全樣本處方點(diǎn)評在合理用藥中的作用

全樣本處方點(diǎn)評在合理用藥中的作用孫倩【摘要】目的通過開展處方點(diǎn)評，提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥.方法分析北京市大興區(qū)婦幼保健院2015年1~12月全部點(diǎn)評處方180993張,經(jīng)電子處方點(diǎn)評系統(tǒng)并輔以人工點(diǎn)評，對處方的規(guī)范性、用藥不適宜性及超常處方進(jìn)行歸納分析.結(jié)果處方不合格率為1.37%,不合格處方中，不規(guī)范處方占53.08%,用藥不適宜處方占46.92%,無超常處方結(jié)論完善處方點(diǎn)評的信息化系統(tǒng),加強(qiáng)點(diǎn)評人員的藥學(xué)和臨床專業(yè)學(xué)習(xí)，提高不合理處方的發(fā)現(xiàn)率，以便在臨床T作中進(jìn)一步改進(jìn),提高合理用藥水平.【期刊名稱】《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》【年(卷)，期】2017(014)002【總頁數(shù)】4頁(P127-130)【關(guān)鍵詞】全樣本;處方點(diǎn)評;合理用藥【作者】孫倩【作者單位】北京市大興區(qū)婦幼保健院藥劑科，北京102600【正文語種】中文【中圖分類】R952醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警，是《處方管理辦法》規(guī)定的，其目的是促進(jìn)藥物的合理使用和保障患者的用藥安全。處方是醫(yī)師實(shí)施藥物治療的重要文書，對處方書寫的規(guī)范性及臨床應(yīng)用進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程［1］,通過全樣本的處方點(diǎn)評，有利于發(fā)現(xiàn)微小問題，以提高藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性，促進(jìn)藥物的合理使用。1.1處方來源將北京市大興區(qū)婦幼保健院2015年1~12月全部處方180993張，進(jìn)行處方點(diǎn)評，將不合理處方通過處方點(diǎn)評信息系統(tǒng)導(dǎo)出，生成Execl表格，統(tǒng)計(jì)出處方醫(yī)師、科室、具體不合格項(xiàng)目。全體藥師對紙質(zhì)處方再一次點(diǎn)評，通過Execl表格記錄科室、不合格處方內(nèi)容，將電子處方點(diǎn)評與紙質(zhì)處方點(diǎn)評兩者結(jié)合，確保全樣本處方點(diǎn)評。1.2評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》（試行）在2010年發(fā)布實(shí)施［2］,是不合理處方判定的依據(jù)，依照規(guī)范將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方；《處方管理辦法》［3］在2007年5月1日實(shí)施，是判定合格處方的依據(jù)，本文所指的合格處方全部符合其規(guī)定；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》［4］在2011年發(fā)布實(shí)施，明確規(guī)定藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核處方，經(jīng)適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品，發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)當(dāng)告知用法用量和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者安全用藥。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［5］在2012年發(fā)布實(shí)施，主要用于抗菌藥物合理性的判定；藥品說明書是評價(jià)用藥不適宜處方的依據(jù)。2.1點(diǎn)評結(jié)果點(diǎn)評180993張?zhí)幏?，其中不合理處?487張，不合格率為1.37%；不合理方中不規(guī)范處方1320張，占比53.08%；用藥不適宜處方1167張，占比46.92%；不合理處方中電子處方1545張，占62.12%，紙質(zhì)處方942張，占37.88%。2.2不規(guī)范處方的構(gòu)成比根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，我院不規(guī)范處方1320張，主要集中在6個(gè)方面，具體見表1。