精準(zhǔn)肝切除術(shù)理論與實踐

精準(zhǔn)肝切除術(shù)理論與實踐第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五一、肝切除術(shù)的發(fā)展史1888年，Langenbuch為肝腫瘤患者試行肝左外葉切除術(shù)，1891年，Lüke和Keen等相繼成功完成了肝左外葉切除術(shù)1940后，抗生素問世、輸血技術(shù)應(yīng)用、麻醉改進(jìn)，肝臟解剖技術(shù)發(fā)展，推動肝切除術(shù)的發(fā)展1950S，不僅能施行簡單的局部肝切除術(shù)，而且能夠進(jìn)行復(fù)雜的肝右三葉切除第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五當(dāng)今肝切除術(shù)發(fā)展的源泉和動力解剖學(xué)發(fā)展生理學(xué)發(fā)展生物化學(xué)發(fā)展影像診斷發(fā)展手術(shù)技術(shù)突飛猛進(jìn)麻醉學(xué)的發(fā)展輸血技術(shù)進(jìn)步抗生素的發(fā)展病理學(xué)的發(fā)展手術(shù)器械的發(fā)明第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五肝切除術(shù)發(fā)展經(jīng)歷的階段性進(jìn)步解剖性肝切除規(guī)則肝切除不規(guī)則肝切除精準(zhǔn)肝切除第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五二、肝切除術(shù)的作用及適應(yīng)癥肝切除術(shù)的作用去除難以治愈的肝臟良、惡性病灶防止或減緩惡性腫瘤播散防止致命性大出血增加膽道手術(shù)療效第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五肝切除術(shù)的適應(yīng)癥原發(fā)性肝癌：唯一獲得長期生存的治療方法轉(zhuǎn)移性肝癌：局限于肝葉或半肝的轉(zhuǎn)移性肝癌肝良性腫瘤：肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤等肝膽管結(jié)石：去除病灶嚴(yán)重肝外傷：清創(chuàng)性肝切除慢性肝膿腫：去除病灶非寄生蟲性肝囊腫、肝包蟲病、膽道出血肝門部膽管癌、膽囊癌：合并肝切除可以提高根治性手術(shù)切除（R0）的療效第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五三、精準(zhǔn)肝切除術(shù)（precisionliverresection）的概念精準(zhǔn)肝切除（precisionliverresection）是一種全新的外科理念和技術(shù)體系一系列現(xiàn)代科學(xué)理論和技術(shù)整合應(yīng)用與集成創(chuàng)新追求最小創(chuàng)傷侵襲（minimalinvasiveness）最大肝臟保護(hù)（maximalliversaving）最佳康復(fù)效果（maximalrecovery）

董家鴻,黃志強(qiáng)..中華外科雜志,2009,47（21）

第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五四、精準(zhǔn)肝切除的理論依據(jù)生理學(xué)基礎(chǔ)：肝臟強(qiáng)大的代償和再生潛能解剖學(xué)基礎(chǔ)：肝臟功能性分段、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)區(qū)段性分布、變異特點病理學(xué)基礎(chǔ)：肝細(xì)胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌沿肝段門靜脈分支在荷瘤肝段內(nèi)播散的特征，肝膽管結(jié)石沿病變膽管樹在肝內(nèi)區(qū)段性分布的特征診斷學(xué)基礎(chǔ)：影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)：肝臟血流阻斷技術(shù)的發(fā)展、斷肝技術(shù)的改進(jìn)第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五精準(zhǔn)肝切除解剖學(xué)依據(jù)：肝臟Couinaud分段肝中裂——左右半肝分界線右側(cè)肝門裂——右前葉、右后葉分界線左側(cè)肝裂——左內(nèi)葉、左外葉分界線（不含肝蒂）段間裂（門靜脈左、右分支平面）——葉上下段分界線根據(jù)：肝靜脈系統(tǒng)和門靜脈走行第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五位于左半肝的肝細(xì)胞癌第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五肝膽管結(jié)石沿病變膽管樹在肝內(nèi)區(qū)段性分布第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五五、精準(zhǔn)肝切除原則“精準(zhǔn)肝切除”是“精準(zhǔn)外科”的組成部份，是理念與技術(shù)的融合統(tǒng)一1、精確的術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備2、精密的手術(shù)規(guī)劃：手術(shù)方案選擇3、精工的手術(shù)操作4、精良的術(shù)后管理：最少的手術(shù)并發(fā)癥、最快的手術(shù)康復(fù)第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五六、術(shù)前精確評估和術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前精確評估的內(nèi)容1、肝臟病灶范圍及性質(zhì)（定位定性）2、良性病變的分型、惡性病變的分期（分型分期）3、病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系（脈管關(guān)系）4、肝臟代償功能評估（功能代償）第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五精準(zhǔn)術(shù)前評估的方法

