽拭子病毒及細(xì)菌培養(yǎng)：痰培養(yǎng)只反應(yīng)上呼吸道感染的細(xì)菌菌叢及病毒，如有百日咳桿菌及分離出病毒常是致病因素。3、 白血球檢查：淋巴細(xì)胞上升一百日咳嗜酸細(xì)胞上升一過(guò)敏性疾病中性粒細(xì)胞上升一細(xì)菌感染4、 過(guò)敏性皮膚試驗(yàn)：有助于區(qū)別過(guò)敏性哮喘及復(fù)發(fā)性病毒感染5、 肺功能檢查：肺功能可檢查有無(wú)氣道阻塞及用支氣管擴(kuò)張劑后支氣管反應(yīng)情況。如對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有效為哮喘。支氣管激發(fā)試驗(yàn)有助于年長(zhǎng)兒不典型哮喘的診斷，一些非特異激發(fā)試驗(yàn)如運(yùn)動(dòng)激發(fā)或吸入組織胺或乙酰膽堿是常應(yīng)用的方法，支氣管的病變狀態(tài)可用聽診及測(cè)呼出氣流速如FEV1或蜂流速(PFR)，常有75?90%哮喘患兒陽(yáng)性，甚至在緩解期亦陽(yáng)性。6、 其他特殊檢查：汗液試驗(yàn)，舊結(jié)核菌素試驗(yàn)，免疫球蛋白測(cè)定?？挂鹊鞍酌杆?，支原體血清檢查。肺活檢用于免疫情況低下除外一些機(jī)會(huì)行院內(nèi)敢染如卡氏囊腫囊蟲病或其他一些不典型癥狀的疾病。六、治療1、 鎮(zhèn)咳：一般鎮(zhèn)咳藥在化膿性肺疾患或在痰液很多情況時(shí)是禁忌的。當(dāng)咳嗽是干燥或刺激或使患兒夜間咳醒，或在年長(zhǎng)兒有百日咳時(shí)可用。多種咳嗽藥是抑制咳嗽中樞的反射，或進(jìn)一步抑制呼吸，很重要的是沒有特別有效的鎮(zhèn)咳藥。麻醉藥如可待因等仍在廣泛應(yīng)用，?？啥?P110lcodill)是一種很強(qiáng)的鎮(zhèn)咳藥，其效大于可待因，但很少成癮及抑制呼吸中樞。非麻醉藥性鎮(zhèn)咳則不十分有效，常采用多種藥混在一起，如鎮(zhèn)咳藥及祛痰劑在一起，這常是不合適的?？菇M胺類藥物常產(chǎn)生明顯嗜睡的副作用。擬交感神經(jīng)藥支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用在哮喘中有效，但用減少充血的擬交感神經(jīng)藥(Sympathomirlietics)的咳嗽藥很少有效。2、 祛痰劑及粘液溶解劑：祛痰劑及粘液物溶解劑應(yīng)用目的是為增加痰液排出及改變呼吸道分泌物組成成份【特別是水份)。沒有什么祛痰劑是有效而缺少副作用的，雖乙酰半胱氨酸(M一-acetyl一cySteine)和必嗽平(Bromhexine)曾發(fā)現(xiàn)在體外可改變痰的液體成份，但臨臨床試用中，沒顯示出客觀的改進(jìn)。其他藥物如愈刨木酚甘油和氯化銨等很少有效。碘劑十分有效，但有明顯副作用。3、 水份霧化吸入常提供有效祛痰作用，雖然研究并未證實(shí)其客觀療效，霧化吸入乙酰半胱氨酸常增加痰液分