醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度樣本（二篇）

第4頁共4頁醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度樣本1、監(jiān)測(cè)目的。掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。2、監(jiān)測(cè)對(duì)象。全部住院病人。3、監(jiān)測(cè)方法。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》實(shí)施內(nèi)容。4、確定醫(yī)院感染定義。醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前己開始或入院時(shí)己存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。5、病例發(fā)現(xiàn)方法。由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)____部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，及時(shí)按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表，由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士，感控護(hù)士于____小時(shí)內(nèi)上交感控辦公室。遇有感染暴發(fā)時(shí)，立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科。各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報(bào)工作。6、醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時(shí)到目標(biāo)監(jiān)測(cè)區(qū)域巡查、指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、上報(bào)工作，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)應(yīng)及時(shí)核查補(bǔ)報(bào)。7、醫(yī)院感染管理科需每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，按時(shí)向上級(jí)主管部門上報(bào)。每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，定時(shí)向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。監(jiān)測(cè)資料妥善保存，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。8、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的____%，漏報(bào)率應(yīng)低于____%。9、按照醫(yī)院有l(wèi)____張床規(guī)模，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于____%，一級(jí)切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于____%。10、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對(duì)醫(yī)院感染的高危區(qū)域、高危部門開展____至____項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并及時(shí)提出改進(jìn)措施，追蹤改進(jìn)措施的效果。11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按要求逐級(jí)上報(bào)。12、醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系。（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報(bào)告1、各科室感染監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。2、每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。在查房或護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對(duì)易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察，若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病源學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床診斷醫(yī)院感染時(shí)需____小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表。3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫醫(yī)院感染病例登記表，填表后及時(shí)交監(jiān)控護(hù)士。凡報(bào)出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。4、醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對(duì)各科報(bào)表進(jìn)行登記、核對(duì)、統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)及對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助臨床尋找漏報(bào)原因，采取有效的控制措施。（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度報(bào)告制度：醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與時(shí)限：1、發(fā)生以下情形時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于____小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告：（1）____例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致____人以上人身損害后果。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：（1）____例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《____傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告：（1）____例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā);（2）____例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。處置控制工作：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《____傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。2、發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)及時(shí)采取有效控制措施：（1）查找、控制感染源；（2）切斷感染途徑；（3）積極實(shí)施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害；（4）開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查工作。醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度樣本（二）1、監(jiān)測(cè)目的。掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。2、監(jiān)測(cè)對(duì)象。全部住院病人。3、監(jiān)測(cè)方法。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》實(shí)施內(nèi)容。4、確定醫(yī)院感染定義。醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前己開始或入院時(shí)己存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。5、病例發(fā)現(xiàn)方法。由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，及時(shí)按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表，由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士，感控護(hù)士于____小時(shí)內(nèi)上交感控辦公室。遇有感染暴發(fā)時(shí)，立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科。各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報(bào)工作。6、醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時(shí)到目標(biāo)監(jiān)測(cè)區(qū)域巡查、指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、上報(bào)工作，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)應(yīng)及時(shí)核查補(bǔ)報(bào)。7、醫(yī)院感染管理科需每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，按時(shí)向上級(jí)主管部門上報(bào)。每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，定時(shí)向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。監(jiān)測(cè)資料妥善保存，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。8、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的____%，漏報(bào)率應(yīng)低于____%。9、按照醫(yī)院有l(wèi)____張床規(guī)模，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于____%，一級(jí)切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于____%。10、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對(duì)醫(yī)院感染的高危區(qū)域、高危部門開展____至____項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并及時(shí)提出改進(jìn)措施，追蹤改進(jìn)措施的效果。11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按要求逐級(jí)上報(bào)。12、醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系。（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報(bào)告1、各科室感染監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。2、每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。在查房或護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對(duì)易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察，若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病源學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床診斷醫(yī)院感染時(shí)需____小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表。3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫醫(yī)院感染病例登記表，填表后及時(shí)交監(jiān)控護(hù)士。凡報(bào)出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。4、醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對(duì)各科報(bào)表進(jìn)行登記、核對(duì)、統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)及對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助臨床尋找漏報(bào)原因，采取有效的控制措施。（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度報(bào)告制度：醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與時(shí)限：1、發(fā)生以下情形時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于____小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告：（1）5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致____人以上人身損害后果。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告：（1）5例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā);（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。處置控制工作：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照