復發(fā)性髕骨脫位的診斷和治療

（優(yōu)選）復發(fā)性髕骨脫位的診斷和治療本文檔共29頁；當前第1頁；編輯于星期二\12點47分臨床評估原發(fā)性髕骨脫位的平均年發(fā)病率為5.8例每100000人，年輕和活躍的人群發(fā)病率更高。脫位可以導致關節(jié)軟骨損傷，骨軟骨骨折，經常性的不穩(wěn)定、疼痛、活動減少、和髕股關節(jié)炎。復發(fā)率15%-80%.再次脫位后髕股不穩(wěn)發(fā)生率超過50%.復發(fā)性髕骨脫位是多因素問題，因為髕骨穩(wěn)定性取決于肢體力線、髕骨和滑車的骨性結構、靜態(tài)和動態(tài)軟組織平衡本文檔共29頁；當前第2頁；編輯于星期二\12點47分臨床醫(yī)生應了解脫位的歷史?；颊叩哪挲g、骨骼發(fā)育、性別和總體活動水平；膝關節(jié)在脫位時的活動度和位置，應仔細記錄既往脫位病史。所有以前的治療，包括支撐，物理治療和手術，都應回顧。重要的是要了解病人回歸體育運動的期望，特別是在賽季中的運動員。本文檔共29頁；當前第3頁；編輯于星期二\12點47分一般韌帶松弛通過貝頓（Beighton）過度活動評分進行評估站立位足外翻在往往由于下肢力線異常，包括股骨前傾增加，足的旋前，或脛骨外旋。這一系列解剖異常被James等人稱為“miserablemalalignment”綜合征，通常與髕骨不穩(wěn)相關MPFL起點柔軟，也叫Bassett征，在腱性損傷中持續(xù)存在。髕骨軌跡表現為J形征。向外滑動四分之三被認為是運動過度，但必須進行恐懼實驗并與對側進行對比?？謶謱嶒灡籄hmad稱為髕骨不穩(wěn)最敏感和特異的檢查。本文檔共29頁；當前第4頁；編輯于星期二\12點47分影像診斷復發(fā)性髕骨不穩(wěn)首先行X線檢查。雙膝標準的負重正位X線和負重屈膝45°后前位X線有助于評估膝關節(jié)力線及關節(jié)病。如果考慮力線應行下肢全長正位片。標準膝關節(jié)側位片30°能夠提供關于滑車的形態(tài)，髕骨高度、髕骨傾斜，關節(jié)病等信息。高位髕骨有很多測量方法。本文檔共29頁；當前第5頁；編輯于星期二\12點47分本文檔共29頁；當前第6頁；編輯于星期二\12點47分標準側位片可以通過交叉征（滑車上突起）和雙線征（提示股骨內側髁發(fā)育不良）確定滑車發(fā)育不良。上述關于滑車的結果由DEJOUR和LECOULTRE闡明，其后修訂創(chuàng)建滑車發(fā)育不良的分類系統(tǒng)。Merchant的觀點，與膝關節(jié)屈曲45°、射線遠端傾斜30°的X線，用于評估髕骨傾斜，髕骨半脫位，和滑車發(fā)育不良。本文檔共29頁；當前第7頁；編輯于星期二\12點47分本文檔共29頁；當前第8頁；編輯于星期二\12點47分本文檔共29頁；當前第9頁；編輯于星期二\12點47分TT-TG平均為8～10mm的距離，在兒童和成人患者經CT或MRI測量。TT-TG≥20mm與髕骨不穩(wěn)高度相關。本文檔共29頁；當前第10頁；編輯于星期二\12點47分MRI是最常用的評估髕股關節(jié)軟組織和滑車軟骨的檢查。MRI在發(fā)現MPFL損傷時具有85%的敏感性和70%的準確性。MRI可檢測髕骨脫位的特征性表現，包括X線不能發(fā)現的軟骨損傷及髕骨內側面和股骨外側髁的骨挫傷。70%到96%的膝關節(jié)急性和復發(fā)性髕骨脫位可以出現隨之而來的髕股關節(jié)軟骨損傷。本文檔共29頁；當前第11頁；編輯于星期二\12點47分MRI也可用于由髕骨滑車指數評估髕骨高度，為伸直腿的膝關節(jié)MRI矢狀位上滑車關節(jié)軟骨與髕股關節(jié)軟骨的比率。