預(yù)測術(shù)后肝功能恢復(fù)可能性明確病灶部位、范圍及其與重要血管、膽管的關(guān)系確定手術(shù)切除可行性及手術(shù)方案Child-pugh肝功分級慢性肝功能不全評分引哚青綠滯留率(ICGR15)測定肝病晚期Meld分級肝臟體積計算肝儲備功能評估影像學(xué)評估B超CTMRIDSASPET/CT三維重建第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五肝切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備1、系統(tǒng)全身情況檢查及評估2、處理合并癥，糾正全身代謝及功能紊亂3、使肝功能達(dá)到最佳狀態(tài)4、醫(yī)生、患者及家屬的思想準(zhǔn)備第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)及圍手術(shù)期處理對策

七、精密手術(shù)規(guī)劃根據(jù)病灶范圍和性質(zhì)，擬定肝切除范圍和手術(shù)方式評估預(yù)留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和代償功能根據(jù)脈管結(jié)構(gòu)設(shè)定肝實質(zhì)離斷平面

評估手術(shù)風(fēng)險并制定對策

第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五術(shù)中探查，確定手術(shù)方案合理選擇應(yīng)用血流阻斷方法，降低中心靜脈壓（5cmH2O以下），減少術(shù)中出血根據(jù)具體情況顯露和解剖一、二、三肝門和一、二、三級肝門，防止重要血管損傷離斷肝實質(zhì)過程中精確解剖處理肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)

SmyrniotisV,FarantosC,KostopanagiotouG,etal.WorldJSurg,2005,29(11)八、精工手術(shù)操作

第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五術(shù)中探查確定診斷，核對病灶性質(zhì)、范圍及與門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽道的關(guān)系，確定手術(shù)方案判斷有無肝硬化及肝硬化的類型與程度，預(yù)測術(shù)后肝功能恢復(fù)情況，幫助術(shù)者進(jìn)一步確定肝切除的范圍、方式、方法（肝硬化類型和程度決定術(shù)后預(yù)后）

術(shù)中探查及確定手術(shù)方案

第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五精工的手術(shù)操作—三個肝門的的解剖1、精細(xì)解剖和顯露第一、二、三肝門2、精細(xì)解剖和顯露第一肝門的第一、二、三級肝門3、精細(xì)解剖與顯露肝上下腔靜脈、肝后下腔靜脈和肝下下腔靜脈提高肝臟外科手術(shù)的精確性和安全性第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五精準(zhǔn)解剖第一肝門第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五精準(zhǔn)解剖第二肝門第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五精準(zhǔn)解剖第三肝門第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五肝腫瘤時顯露第二肝門第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五精工的手術(shù)操作—肝蒂結(jié)構(gòu)（三級肝門）的顯露左、右肝蒂

（一級肝門）左、右前、右后肝蒂二級肝門右前葉上段肝蒂三級肝門二級肝門第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五精工的手術(shù)操作—肝后下腔靜脈解剖肝上下腔靜脈肝下下腔靜脈第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五理想肝血流控制方法應(yīng)具備的條件

1.能有效控制肝創(chuàng)面出血和空氣栓塞

2.殘肝無缺血再灌注損傷

3.保持全身血液循環(huán)穩(wěn)定，不影響其他臟器的血液循環(huán)

