中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題

2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題廣州市第十二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戴建武本文檔共37頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分而在2014年前后，韓國原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014、歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014以及美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南等相繼發(fā)布。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題中國腦出血診治指南（2014）已于2015年發(fā)表于中華神經(jīng)科雜志2015年6月第48卷第6期。本文檔共37頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分腦出血是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題，在中國尤其如此。當(dāng)前備受爭議的治療措施是腦出血急性期的降壓治療，顱內(nèi)壓增高的處理與外科手術(shù)治療等。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

一、腦出血急性期的降壓治療

二、顱內(nèi)壓增高的處理

三、腦出血的外科手術(shù)治療

四、神經(jīng)保護(hù)劑和中藥制劑

五、腦出血的是否進(jìn)行止血治療

六、抗癲癇治療

2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

一、腦出血急性期的降壓治療

高血壓不僅預(yù)示血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高，還可促進(jìn)血腫周邊水腫等，但是很多人主張不必要去干涉這方面的意見也很多，因?yàn)樗窃缙诜磻?yīng)性的，很快自己又會(huì)降下來，同時(shí)把血壓降的太低，有可能帶來更多水腫和更惡劣的效果，因此爭議很大。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

一、腦出血急性期的降壓治療

韓國原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014：對于急性腦出血患者，當(dāng)收縮壓為150-220mmHg時(shí)，收縮壓或許可以在1小時(shí)內(nèi)安全地降至140mmHg以下（A級(jí)推薦，Ib級(jí)證據(jù)）。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

一、腦出血急性期的降壓治療

歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行強(qiáng)化降壓（降壓目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

一、腦出血急性期的降壓治療

美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)），并有利于改善功能預(yù)后（IIa類；B級(jí)證據(jù)；對先前的指南進(jìn)行修訂）。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

一、腦出血急性期的降壓治療

中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見①應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見②當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見③早期積極降壓是安全的，改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見④在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分中國腦出血診治指南（2011）的推薦意見如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

二、顱內(nèi)壓增高的處理

關(guān)于顱內(nèi)壓增高的處理，現(xiàn)在主要是甘露醇的治療。甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意防治副作用，尤其是使用較長時(shí)間時(shí)，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能和心功能損害等。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

二、顱內(nèi)壓增高的處理

2011年Helbok等的回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。呋塞米（速尿）、甘油果糖也常用于加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該酌情個(gè)體化應(yīng)用。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

二、顱內(nèi)壓增高的處理

中國腦出血診治指南2014推薦意見：1）顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭，嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2）應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖或/和白蛋白（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

二、顱內(nèi)壓增高的處理

中國腦出血診治指南2011推薦意見：顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但不建議長期使用；2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

二、顱內(nèi)壓增高的處理

中國腦出血診治指南2011推薦意見：短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)的條件下或?qū)τ诟事洞紵o效的顱高壓危象使用(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

三、腦出血的外科手術(shù)治療

國內(nèi)外有關(guān)顱內(nèi)出血外科治療的試驗(yàn)有很多，總的來說，很多臨床試驗(yàn)基本都是陰性結(jié)果2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

三、腦出血的外科手術(shù)治療

MISTIEII研究就是旨在探討微創(chuàng)治療合并rt-PA輔助溶栓對腦內(nèi)出血的治療效果，關(guān)注血腫清除速度及預(yù)后，對照組為內(nèi)科保守治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)清除血腫體積越大周邊水腫減輕越顯著，同時(shí)微創(chuàng)+tPA更能使水腫體積減少。當(dāng)前國內(nèi)也有類似的臨床試驗(yàn)。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

三、腦出血的外科手術(shù)治療

MISTIEII研究就是旨在探討微創(chuàng)治療合并rt-PA輔助溶栓對腦內(nèi)出血的治療效果，關(guān)注血腫清除速度及預(yù)后，對照組為內(nèi)科保守治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)清除血腫體積越大周邊水腫減輕越顯著，同時(shí)微創(chuàng)+tPA更能使水腫體積減少。當(dāng)前國內(nèi)也有類似的臨床試驗(yàn)。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

三、腦出血的外科手術(shù)治療

美國自發(fā)性腦出血管理指南2015和中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分美國自發(fā)性腦出血管理指南20152015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分中國腦出血診治指南20142015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

四、神經(jīng)保護(hù)劑及中藥制劑

研究顯示自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后。鐵鰲合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質(zhì)量RCT研究報(bào)告。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

四、神經(jīng)保護(hù)劑及中藥制劑

中藥制劑在我國也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。

2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

四、神經(jīng)保護(hù)劑及中藥制劑

推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

五、是否進(jìn)行止血治療

中國腦出血指南推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。

2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

五、是否進(jìn)行止血治療

中國腦出血指南推薦意見：對口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))、新鮮凍干血漿和濃縮型凝血酶原復(fù)合物（PCC）(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。

2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

五、是否進(jìn)行止血治療

中國腦出血指南推薦意見：對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

五、是否進(jìn)行止血治療

2015AHA和ASA推薦意見：對于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的

ICH

患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用

FEIBA（FVIII

抑制物旁路活性）、其他

PCCs或者

rFVIIa

治療。如果患者在發(fā)病前

2

小時(shí)內(nèi)服用過達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析。2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

六、抗癲癇治療

中國腦出血指南推薦意見：有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))2015中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題本文檔共37頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\12點(diǎn)13分

六、抗癲癇治療

中國腦出血指南推薦意見：不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)