<12.5%和>50%的值分別表示高位髕骨和低位髕骨。髕骨滑車指數是臨床上常用的滑車發(fā)育不良患者測量髕骨高度的工具。MRI測量TT-TG值比CT檢測平均低估了3.8mm。本文檔共29頁；當前第12頁；編輯于星期二\12點47分治療高水平的證據支持初次急性髕骨外側脫位患者行非手術治療。在復發(fā)性髕骨不穩(wěn)定中也存在物理治療和非手術治療，物理治療應重點加強股內側肌和臀中肌以改善髕骨穩(wěn)定性。Atkin等人回顧了非手術治療六個月后的結果，指出，經過初次的髕骨脫位，58%的患者劇烈運動受限，55%的人沒有能繼續(xù)運動。本文檔共29頁；當前第13頁；編輯于星期二\12點47分MPFL重建從0到30°限制髕骨外側位移最重要的是MPFL。MPFL股骨止點比髕骨止點有更多的研究。股骨骨道要定位準確。最近的研究表明，股骨隧道位置錯誤可能導致不等距，導致移植物松弛，最終早期失效或由于過度的髕股關節(jié)壓力導致關節(jié)炎。股骨隧道放置太近也可能導致移植物伸膝時松弛和屈曲時過度緊張，其臨床表現為膝前疼痛和喪失屈曲功能。最終，反復的屈曲會減弱移植物穩(wěn)定，導致早起失敗及復發(fā)性髕骨不穩(wěn)。股骨隧道放置太遠會有一個類似的臨床結果，因為伸膝時而不是屈膝時的過度緊張。Schottle和Stephen等人制定的影像學指南有助于股骨端固定。本文檔共29頁；當前第14頁；編輯于星期二\12點47分內側髕股韌帶（MPFL）股骨端的起源是基于Schottle點上，Schottle點（星）是股骨后方皮質的切線前方1mm（紅色線），股骨髁上緣垂線遠端2.5毫米（白色線），和Blumensaat線上后方的近端垂直線（藍線）。標準尺寸：當股骨內側髁被認為是水平距離100%，髕骨上關節(jié)緣至股骨髁遠端邊界是縱向距離100%，MPFL附著點位于股骨內側髁上距離后方40%，遠端50%，前方60%的位置（星）。

本文檔共29頁；當前第15頁；編輯于星期二\12點47分MPFL成功重建的其它因素包括移植物的長度和張力。ThaunatandErasmus介紹了所謂的良好MPFL等距的概念：膝關節(jié)由0°屈曲至30°時移植物長度不變，這一過程在正常時是等長的。Because：MPFL的功能是抵抗屈曲時髕骨外側脫位，這時移植物是等長并具有張力的。本文檔共29頁；當前第16頁；編輯于星期二\12點47分MPFL重建，特別是股骨隧道的位置，在骨骼未成熟個體中也是安全的。然而，必須注意不破壞軟骨和骨骺。如果擔心骨骺和軟骨損傷，可行縫合錨代替骨道鉆孔。非解剖性遠端重建被認為治療骨骼未成熟患者復發(fā)性髕骨脫位。盡管超過80%的成功率，在骨骼未發(fā)育成熟的患者在復發(fā)性髕骨脫位的治療，目前的趨勢更多的是解剖位置以降低骨骼成熟后移植物伸展和隨后的修復的風險。本文檔共29頁；當前第17頁；編輯于星期二\12點47分滑車成形術滑車成形術的興趣復興在于發(fā)現85%的復發(fā)性髕骨脫位患者存在滑車發(fā)育不良。重新定義的滑車成形術的適應癥包括髕骨軌跡異常（通過臨床檢查中的J形征和TT-TG＞10mm定義）和異常的滑車形態(tài)。加深滑車間溝的技術理念是抬高一條滑車旁的骨皮質，去除下面的松質骨，加深滑車溝，再覆蓋正常的骨質及軟骨。本文檔共29頁；當前第18頁；編輯于星期二\12點47分Schottle等人檢驗了抬高關節(jié)軟骨的效果。滑車軟骨的檢查通過共聚焦顯微鏡下3、6、9個月組織學評估，作者認為如果滑車成形術完全完成，短期內關節(jié)軟骨是有活力的。由于鈣化層細胞的變化，仍需遠期研究。