主動脈夾層破裂出血患者的護理(終)

目錄本文檔共71頁；當前第1頁；編輯于星期一\12點44分病例介紹患者、李**、女、47歲、因“胸痛、伴呼吸困難2天、再發(fā)伴腰痛、頭暈、大汗5小時”當?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示可疑夾層動脈瘤于2012-12-25入我院急診科，急診CT增強提示：主動脈夾層動脈瘤破裂出血入左胸膜腔；于18：30立即入住心外科ICU，患者病情危重、失血性休克狀態(tài)本文檔共71頁；當前第2頁；編輯于星期一\12點44分病例介紹既往有高血壓病史3年，血壓最高185/100mmHg,未規(guī)律服藥，血壓控制不理想。否認糖尿病家族史。否認食物藥物過敏史。既往史本文檔共71頁；當前第3頁；編輯于星期一\12點44分體格檢查：T:36.5℃，P:110次/分，R:25次/分

BP:96/56mmHg急性痛苦病容，大汗淋漓，末梢濕冷呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩診呈實音。右肺呼吸音粗，可聞及中量濕性啰音。心音稍弱，未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動弱。本文檔共71頁；當前第4頁；編輯于星期一\12點44分輔助檢查：

胸部CT（外院）提示：1，左肺下葉不張，左肺上葉膨脹不全。2，左側(cè)胸腔內(nèi)異常密度影，可疑出血3，左側(cè)少量氣液4,降主動脈內(nèi)密度不均勻，可疑夾層動脈瘤主動脈CT增強（急診）提示：

主動脈夾層動脈瘤破裂出血。本文檔共71頁；當前第5頁；編輯于星期一\12點44分初步診斷:1.主動脈夾層動脈瘤破裂;

2.高血壓病3級（極高危組）

3.失血性休克;

4.左側(cè)血氣胸.本文檔共71頁；當前第6頁；編輯于星期一\12點44分診療過程：1.術(shù)前急救：患者血壓低，心率快，末梢濕冷，考慮失血性休克，予輸血、補液、抗休克、鎮(zhèn)痛等治療.2.術(shù)前準備：患者診斷明確，完善配血、備皮等術(shù)前準備。3.急診手術(shù)：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，于次日0:20術(shù)畢返回心外監(jiān)護室。本文檔共71頁；當前第7頁；編輯于星期一\12點44分術(shù)后治療護理情況本文檔共71頁；當前第8頁；編輯于星期一\12點44分術(shù)后當天血流動力學(xué)監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、抗休克、控制血壓、心率、抗感染對癥支持治療。呼吸機輔助呼吸，F(xiàn)IO280%。（血氣分析：PaO255～59mmHg）使用氣墊床，局部減壓。（術(shù)后雙側(cè)足跟部皮膚出現(xiàn)壓紅）。重置左側(cè)胸腔引流管（查外院帶入左側(cè)胸腔管無引流液引出，胸片示左側(cè)胸腔積液，考慮外院帶入胸腔引流管堵塞）。本文檔共71頁；當前第9頁；編輯于星期一\12點44分術(shù)后1~6天術(shù)后第二天雙側(cè)足跟部壓紅消退，術(shù)后第三天患者因為躁動不安導(dǎo)致右臀部皮膚出現(xiàn)2*2cm2皮膚破損

，局部安普貼敷料保護，由于大便失禁皮膚破損范圍擴大，并易導(dǎo)致壓瘡風(fēng)險?；颊叱掷m(xù)的低氧血癥，12月29日

PO255mmHg給予停機拔管，呼吸機輔助81小時。加強呼吸道護理。

術(shù)后第五天12月31日拔除左胸腔流管。繼續(xù)控制血壓、心率，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定?？垢腥?、營養(yǎng)支持治療。患者出現(xiàn)亂語、幻覺、掙扎等精神癥狀，予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等治療，加強心理護理及安全護理。本文檔共71頁；當前第10頁；編輯于星期一\12點44分術(shù)后7~15天2013年1月4日，生命體征平穩(wěn)，意識清醒，偶有幻覺、亂語，血氣分析示：PaO276mmHg,轉(zhuǎn)至心外科普通病2013年1月8日：患者意識清醒，心電監(jiān)護示HR78-90次/分,BP98-126/62-83mmHgSPO295-98%，患者皮膚破損面積縮小為5.5*5cm2，創(chuàng)面干燥紅潤。繼續(xù)安普貼保護，督促指導(dǎo)患者正確臥位。行健康宣教：重點講解控制血壓的重要性及方法，患者及家屬積極配合。本文檔共71頁；當前第11頁；編輯于星期一\12點44分目錄本文檔共71頁；當前第12頁；編輯于星期一\12點44分主動脈夾層動脈瘤破裂假性動脈瘤疾病相關(guān)知識本文檔共71頁；當前第13頁；編輯于星期一\12點44分主動脈夾層動脈瘤的定義病因?qū)W與發(fā)病機制病理改變與臨床診斷臨床表現(xiàn)與外科治療內(nèi)容提要本文檔共71頁；當前第14頁；編輯于星期一\12點44分主動脈本文檔共71頁；當前第15頁；編輯于星期一\12點44分動脈下肢本文檔共71頁；當前第16頁；編輯于星期一\12點44分主動脈髂動脈股動脈腘動脈(分叉)(胸)(腹)主動脈/下肢本文檔共71頁；當前第17頁；編輯于星期一\12點44分生理將氧氣輸送到