處方醫(yī)師未簽名一項(xiàng)，占不合格處方的19.30%；醫(yī)師不簽字，為無效處方，失去法律效力，提示門診藥房藥師調(diào)配發(fā)藥須謹(jǐn)慎。2.3用藥不適宜處方構(gòu)成比根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，用藥不適宜處方1167張，主要表現(xiàn)在4個(gè)方面，具體見表2。用法用量、用藥頻次不適宜項(xiàng)占24.08%，用量主要表現(xiàn)為與藥品說明書不符，超出或未及說明書用量；用法表現(xiàn)為醫(yī)師書寫錯(cuò)誤，例如，口服藥的用法寫為夕卜洗等，需提示藥師檢查核對用藥提示單的內(nèi)容，避免用藥錯(cuò)誤。2.4特殊處方的判定點(diǎn)評2張對乙酰氨基酚口服液和布洛芬混懸液2種藥理作用相同的藥品開在同一患者同一處方上，經(jīng)詢問，醫(yī)師告知患者兩藥交替使用，判定為合格處方。據(jù)SarrelE.M等［6］進(jìn)行的一次對乙酰氨基酚、布洛芬或兩者交替使用對發(fā)熱幼兒行解熱治療的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，報(bào)道對乙酰氨基酚(每次12.5mg/kg)，和布洛芬(5mg/kg)交替治療方案，每4小時(shí)1次，用藥72h，在嬰兒和兒童中較單一藥物治療解熱更有效。3.1全樣本處方點(diǎn)評的優(yōu)勢我院每日平均門、急診處方495張，全部處方進(jìn)行點(diǎn)評，全體藥師均點(diǎn)評處方。根據(jù)表1的結(jié)果，電子處方不合格構(gòu)成比高，主要點(diǎn)評的問題是用藥不適宜處方，例如：臨床診斷書寫不全；違反農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定；用法用量不適宜；適應(yīng)證不適宜；藥品劑型與給藥途徑不相符；遴選藥品不適宜；聯(lián)合用藥不適宜等。紙質(zhì)處方點(diǎn)評不合格比低，主要針對的處方問題是不規(guī)范處方的點(diǎn)評，如醫(yī)師是否簽字，調(diào)配、發(fā)藥藥師是否簽字；是否違反抗菌藥物管理規(guī)定，越級開藥；由此可見，在用藥不適宜性處方上需加強(qiáng)監(jiān)管，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的使用和管理，將有效降低不合理處方的比例。在不規(guī)范處方上需加強(qiáng)對醫(yī)師、藥師的宣傳教育，嚴(yán)格按照抗菌藥物管理規(guī)定開具藥品，兩者互補(bǔ)，有利于促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用，持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理，提高臨床藥物治療學(xué)水平，值得推廣。3.2不規(guī)范處方的探討與分析3.2.1醫(yī)師、藥師未簽名處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義。處方書寫正確與否，是安全、合理用藥的前提［7］。我院為電子處方，打印后經(jīng)醫(yī)師簽字確認(rèn)，方可生效，由表1可以看出，不規(guī)范處方中有18.51%的醫(yī)師未簽字，2.35%的藥師未簽字確認(rèn)，共計(jì)20.86%的比例是由醫(yī)師、藥師的疏忽造成，看似雖小，事情卻大。合理用藥是全球關(guān)注的一個(gè)熱門議題。據(jù)WHO發(fā)布的公告稱，在所有藥品當(dāng)中有50%以上的藥品都存在處方、配發(fā)或銷售不當(dāng)?shù)臓顩r，有50%的患者不能正確地服用藥物［8］。醫(yī)師、藥師的簽字確認(rèn)，也是一個(gè)發(fā)現(xiàn)問題、改正問題的過程，一旦錯(cuò)誤發(fā)生，患者服錯(cuò)藥，后果不堪設(shè)想，全球有1/7的人死于不合理用藥［9］。看似夸張，實(shí)則有理，針對此種情況，點(diǎn)評藥師積極與醫(yī)師溝通，此類處方拒絕調(diào)配，醫(yī)師簽字后方可調(diào)配。針對藥師未及時(shí)簽字的問題，指定點(diǎn)評的藥師定時(shí)檢查核對，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，記錄在案并扣除相應(yīng)的獎(jiǎng)金，懲罰不是目的，提示藥師簽字的重要性，合格規(guī)范的處方也是保證自己的安全。