近端切除或溝槽加深的滑車成形術在軟骨損傷方面有較低風險，但卻存在較低的穩(wěn)定性?；嚦尚涡g術后并發(fā)癥，具體包括醫(yī)源性軟骨損傷，髕骨不一致，過度矯正，關節(jié)粘連，和關節(jié)病。了解了技術要求和潛在并發(fā)癥，復發(fā)性髕骨不穩(wěn)的臨床結果滿意度從67%上升到95.7%。目前，滑車成形術主要用于醫(yī)師具有豐富經驗及復雜的復發(fā)性髕骨脫位患者。本文檔共29頁；當前第19頁；編輯于星期二\12點47分脛骨結節(jié)移位術脛骨結節(jié)內移（Elmslie-Trillat）和脛骨結節(jié)前內移動（Fulkerson）目的都是解決反復的髕骨不穩(wěn)。每個患者截骨均不同。改良的Elmslie-Trillat方法內移15°-20°，能夠內移并糾正旋轉不良，可能是最常用的方法。脛骨結節(jié)移位術：長度＞5cm，厚度＞0.75cm的截骨，2枚螺釘固定。本文檔共29頁；當前第20頁；編輯于星期二\12點47分本文檔共29頁；當前第21頁；編輯于星期二\12點47分遠端重建的指征包括TT-TG＞15mm和Caton-Deschamps比值（脛骨平臺到髕骨下緣的距離和髕骨關節(jié)面長度之比）＞1.4。（Insall-Salvati比值：髕腱長度與髕骨最長對角線的長度之比）。骨骼未發(fā)育成熟是嚴格的禁忌癥，增加骨骼生長停滯和反屈畸形的風險，一般不建議用于14歲以下患者。本文檔共29頁；當前第22頁；編輯于星期二\12點47分一個長段截骨最大限度地提高表面面積，并為安全雙螺釘固定提供足夠的長度防止移位和旋轉。截骨角度取決于個體畸形程度，因此截骨角度糾正旋轉不良以減少髕股關節(jié)接觸壓力和軟骨表面的潛在壓力。如果脛骨過度外旋，需要行脛骨近端旋轉截骨。截骨與MPFL重建、滑車成形術、外側支持帶松解及軟骨復位可聯(lián)合進行，取決于個體需求。內移目標是TT-TG值應為9-15mm。本文檔共29頁；當前第23頁；編輯于星期二\12點47分遠端截骨帶來的并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。多數患者存在僵硬（symptomatichardware？）超過50%患者需要松解（hardwareremoval？）脛骨近端骨折報道率在1%-2.6%，可通過截骨＞5cm，厚度＞0.75cm，避免截骨臺階預防。盡管當前文獻報道有限，遠端截骨（重建）的復發(fā)脫位率較低（0-15.2%）。63%-90%的患者術后感覺好或極好。本文檔共29頁；當前第24頁；編輯于星期二\12點47分股骨旋轉截骨過度的股骨前傾改變髕股關節(jié)受力，增加矢狀位外側力量。這樣的前傾牽涉到髕股關節(jié)疼痛和復發(fā)性髕骨不穩(wěn)。旋轉截骨術治療股骨過度前傾（前傾＞20°）應針對軟組織松解失敗或所有骨性和軟組織處理都已實施的患者。如果實施，截骨應盡可能接近畸形位置。在轉子間區(qū)或遠端髁上區(qū)域進行近端，兩者都可以得到很好的結果。本文檔共29頁；當前第25頁；編輯于星期二\12點47分推薦等級方法在骨骼未成熟患者（年齡＜8歲），應行冠狀位檢查。如果膝外翻超過10°：股骨遠端束縛緊張綁帶引導生長。如果冠狀位正常：股骨前傾應行旋轉截骨術。如果冠狀位和股骨旋轉正常，而MPFL損傷：MPFL解剖重建。外側松解指征是髕骨傾斜＞20°，髕骨檢查時不能外翻。如果MPFL解剖重建可能引起生長損傷，可行非解剖固定。本文檔共29頁；當前第26頁；編輯于星期二\12點47分骨骼發(fā)育成熟的復發(fā)性脫位患者X、CT、MRI