護理查房子宮脫垂

基本資料患者姓名：魯--性別：女年齡：56歲民族：漢籍貫：湖南省文化程度：小學(xué)入院方式：步行入院時間：2010年5月28日主訴：陰道脫出物兩年，排尿困難一年余本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期二\15點56分?？茩z查外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式陰道前壁膨出，有少許白帶宮頸中度糜爛，位于坐骨棘下子宮后位，正常大小雙側(cè)附件未觸及異常包塊及壓痛本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期二\15點56分現(xiàn)病史患者兩年前感陰道有包塊脫出，活動后包塊增大，休息后消失。近年來下蹲，小便不能排出，半蹲、站立時可以排出，大便正常為求進一步治療，來我院就診，門診B超示“子宮黏膜下肌瘤”，門診以“子宮脫垂、子宮肌瘤”收入院本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期二\15點56分既往史否認肝炎、肺結(jié)核、糖尿病、高血壓等病史有椎間盤突出4年1978年雙側(cè)輸卵管結(jié)扎否認外傷及輸血史無藥物過敏史本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期二\15點56分月經(jīng)婚育史21歲結(jié)婚，G3P2A1月經(jīng)周期12天，已閉經(jīng)，閉經(jīng)時間為2009-1-285-628-30本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期二\15點56分護理評估（1）健康管理和健康認知

自覺健康狀況：一般家族遺傳病史：無吸煙飲酒史：無本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期二\15點56分護理評估（2）營養(yǎng)與代謝：普食(一日三餐）排泄：大便正常，小便困難睡眠與休息：尚可本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期二\15點56分護理評估（3）活動：生活自理認知與感知：較差自我概念：情緒較緊張本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期二\15點56分護理評估（4）角色與關(guān)系家庭類型：和睦社會交往：正常角色適應(yīng)：良好價值與信仰宗教信仰：佛教本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期二\15點56分護理評估（5）應(yīng)對與應(yīng)激：對疾病和住院反應(yīng)：適應(yīng)家庭應(yīng)對：支持家庭及個人經(jīng)濟情況：一般性與生殖：21歲結(jié)婚，育有2女本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期二\15點56分護理評估（6）生命體征：T：36.5℃P：76次∕分R：19次∕分Bp：111∕70mmHg一般情況:發(fā)育：正常體型：正力型體位：主動體位意識狀態(tài)：正常本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期二\15點56分輔助檢查(1)(29/5)小便常規(guī)：陰性(29/5)血常規(guī)：陰性(29/5)PT、APTT：陰性(29/5)心電圖：竇性心律(29/5)DBO：陰性

本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期二\15點56分輔助檢查(2)(29/5)胸片：肺、心、膈未見異常

(30/5)白帶常規(guī)：清潔度3度

(3/6)病理檢查:1、子宮黏膜下肌瘤

2、宮頸組織呈重度慢性炎癥伴乳頭狀糜爛本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期二\15點56分治療護理（1）術(shù)前三天（28/5-1/6）:陰道準備皮膚準備腸道準備輸血準備靜脈抗炎治療本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期二\15點56分治療護理（2）手術(shù)當天（1/6）:術(shù)前針核對本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期二\15點56分手術(shù)（1/6）連硬外麻下

陰式子宮全切+陰道前后壁修補本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期二\15點56分治療護理（3）手術(shù)當天（1/6）交接病人去枕平臥6h，心電監(jiān)護8h，吸氧2h陰道填塞紗布24h,有少許血性分泌物尿管引流通暢，尿色清亮肛門未排氣給予靜脈抗炎、止血、支持治療

本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期二\15點56分藥物治療抗炎：0.9%NS

250ml+海美蘭3.0g0.9%NS

250ml+深美3.0gBid止血：0.9%NS500ml+Vitc3g+速樂涓2u

營養(yǎng)：參芪扶正250ml+力命250ml本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期二\15點56分治療護理（4）術(shù)后第一天（2/6）：持續(xù)尿管引流通暢，尿色清亮，更換尿袋陰道紗布已取出，陰道有少許血性分泌物給予會陰擦洗肛門未排氣本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期二\15點56分治療護理（6）術(shù)后第二天（3/6）生命體征正常陰道無活動性出血持續(xù)尿管引流通暢，尿色清亮,更換尿袋給予會陰擦洗于5pm肛門排氣，進流食本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期二\15點56分治療護理（7）術(shù)后第五天（6/6）于6am查血常規(guī)，正常陰道無血性分泌物尿管引流通暢，尿色清亮大便已解指導(dǎo)進普食能自行下床活動本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期二\15點56分治療護理（8）術(shù)后第七天（8/6）

生命體征正常陰道無血性分泌物于2pm拔除尿管，小便自解本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期二\15點56分治療護理（9）出院（11/6）：生命體征正常陰道無血性分泌物進行出院指導(dǎo)本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期二\15點56分護理診斷

舒適的改變：與陰道脫出物有關(guān)1

有感染的危險：與術(shù)后留置尿管有關(guān)5

知識缺乏：與缺乏子宮脫垂的疾病知識有關(guān)3

排尿困難：與膀胱位置低于尿道水平線有關(guān)2

焦慮：與長期的子宮脫出影響正常生活有關(guān)4

潛在并發(fā)癥：尿潴留6本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期二\15點56分P1：舒適的改變：與陰道脫出物有關(guān)（28/510am)

臥床休息，落實生活護理，減少病人下床活動

1，指導(dǎo)進粗纖維飲食，保持大便通暢3

指導(dǎo)病人避免增加腹壓的因素，如咳嗽、久站、久蹲等

2護理措施：護理目標：患者訴下墜感減輕或消失護理評價：患者訴下墜感減輕（1/610am)本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期二\15點56分P2：排尿困難：與膀胱位置低于尿道水平線有關(guān)