組織O2O2O2本文檔共71頁；當前第18頁；編輯于星期一\12點44分生理帶回CO2CO2CO2CO2本文檔共71頁；當前第19頁；編輯于星期一\12點44分心血管系統(tǒng)

血管分布本文檔共71頁；當前第20頁；編輯于星期一\12點44分血管外科動脈靜脈本文檔共71頁；當前第21頁；編輯于星期一\12點44分血管解剖內(nèi)膜–

血管最內(nèi)層，由單層內(nèi)皮細胞組成中層–

平滑肌細胞，膠原和彈力纖維外膜–

結(jié)締組織，膠原和彈力纖維本文檔共71頁；當前第22頁；編輯于星期一\12點44分主動脈夾層動脈瘤(arorticdissectiveaneurysm)定義：主動脈壁中層內(nèi)裂開，并且在這裂開間隙有流動或凝固的血液。中層裂開通常是在中層內(nèi)1/3和外2/3交界。夾層將完整的主動脈壁一分為二：即主動脈壁內(nèi)膜層和中層的內(nèi)1/3所組成的夾層內(nèi)壁和由中層外2/3和外膜層組成的夾層外壁。本文檔共71頁；當前第23頁；編輯于星期一\12點44分假性動脈瘤定義：是主動脈壁一局部全層破裂，血流經(jīng)破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周圍形成血腫，血腫中有流動的血液，血腫的外周則機化形成瘤壁的外層。但有破裂大出血致死的危險，因此早期的診斷和治療極為重要。本文檔共71頁；當前第24頁；編輯于星期一\12點44分動脈瘤本文檔共71頁；當前第25頁；編輯于星期一\12點44分疾病分型－Debakey

Debakey分型Ⅰ型：破口剝離起始于主動脈根部，向遠段延伸至降主動脈；破口亦可起始于弓部或降部主動脈逆向剝離至升主動脈。Ⅱ型：主動脈壁剝離僅限于升主A。Ⅲ型：破口剝離起始于左鎖骨下動脈開口遠端，向下延伸不超過膈肌者為Ⅲ－a型，超過膈肌至腹部甚至達髂動脈者為Ⅲ－b型。

本文檔共71頁；當前第26頁；編輯于星期一\12點44分

遺傳性疾病先天性血管畸形吸毒高血壓損傷病因?qū)W與發(fā)病機制本文檔共71頁；當前第27頁；編輯于星期一\12點44分病因?qū)W與發(fā)病機制

主動脈粥樣硬化主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染特發(fā)性主動脈中層退行性變本病例：平素健康狀況一般，有高血壓病史3年，血壓最高185/100mmHg,未規(guī)律服藥，血壓控制不理想。本文檔共71頁；當前第28頁；編輯于星期一\12點44分病因?qū)W與發(fā)病機制

主動脈夾層動脈瘤發(fā)病基礎(chǔ)A：主動脈壁中層結(jié)構(gòu)的異常B：主動脈夾層動脈瘤的觸發(fā)因素本文檔共71頁；當前第29頁；編輯于星期一\12點44分病因?qū)W與發(fā)病機制

主動脈夾層動脈瘤的觸發(fā)因素A：內(nèi)膜撕裂B：滋養(yǎng)血管的破裂本文檔共71頁；當前第30頁；編輯于星期一\12點44分病理改變與臨床診斷

首選檢查：A：CTB：主動脈血管造影本文檔共71頁；當前第31頁；編輯于星期一\12點44分血管外科本文檔共71頁；當前第32頁；編輯于星期一\12點44分本文檔共71頁；當前第33頁；編輯于星期一\12點44分本文檔共71頁；當前第34頁；編輯于星期一\12點44分血管外科定義血管手術(shù)本文檔共71頁；當前第35頁；編輯于星期一\12點44分胸主動脈造影本文檔共71頁；當前第36頁；編輯于星期一\12點44分臨床表現(xiàn)與外科治療

癥狀：A：疼痛B：休克C:主動脈瓣反流癥狀D：組織灌注不良癥狀E：其他癥狀本病例：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，伴腰背部脹痛、頭暈、乏力、大汗。本文檔共71頁；當前第37頁；編輯于星期一\12點44分臨床表現(xiàn)與外科治療