4.操作簡單、安全、易學(xué)總的原則是以術(shù)中失血最少、對肝功能、全身和附近相關(guān)器官功能影響最小為目標(biāo)精工的手術(shù)操作—肝血流阻斷技術(shù)的選用第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五三肝阻斷法及肝段阻斷法右肝后葉肝蒂肝段處右肝后葉肝蒂肝段阻斷第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五肝血流阻斷方法1、肝門阻斷（Pringle法）2、全肝血流阻斷3、選擇性全肝血流阻斷技術(shù)（改良全肝血流阻斷）4、半肝入肝血流阻斷法5、半肝入肝血流+同側(cè)肝靜脈血流阻斷6、半肝血流完全阻斷7、三肝阻斷法及肝段阻斷法8、選擇性肝門阻斷(保留肝動脈的入肝血流阻斷)第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)精工的手術(shù)操作—肝蒂橫斷肝切除術(shù)的應(yīng)用第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五Glisson蒂橫斷式肝切除阻斷的優(yōu)點1、符合惡性腫瘤治療原則，預(yù)防術(shù)中門脈播散2、不需精細(xì)解剖肝門，節(jié)約手術(shù)時間，避免脈管損傷3、切肝分界線清晰4、不影響殘肝血供5、無血流動力學(xué)的改變及內(nèi)臟淤血6、尤其適用于小肝癌合并肝病的肝段及亞肝段切除7、可肝前入路，減少術(shù)中翻轉(zhuǎn)和擠壓肝臟以減少播散8、阻斷時間不受限制第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五粉碎技術(shù)熱凝技術(shù)刀背電凝手指超聲鉗夾射頻CUSA微波精工的手術(shù)操作—肝實質(zhì)離斷技術(shù)第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五左半肝切除后肝斷面中肝靜脈清晰可見第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五根據(jù)肝切除后肝再生規(guī)律制定術(shù)后管理方案正常肝組織增生較早較強(qiáng)（三個連續(xù)的階段）

2周內(nèi)肝再生速度最快術(shù)后1-2月，肝體積反而輕度變小術(shù)后3月完全恢復(fù)原來體積硬化肝組織始終表現(xiàn)為一種緩慢的增生過程（3-5月）九、精良術(shù)后管理

第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療

早期腸內(nèi)營養(yǎng)，加速創(chuàng)傷愈合，減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，加快康復(fù)有效保護(hù)肝功能

針對誘發(fā)肝功能衰竭危險因素（包括原有肝實質(zhì)病變、術(shù)前肝儲備功能低下、剩余肝臟功能性體積接近安全限量、肝臟長時間血流阻斷、術(shù)中大出血、腹腔感染、膿毒癥等），高度重視圍手術(shù)期管理并制定完善的處理方案，以促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)促進(jìn)肝細(xì)胞再生肝再生期應(yīng)用胰島素、肝細(xì)胞生長因子、生長激素等肝細(xì)胞生長因子可促進(jìn)肝再生第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五精準(zhǔn)左右半肝切除精準(zhǔn)肝段切除精準(zhǔn)肝切除在復(fù)雜肝切除中的應(yīng)用

十、我科開展的精準(zhǔn)肝切除術(shù)實例

第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五右肝巨塊型肝癌切除

劉某，男性39歲，右肝蒂橫斷、右肝靜脈阻斷，未阻斷肝門，鉗切法+電凝斷肝第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五左肝巨大肝癌切除洪某，男性79歲，術(shù)中應(yīng)用半肝血流阻斷、肝蒂橫斷技術(shù)，鉗切法離斷肝實質(zhì)第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五右前葉(Ⅵ，Ⅶ

段)切除第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五左半肝及尾狀葉巨大肝癌切除李某，男性33歲，肝癌辦門靜脈海綿樣變，與血管關(guān)系密切，手術(shù)復(fù)雜，綜合利用半肝血流阻斷、肝蒂橫斷、前入路肝切除技術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好

第三十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五肝右三葉切除術(shù)

羅某，男性60歲，右肝蒂橫斷+肝門阻斷，解剖第二肝門，先處理右肝靜脈和中肝靜脈，鉗切法+電凝斷肝第四十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五十一、二期肝切除的技術(shù)改進(jìn)以下技術(shù)均可能可將不可切除肝癌變?yōu)榭汕谐?，減少切除風(fēng)險大的肝癌患者（邊緣可切除者