3.2.2越級使用限制級抗菌藥物根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理，根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可使用限制使用級抗菌藥物；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可使用非限制使用級抗菌藥物。由表1可以看出我院有13.20%的不合理處方是因?yàn)槠胀ㄡt(yī)師使用限制級抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定只有嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級抗菌藥物。由此可見，醫(yī)師未熟練掌握抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理規(guī)定，醫(yī)院仍需要加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通交流，繼續(xù)開展抗菌藥物知識(shí)的培訓(xùn)，并深化信息化管理手段手，利用HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)〃醫(yī)師權(quán)限不適宜開此類抗菌藥物”的提示，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)管理，固化抗菌藥物使用權(quán)限，有效降低越級開藥的幾率。3.2.3臨床診斷書寫不全由表1可以看出，臨床診斷不全的處方占9.62%，主要集中在以下幾個(gè)方面：①診斷為早孕，開具了聚維酮碘溶液，孕婦禁用的藥品，實(shí)際情況是患者準(zhǔn)備實(shí)施人工流產(chǎn)前的治療藥物；②診斷為子宮息肉，開具頭孢氨芐緩釋膠囊，實(shí)際情況是行宮腔鏡手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物；諸如此類情況，除加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)外，還需加強(qiáng)合理用藥系統(tǒng)軟件的開發(fā)和監(jiān)控，提示醫(yī)生〃藥品沒有添加適合的診斷”類似的對話框，對醫(yī)生有一個(gè)警示的作用，通過信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和提示，提高處方合格率，真正做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3.2.4未遵守醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定用藥醫(yī)療保險(xiǎn)管理與合理用藥相輔相成，在醫(yī)療保險(xiǎn)的弓I領(lǐng)下，以合理用藥為核心，控制不合理費(fèi)用，同步提升醫(yī)療質(zhì)量［10］。在本次調(diào)查中，違反醫(yī)療保險(xiǎn)制度的占3.74%，主要集中在以下幾個(gè)方面：①炔雌醇環(huán)丙孕酮片的診斷應(yīng)為多囊卵巢綜合征，醫(yī)生診斷為月經(jīng)不調(diào)，屬于不合理用藥，醫(yī)療保險(xiǎn)中心拒付；②頭孢克肟干混懸劑應(yīng)為兒童醫(yī)療保險(xiǎn)藥品，為成人開具，超出限制范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)中心拒付。針對此類情況，加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，開展針對性的學(xué)習(xí)是關(guān)鍵，此外針對兒童醫(yī)保藥品，增加〃限兒童使用”的提示，也能有效避免醫(yī)保資金的不合理使用，促進(jìn)合理用藥。3.3用藥不適宜處方的探討與分析3.3.1用法用量不適宜由表2可以看出，用法用藥頻次不適宜占24.32%。用法不適宜，部分分散片、泡騰片需要加水服用，而不是簡單的口服，需注明加水沖服。例如娃娃寧泡騰片、頭孢地尼分散片等劑型，需特別加以注明。針對急性高血壓，硝苯地平片應(yīng)為舌下含服，而不是口服，若單純口服將影響其吸收速度和生物利用度［11］。用藥頻次不適宜，為了減少兒科患兒輸液的痛苦，每日一次靜脈輸液，不按照藥品半衰期給藥，隨意改變給藥頻次會(huì)降低藥品療效，抗菌藥物還會(huì)增加耐藥菌的產(chǎn)生［12］；復(fù)方氨酚甲麻口服液應(yīng)每日4次給藥，醫(yī)生更改為每日3次給藥，導(dǎo)致藥品不能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，影響藥效的發(fā)揮；某些中成藥，不按說明書給藥，例如坤寧口服液每次2支，1日2次，正確的應(yīng)為1日3次，難以針對疾病，發(fā)揮療效。