體征：A：血壓B：外周脈搏C:心臟體征D：胸腹部體征E：神經(jīng)系統(tǒng)體征本病例：BP：96/56mmHg，急性痛苦病容、末梢濕冷。雙側(cè)足背動脈搏動弱。本文檔共71頁；當前第38頁；編輯于星期一\12點44分臨床表現(xiàn)與外科治療

本病例：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

本文檔共71頁；當前第39頁；編輯于星期一\12點44分胸降主動脈瘤手術(shù)

1.胸降主動脈人造血管置換術(shù)

2.腔內(nèi)帶膜支架（coveredstent)介入

治療（本病例術(shù)式）本文檔共71頁；當前第40頁；編輯于星期一\12點44分目錄本文檔共71頁；當前第41頁；編輯于星期一\12點44分

主動脈夾層動脈瘤（aortic

dissectionAD)起病急、進展快、易誤診、病死率高，是心血管疾病中致命的急重癥之一?。?！

時間就是生命，要求護士爭分奪秒配合醫(yī)生救治該類病人，隨著心外科ICU收治危重疑難病歷的增多，對我們護理工作提出更高的要求。

本文檔共71頁；當前第42頁；編輯于星期一\12點44分探討問題1、主動脈夾層患者血壓控制范圍？.2、低氧血癥患者氣管插管拔管時機？3、出現(xiàn)不可避免壓瘡時該如何應(yīng)對？本文檔共71頁；當前第43頁；編輯于星期一\12點44分護理要點

病情觀察用藥護理術(shù)后護理術(shù)前搶救配合心理護理健康指導(dǎo)本文檔共71頁；當前第44頁；編輯于星期一\12點44分

病情評估與護理持續(xù)心電監(jiān)護，休克臥位，給氧，告病危。觀察神志瞳孔，對照觀察兩側(cè)橈動脈、股動脈、足背動脈搏動及末梢皮膚溫度。

術(shù)前護理要點本文檔共71頁；當前第45頁；編輯于星期一\12點44分術(shù)前護理要點

搶救配合建立靜脈通路給予快速補液、輸血治療，積極糾正貧血。行動/靜脈置管，有創(chuàng)血壓/

CVP監(jiān)測，采集血標本送檢，行交叉配血。

時間就是生命!

本文檔共71頁；當前第46頁；編輯于星期一\12點44分

疼痛的觀察與護理

評估疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間

疼痛的加重與緩解都是病情變化的重要指標之一

酌情使用度冷丁或嗎啡術(shù)前護理要點本文檔共71頁；當前第47頁；編輯于星期一\12點44分術(shù)前護理要點觀察重要臟器有無缺血、缺氧心：有無心肌缺血、主動脈瓣及冠脈有無受累（心電圖、心臟彩超）肺：完善血氣分析、胸片檢查腦：神志、瞳孔肝：鞏膜、皮膚有無黃染，肝功能

腎：尿量、尿色、腎功能

本文檔共71頁；當前第48頁；編輯于星期一\12點44分術(shù)前護理要點術(shù)前準備

常規(guī)備皮備血禁食水術(shù)前靜滴抗生素

本文檔共71頁；當前第49頁；編輯于星期一\12點44分術(shù)后護理循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)壓瘡護理引流管護理精神癥狀與心理護理用藥護理飲食與排泄

本文檔共71頁；當前第50頁；編輯于星期一\12點44分患者術(shù)后回室即刻處理氣管插管接呼吸機輔助呼吸，妥善固定插管，聽診雙肺呼吸音、床頭抬高30°、固定氣管插管

心電、SPO2監(jiān)測、

ABP監(jiān)測、CVP監(jiān)測觀察神志、瞳孔、雙側(cè)足背動脈搏動、左橈動脈搏動、四肢皮膚顏色及溫度、傷口敷料滲血情況胸腔閉式引流接負壓，留置尿管接抗返流尿袋本文檔共71頁；當前第51頁；編輯于星期一\12點44分本文檔共71頁；當前第52頁；編輯于星期一\12點44分本文檔共71頁；當前第53頁；編輯于星期一\12點44分循環(huán)系統(tǒng)護理

血壓的觀察與護理

*

早期持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測

*保持正常而平穩(wěn)的血壓

*使SBP維持在120mmHg，避免血壓波動過大

*

禁止在左上肢監(jiān)測血壓*支架釋放后可能將左鎖骨下動脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血本文檔共71頁；當前第54頁；編輯于星期一\12點44分心率的觀察與護理

