大面積肺栓塞與急性右心功能不全

大面積肺栓塞與急性(jíxìng)右心功能不全西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(yīyuàn)周?chē)芸铺锛t燕張軍波第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt基本概念第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt栓塞物轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)血栓(xuèshuān)

肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)(xìtǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。VTE=PE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)肺血栓栓塞癥第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt肺栓塞的分類(lèi)(fēnlèi)大面積肺栓塞急性肺栓塞合并持續(xù)的低血壓（SBP<90mmHg超過(guò)15分鐘或需要應(yīng)用收縮血管的藥物，并排除心律失常、低血容量、敗血癥或左心功能不全等）、無(wú)脈、或嚴(yán)重(yánzhòng)心動(dòng)過(guò)緩（HR<40次/分合并休克的癥狀或體征）次大面積肺栓塞急性肺栓塞，無(wú)低血壓但合并以下兩者之一：右心功能不全或者心肌壞死的客觀證據(jù)。小面積肺栓塞急性肺栓塞，無(wú)大面積或次大面積肺栓塞的證據(jù)。MichaelR.Jaffetal.Circulation.2011,123:1788-1830第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt

肺栓塞可防可治！未經(jīng)治療的PE死亡率為30%，治療后的死亡率可降為2%-8%GiuntiniC,Di-RiccoG,MariniC,etal.Pulmonaryembolism：epidemiology.Chest,1995,107(1suppl)：3s～9s.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)(zhōnɡɡuó)專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）:74-81.肺栓塞：致死(zhìsǐ)性疾病第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt急性(jíxìng)右心功能不全右心衰竭：由結(jié)構(gòu)或功能性心血管疾病引起的右心室充盈(chōngyíng)和射血功能損害的一組復(fù)雜的臨床綜合征。多由于急性大面積肺栓塞和急性右室梗死引起。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt右心衰的病理(bìnglǐ)生理正常右室功能：輔助泵血液在右室的輔助泵作用下，通過(guò)低阻、低壓的肺循環(huán)到達(dá)左心室，保持較低的中心(zhōngxīn)靜脈壓和體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的回流。急性右心衰竭的病理生理左室充盈不足，引起左室排出量下降致低血壓或休克。由于動(dòng)脈壓急劇下降，可反射引起肺血管收縮，肺循環(huán)阻力增高，從而進(jìn)一步降低左室充盈壓，形成惡性循環(huán)。急性右室擴(kuò)張當(dāng)右室代償不全時(shí)，可出現(xiàn)右室舒張末壓增高和周?chē)o脈壓增高，出現(xiàn)體循環(huán)靜脈淤血。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt肺栓塞所致(suǒzhì)右心衰的臨床表現(xiàn)第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt肺栓塞的表現(xiàn)(biǎoxiàn)多種多樣、缺乏特異性取決于栓子阻塞肺動(dòng)脈的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范圍(fànwéi)）、發(fā)病速度、發(fā)病前的心肺功能狀態(tài)可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,甚至發(fā)生猝死臨床上出現(xiàn)所謂“PE三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%

第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt常見(jiàn)臨床(línchuánɡ)癥狀——PE癥狀發(fā)生率呼吸困難80%胸痛（胸膜(xiōngmó)性）52%（胸骨后）12%咳嗽20%咳血11%暈厥19%2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt主要(zhǔyào)體征——PE體征發(fā)生率呼吸增快（>20次/分）70%心率增快（>100次/分）26%DVT的體征15%發(fā)熱(fārè)（>38.5℃）7%紫紺11%2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt肺栓塞合并(hébìng)急性右心功能不全嚴(yán)重的呼吸困難動(dòng)脈系統(tǒng)低灌注征象低血壓狀態(tài)心源性休克急性右心室擴(kuò)張(kuòzhāng)征象三尖瓣關(guān)閉不全雜音及頸靜脈搏動(dòng)外周靜脈淤血征象頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽(yáng)性。急性肝淤血致右上腹脹痛，有時(shí)酷似膽絞痛。肺梗死伴顯著低氧血癥時(shí)呈混合性發(fā)紺。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt輔助(fǔzhù)檢查第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt輔助(fǔzhù)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體（D-dimer）心電圖胸片超聲心動(dòng)圖核素肺通氣(tōngqì)/灌注掃描螺旋CTA和電子束EBT造影核磁共振成像（MRI及MRA）肺動(dòng)脈造影第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt血?dú)?xuèqì)分析

動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡(fèipào)-動(dòng)脈血氧分壓差（P（A-a）O2）增大20%患者的結(jié)果(jiēguǒ)可以正常第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選pptD二聚體血漿D-二聚體：敏感性92-100%，特異性40-43%。急性PE有較大的排除診斷(zhěnduàn)價(jià)值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PE。但手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況也可增高。陰性預(yù)測(cè)值大，主要用于排除診斷。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。1.較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST段異常；2.部分病例可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ征（即I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）；3.其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位(zhuǎnwèi)等。