針對以上原因，除加強(qiáng)用藥宣傳和教育外，還可通過HIS系統(tǒng)固化某些藥品的用法用量，利用強(qiáng)制功能，約束不正確的用法用量。3.3.2適應(yīng)證不適宜由表2可以看出，適應(yīng)證不適宜占13.68%。主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：保胎無憂膠囊的診斷是停經(jīng)待查，而其功能主治卻是安胎、養(yǎng)血，主要用于閃挫傷胎、習(xí)慣性小產(chǎn)、難產(chǎn)的治療，需進(jìn)一步明確診斷，確系有小產(chǎn)的跡象，方可使用；牡蠣碳酸鈣泡騰片的診斷為孕18周，不是診斷，是狀態(tài)，不適宜開具藥品。3.3.3劑型與給藥途徑不相符由表2可以看出，劑型與給藥途徑兩者不相符占7.23%，兩者不符用藥風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)外用的藥品，給與口服，例如卡前列甲酯栓劑，應(yīng)陰道穹隆處給藥，若舌下含服會(huì)增加血液循環(huán)的藥物劑量，不能局部發(fā)揮作用，反而可增加藥物導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)［13］。注射劑給予霧化吸入，例如慶大霉素注射液霧化吸入，據(jù)報(bào)道氨基糖普類抗菌藥物的耳毒性并不限于傳統(tǒng)的全身性治療中，腹腔內(nèi)給藥、局部吸入和滴耳都與此不良反應(yīng)的發(fā)生相關(guān)［14］。慶大霉素是一種高極性的聚陽離子分子，脂溶性較差，因此它很少被胃腸道吸收，口服生物利用度僅約0.2%［15］。一直以來，由于慶大霉素在黏膜很難被吸收，但事實(shí)并非如此，慶大霉素在任何劑量、任何治療方案、任何的血清水平下都有可能產(chǎn)生前庭毒性［16］，因此嚴(yán)格按照說明書用藥是根本，不得隨意改變用藥途徑。3.3.4遴選藥品不適宜由表2可以看出，遴選藥品不適宜占2.15%，處方中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)三拗片和小兒豉翹顆粒合用，三拗片治療風(fēng)寒感冒，小兒豉翹顆粒治療風(fēng)熱感冒，風(fēng)熱感冒宜選用藥性寒涼、具有疏風(fēng)清熱作用的中成藥，以寒制熱。若是風(fēng)寒感冒錯(cuò)用具有寒涼藥性的藥物，則是〃雪上加霜”；而風(fēng)熱感冒錯(cuò)用具有溫?zé)崴幮缘娘L(fēng)寒感冒，則是“火上加油”［17］，這樣不僅不能治療病情，相反會(huì)加重病情。由于兩者病理基礎(chǔ)不同，治療方法截然相反，故其用藥也不盡相同，辨證施治，宜遴選適宜的藥品。臨床實(shí)踐中，有超過70%的中成藥是由西醫(yī)師開出的［18］，因此，中成藥沒有按辨證施治原則使用的情況還不少，中藥處方點(diǎn)評工作要重視，重點(diǎn)關(guān)注。處方是臨床醫(yī)師治療患者時(shí)的憑證，具備法律意義且能反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平［19］。通過全處方點(diǎn)評，可以發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥情況，針對性地采取一系列措施，提高處方合格率。例如，①信息系統(tǒng)的應(yīng)用，通過固化用藥頻率、用藥途徑、限制處方權(quán)限、限制適應(yīng)證等措施，提高合格率；②改善HIS系統(tǒng)，通過嵌入合理用藥軟件，自動(dòng)判斷處方的合理性，篩選出不合理處方，點(diǎn)評藥師針對不合理處方進(jìn)行再次點(diǎn)評，兩次復(fù)核，針對特殊處方判定其合理性具有重要意義，使處方點(diǎn)評更加符合臨床實(shí)際用藥情況，提高處方點(diǎn)評的客觀性。③加強(qiáng)點(diǎn)評藥師的培訓(xùn)，培養(yǎng)臨床思維能力、及時(shí)準(zhǔn)確地掌握藥品說明書修改更新內(nèi)容、了解最新權(quán)威的藥學(xué)資訊是提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的前提［20］，更是提供科學(xué)、合理的處方點(diǎn)評結(jié)果的保障，規(guī)范點(diǎn)評的方法和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥管理和合理用藥教育，提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，對我院有著重要的意義?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】［1］ 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