*

觀察心率、心律變化，心率控制目標值60-70次/分

*

使患者保持安靜，盡量減少刺激

*

適量應(yīng)用β受體阻滯劑循環(huán)系統(tǒng)護理本文檔共71頁；當前第55頁；編輯于星期一\12點44分循環(huán)系統(tǒng)護理尿量的觀察與護理1、保持尿管固定、通暢。2、觀察尿量、尿色記錄每小時尿量，尿量達到1－2ml/kg/h，保證有效腎灌注量，保證有效血容量。3、尿道口護理Bid。

本文檔共71頁；當前第56頁；編輯于星期一\12點44分呼吸道護理

重點監(jiān)測項目

*

呼吸頻率、節(jié)律、SPO2*

血氣分析

*

呼吸機工作情況*

肺部體征本文檔共71頁；當前第57頁；編輯于星期一\12點44分呼吸道護理護理措施

*觀察呼吸頻率、胸廓起伏、兩側(cè)呼吸音，根據(jù)血氣、X線檢查及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。

*

保持呼吸道通暢，當出現(xiàn)吸痰指征時給予吸痰，吸痰時嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、SPO2變化

本文檔共71頁；當前第58頁；編輯于星期一\12點44分呼吸道護理*氣管插管內(nèi)吸痰吸痰指征：a、喉頭痰鳴音明顯b、SPO2下降c、呼吸音粗糙d、氣道壓報警，排除管路原因時呼吸音聽診部位：左右鎖骨中線、從下到上、左右對稱。吸痰管選擇：直徑小于氣管插管50%吸痰深度：長于吸痰管1—2cm吸痰時間：＜15秒稀釋痰液：痰液粘稠者可向氣管插管內(nèi)注入少量無菌鹽水100%氧的供給：吸痰前后60秒膨肺本文檔共71頁；當前第59頁；編輯于星期一\12點44分呼吸道護理預(yù)防肺部感染*加強翻身和霧化吸入*拔管后鼓勵患者咳嗽、咳痰*指導(dǎo)深呼吸，練習(xí)吹氣球本文檔共71頁；當前第60頁；編輯于星期一\12點44分壓瘡護理*

評估術(shù)后回室左、右足后跟分別出現(xiàn)3×2cm2、4×3cm2壓紅*

護理措施局部減壓(充氧橡膠手套）、循環(huán)穩(wěn)定后翻身*效果評價

48小時后左、右足后跟壓紅消褪本文檔共71頁；當前第61頁；編輯于星期一\12點44分壓瘡護理*

評估術(shù)后第三天因為患者躁動不安，導(dǎo)致右臀部皮膚出現(xiàn)2×2cm2破損，第四天時破損擴大至7×6cm2*

護理措施保持床鋪清潔平整干燥經(jīng)常更換受壓部位生理鹽水清洗局部后予安普貼保護創(chuàng)面，貼膜卷邊、脫落、滲液時及時更換

臥氣墊床，局部減壓(充氧橡膠手套）、定時翻身上報護理風(fēng)險預(yù)警：皮膚破潰出現(xiàn)壓瘡可能*

效果評價目前右臀部皮膚破損為5.5×5cm2，創(chuàng)面紅潤本文檔共71頁；當前第62頁；編輯于星期一\12點44分

密切觀察左胸腔引流液的色、性狀、量的變化并及時記錄，定時擠壓引流管，并妥善固定，注意有無出血征象。術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)院外帶人的左胸腔引流管已堵塞，協(xié)助醫(yī)生重置左胸腔引流管，之后引流通暢。

引流管護理本文檔共71頁；當前第63頁；編輯于星期一\12點44分表現(xiàn)術(shù)后第1天出現(xiàn)躁動、掙扎術(shù)后第2-3天躁動不安、企圖拔除各種導(dǎo)管拔除氣管插管后間有亂語、神志恍惚可能原因心理及環(huán)境因素、失血性休克，腦組織缺血水腫、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的使用

精神癥狀與心理護理本文檔共71頁；當前第64頁；編輯于星期一\12點44分精神癥狀與心理護理護理措施合理使用鎮(zhèn)靜劑：力月西、芬太尼、丙泊酚、奧氮平給予保護性約束合理使用降壓藥心理護理：及時評估，適時講解，給予患者信息支持安全護理（加強看護、防墜床、防意外脫管）本文檔共71頁；當前第65頁；編輯于星期一\12點44分

硝普鈉

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作用：擴張動脈、靜脈作用，降壓效果顯著。

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風(fēng)險：低血壓性休克、氰化物中毒--使用超過7天警防氰化物中毒，

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對策：單獨靜脈通路正確給藥；微量泵泵人，保持管路固定、通暢、防打折、扭曲；

使用過程中觀察患者神志。

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禁止快速大劑量推入；

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當血壓難以控制時聯(lián)合使用亞寧定；血壓得到控制后，首先下調(diào)硝普鈉泵；

*

進食后改口服降壓藥，幾種特殊藥物的護理本文檔共71