（28/510am)

指導(dǎo)病人練習(xí)床上仰臥位排尿或膝胸臥位排尿2，觀察了解病人膀胱膨脹程度1

指導(dǎo)病人進行提肛肌鍛煉3護理措施：護理目標：患者掌握排尿技巧護理評價：患者無膀胱膨脹（1/610am)本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期二\15點56分P3：知識缺乏：與缺乏子宮脫垂的疾病知識有關(guān)

（28/52pm)

評估患者對疾病的了解程度，采取有效形式向病人介紹疾病知識1講解手術(shù)的大致過程及手術(shù)前后的注意事項2

出院時對患者進行出院指導(dǎo)3護理措施：護理目標：患者能了解子宮脫垂的相關(guān)知識護理評價：患者能簡單說出子宮脫垂的相關(guān)知識（11/610am)本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期二\15點56分P4：焦慮：與長期的子宮脫出影響正常生活有關(guān)

（28/52pm)

做好入院宣教1

經(jīng)常與病人交流，講解疾病的相關(guān)知識2

Conclusion4

及時提供同類病種治療成功的案例，相互訪視3護理措施：護理目標：患者焦慮感減輕,能積極配合治療和護理護理評價：病人焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定

（11/610am)本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期二\15點56分P5：有感染的危險：與術(shù)后留置尿管有關(guān)

（1/62pm)

保持外陰清潔干燥，給予會陰擦洗1

遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注3

保持尿管引流通暢，勿壓勿折，每天更換尿袋2

術(shù)后監(jiān)測生命體征及血象4護理措施：護理目標：住院期間無感染發(fā)生護理評價：無繼發(fā)感染的先兆（11/610am)本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期二\15點56分P6：潛在并發(fā)癥—尿潴留：與長時間導(dǎo)尿有關(guān)

（1/62pm)術(shù)后3天進行膀胱充盈功能鍛煉，定時放尿，每4h1次1

拔管前定時夾放（4h左右），最后一次排空膀胱后，去除導(dǎo)尿管3

拔尿管前，做好患者思想工作，拔后0.5～1h讓患者試行排尿

2護理措施：護理目標：無尿潴留發(fā)生護理評價：拔管后未發(fā)生尿潴留（11/610am)本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期二\15點56分健康宣教

入院宣教1

術(shù)后宣教3

術(shù)前宣教2

出院宣教4本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期二\15點56分入院宣教工作人員介紹：科主任、主治醫(yī)生、經(jīng)管醫(yī)生、護士長、責任護士環(huán)境介紹：對新病人是一個陌生的環(huán)境，病人住院后會感到生疏。向病人詳細介紹病區(qū)環(huán)境，引導(dǎo)病人了解熟悉，如配餐室、醫(yī)生辦公室、婦檢室、小手術(shù)室及大小便標本放置處等地方介紹入院須知的內(nèi)容本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期二\15點56分術(shù)前宣教心理護理：患者年齡相對較大，文化程度較低，對疾病認識不足，心理負擔較重。應(yīng)掌握老年人的心理特點，熱情耐心地向她解釋病情及手術(shù)的意義，主動與之交談，了解她的需要，幫助她解決一些實際問題。使老人消除心理負擔，愉快地接受手術(shù)治療。本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期二\15點56分術(shù)前宣教術(shù)前準備：飲食：指導(dǎo)患者進食富含營養(yǎng)的少渣、半流質(zhì)食物，以提高機體對手術(shù)的耐受力陰道準備：術(shù)前給予1：10的活力碘水劑陰道沖洗，每天兩次腸道準備：術(shù)前3天遵醫(yī)囑口服抗生素，術(shù)前晚給予清潔灌腸，十點禁食。防止因術(shù)中麻醉及手術(shù)牽拉、擠壓，直腸、肛門括約肌松馳致患者排便于手術(shù)臺上而污染手術(shù)視野膀胱準備：術(shù)前無需留置尿管，囑患者排空膀胱，為了便于操作，一般術(shù)后再留置導(dǎo)尿管。本文檔共37頁；當前第34頁；編輯于星期二\15點56分術(shù)后宣教會陰：陰道放置紗布以防切口出血，出血不多者24h即可取出。紗布填塞期間，大多數(shù)患者在麻醉作用消失后感覺下腹部和會陰墜脹疼痛不適，囑家屬觀察陰道分泌物和出血情況，保持會陰的清潔和干燥，大便后及時清洗，給予會陰擦洗。取出陰道紗布后可有少許的出血尿管：妥善固定，勿壓勿折，術(shù)后需留置尿管7天，多喝水，撥管后，如果有尿頻、尿急、灼燒感等情況及時告知體位與活動：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，2h后雙下肢的伸屈，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，囑患者3天內(nèi)盡量不取坐位，以免引起陰道和會陰部的水腫飲食和排便：術(shù)后6h禁飲食，6h后可進流質(zhì)飲食，腸功能恢復(fù)后，可進半流質(zhì)飲食，5天后可進普食，囑患者，多進富含粗纖維的食物保持大小便通暢，控制首次大便時間，術(shù)后3天無大便者，可用開塞露20ml肛注本文檔共37頁；當前第35頁；編輯于星期二\15點56分出院宣教1、注意休息告訴患者，休息3個月后，逐漸增加活動量。避免提重物或久站久坐;若發(fā)現(xiàn)骨盆腔疼痛不適，會陰部有不正常的出血及分泌物，應(yīng)及時