心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常提示PE具更大意義。心電圖第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt心電圖第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt急性(jíxìng)冠脈綜合征？肺栓塞？心電圖第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異如區(qū)域性肺血流減少或分布不均、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等胸片正常不能排外PE胸片檢查主要目的(mùdì)是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛胸部(xiōnɡbù)X線(xiàn)片第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt

與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細(xì)的影響，對(duì)診斷亞段以下動(dòng)脈血栓具有重要(zhòngyào)價(jià)值對(duì)PE的敏感性92%，特異性87%，單憑此項(xiàng)檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患，老年患者對(duì)此的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限肺通氣-灌注(guànzhù)掃描第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt直接(zhíjiē)征象：低密度充盈缺損間接征象：楔型密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張?jiān)\斷PE敏感性90%，特異性78%-100%，有替代肺血管造影之勢(shì)。局限性：對(duì)亞段以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。CTA第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt敏感性98%，特異性95-98%，是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”直接征象：充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷間接(jiànjiē)征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。肺動(dòng)脈造影(zàoyǐng)第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt

臨床指標(biāo) 休克(xiūkè)

低血壓a右心室功能不全指標(biāo)

超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低或壓力負(fù)荷過(guò)重 螺旋CT示右心室擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性ba：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。b：心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。肺栓塞的危險(xiǎn)分層的主要(zhǔyào)指標(biāo)第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)推薦治療臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+aa溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)---++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門(mén)診治療a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷(sǔnshāng)情況。肺栓塞的危險(xiǎn)分層與治療(zhìliáo)策略第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt右心衰的一般(yībān)治療控制液體潴留：限鈉(<2g/d)，監(jiān)測(cè)體重，合理使用利尿劑；避免引起心力衰竭的誘因；吸氧呼吸困難，經(jīng)皮氧飽和度明顯下降者可給予持續(xù)正壓機(jī)械通氣(tōngqì)治療第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt一般(yībān)治療立刻抗凝（肝素、低分子肝素或璜達(dá)肝癸鈉）治療（I，A）糾正系統(tǒng)性低血壓以防止肺栓塞導(dǎo)致的右心功能惡化(èhuà)及猝死（I，C）對(duì)于低血壓患者推薦應(yīng)用血管收縮劑（I，C）低心輸出量合并正常血壓的PE患者可應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺（IIa，B）不推薦大量液體療法（III，B）低氧血癥可給予吸氧（I，C）EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt溶栓藥物(yàowù)的應(yīng)用建議對(duì)于急性大面積肺栓塞推薦應(yīng)用溶栓藥物，出血的風(fēng)險(xiǎn)可以接受(IIa，B)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的次大面積肺栓塞推薦應(yīng)用溶栓藥物，包括新出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心肌壞死的證據(jù)，同時(shí)(tóngshí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低者。(IIb，C)溶栓藥物尿激酶：4400u/Kg靜脈推注，隨后4400u/Kg每小時(shí)維持12~24小時(shí)；或2萬(wàn)u/Kg，2小時(shí)給完阿替普酶：100mg，2小時(shí)給完MichaelR.Jaffetal.Circulation.2011,123:1788-1830第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以?xún)?nèi)，癥狀(zhèngzhuàng)出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好（1）。在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用（2）。（1）:2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism（2）:2010年急性肺栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)溶栓治療(zhìliáo)時(shí)間窗第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選pptACCP9肺栓塞介入治療(zhìliáo)的指證對(duì)于急性肺栓塞合并低血壓狀態(tài)的并符合以下之一的存在抗凝禁忌證溶栓失敗病情危重，在系統(tǒng)溶栓起效前可能因?yàn)樾菘藢?dǎo)致死亡的在技術(shù)和條件允許(yǔnxǔ)的情況下，建議做導(dǎo)管血栓清除術(shù)(II，C).第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt中國(guó)(zhōnɡɡuó)專(zhuān)家共識(shí)當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療及積極內(nèi)科治療無(wú)效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓，可明顯改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。導(dǎo)管內(nèi)溶栓可直接溶解肺動(dòng)脈血栓，因而溶栓藥物劑量減少，出血(chūxiě)等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著降低，尤其適合年齡>75歲、外科術(shù)后、既往有腦血管病史等有溶栓相對(duì)禁忌證的急性大塊肺栓塞患者。急性肺血栓栓塞(shuānsè)癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）:74-81.第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選ppt腔靜脈(jìngmài)濾器的適應(yīng)證有抗凝禁忌證或活動(dòng)性出血的成年急性肺栓塞或近端DVT患者推薦植入腔靜脈濾器(I，C)對(duì)于正規(guī)抗凝治療仍有復(fù)發(fā)的肺栓塞患者，