第三十一章胰島素及降糖藥

胰島素及口服(kǒufú)降糖藥第一頁，共四十三頁。精選ppt糖尿病

概況:發(fā)病率在全球范圍內呈上升趨勢，成為全世界發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一；我國約有6000萬人臨床表現(xiàn):為持續(xù)高血糖的生化特征，癥狀為“三多一少”，即多飲、多尿、多食和體重減少。病因:與免疫功能紊亂(wěnluàn)、遺傳、環(huán)境等因素的改變有關；第二頁，共四十三頁。精選ppt80%DM死于心血管并發(fā)癥合并(hébìng)高血壓：31.9%合并心血管：15.9%合并腦血管：12.2%合并(hébìng)眼?。?4.3%最終發(fā)展為失明合并腎病：33.6%最終(zuìzhōnɡ)發(fā)展為尿毒癥糖尿病危害第三頁，共四十三頁。精選ppt

糖尿病的診斷(zhěnduàn)標準有糖尿病癥狀并且隨機血葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/L）或者(huòzhě)空腹血漿葡萄糖濃度≥126mg/dl（7.0mmol/L）或者OGTT(糖耐量試驗)2小時血葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/L）第四頁，共四十三頁。精選ppt糖尿病新分型

1型糖尿病A.免疫(miǎnyì)介導性B.特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病(GDM)第五頁，共四十三頁。精選ppt糖尿病治療(zhìliáo)的原則糾正(jiūzhèng)糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風險提高糖尿病患者的生活質量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標中不可缺少的成分考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素第六頁，共四十三頁。精選ppt糖尿病治療(zhìliáo)飲食治療運動(yùndòng)治療藥物治療血糖自我監(jiān)測第七頁，共四十三頁。精選ppt第一節(jié)胰島素糖尿病治療(zhìliáo)藥物第八頁，共四十三頁。精選ppt一.胰島素胰島是分散在胰腺(yíxiàn)腺泡之間的細胞團。人體胰腺(yíxiàn)中約有數十萬到一百多萬個胰島，其中最重要的有A和B細胞。A細胞占胰島細胞總數的25%，分泌胰高血糖素；B細胞約占胰島細胞總數的60%，分泌胰島素。D細胞數量較少，分泌生長抑素。第九頁，共四十三頁。精選ppt胰島素的結構(jiégòu)56kD的酸性蛋白質由兩條多肽鏈以二硫鍵共價相連A鏈有21個氨基酸殘基B鏈有30個氨基酸殘基。第十頁，共四十三頁。精選ppt胰島素的來源(láiyuán)天然：豬、牛胰腺提取基因工程:人基因在大腸桿菌表達(人Insulin)用蘇氨酸取代豬Insulin第30位的丙氨酸獲得人Insulin豬、牛Insu1in化學(huàxué)結構相似，僅個別氨基酸不同，豬Insulin與人的Insulin較接近，過敏性較少第十一頁，共四十三頁。精選pptpo無效，須注射給藥,皮下注射吸收(xīshōu)快(前臂,腹臂)主要在肝腎被水解滅活有中、長效制劑(均為混懸液)，不能iv胰島素的體內(tǐnèi)過程第十二頁，共四十三頁。精選ppt糖代謝(dàixiè)：降血糖胰島素的藥理作用第十三頁，共四十三頁。精選ppt脂肪代謝：

合成增加，分解減少，脂肪酸轉運(zhuǎnyùn)增加，F(xiàn)FA、酮體生成減少。蛋白質代謝：

合成增加，分解減少，核酸、蛋白質合成增加。第十四頁，共四十三頁。精選ppt鉀離子轉運：激活鈉、鉀-ATP酶，K+內流增加(zēngjiā)，胞內K+濃度增加。促進細胞生長Insulin作用于Insulin樣生長因子-1受體(IGE-1R)第十五頁，共四十三頁。精選ppt胰島素通過作用于胰島素受體，通過一素列的信號傳導途徑，最終影響各類物質(wùzhì)代謝過程。胰島素的作用(zuòyòng)機制第十六頁，共四十三頁。精選ppt胰島素信號轉導示意圖第十七頁，共四十三頁。精選ppt1型糖尿病2型糖尿病，經飲食控制及口服降糖藥未能控制者糖尿病發(fā)生各種急性或嚴重合發(fā)癥酮癥酸中毒重度感染消耗性疾病高熱、妊娠、創(chuàng)傷(chuāngshāng)手術的各型糖尿病胰島素的臨床(línchuánɡ)應用第十八頁，共四十三頁。精選ppt低血糖反應：原因：劑量過大所致,嚴重可昏迷(hūnmí),休克或死亡處理：及早發(fā)現(xiàn)和攝食，或服用糖水，嚴重者立即注射50%葡萄糖注意：鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷胰島素的不良反應第十九頁，共四十三頁。精選ppt過敏反應：原因：普通(pǔtōng)insulin具有抗原性所致,牛Insulin多見表現(xiàn)：一般輕微、短暫；偶見過敏性休克處理：改用其它種類Insulin（如豬），高純制劑或人Insulin第二十頁，共四十三頁。精選ppt反應性高血糖：低血糖代償性導致生長激素(shēnɡchánɡjīsù)、NA、胰高血糖素、糖皮質激素分泌增多，出現(xiàn)高血糖局部反應：脂肪萎縮,可選用純度高制劑胰島素耐受性第二十一頁，共四十三頁。精選ppt附：胰島素耐受性–胰島素抵抗(dǐkàng)

(insulinresistance,INR)

定義：病人(bìngrén)血中胰島素含量正?；蚋哂谡?，但其生物效應明顯降低第二十二頁，共四十三頁。精選ppt分類急性型：原因：血中拮抗物質增多，pH值降低(jiàngdī)，胰島素與受體結合率下降

誘因：并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術、情緒激動等應激狀態(tài)

措施：處理誘因，調整水、電解質平衡，加大胰島素用量第二十三頁，共四十三頁。精選ppt慢性型：指每日需用胰島素200u以上，且無并發(fā)癥的糖尿病病人

原因：復雜，胰島素抗體增多，影響胰島素轉運受體水平變化，數目(shùmù)減少(老年、肥胖、肢端肥大癥等）靶細胞膜上葡萄糖轉運系統(tǒng)失常（受體后異常）第二十四頁，共四十三頁。精選ppt第二節(jié)口服(kǒufú)降糖藥磺脲類雙胍類a-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑(sāizuò)烷二酮類）胰島素促泌劑第二十五頁，共四十三頁。精選ppt一、磺酰脲類

甲苯(jiǎběn)磺丁脲(tolbutamide,D860)氯磺丙脲(chlorpropamide)格列本脲(glibenclamide)格列吡嗪(glipizide)格列齊特(gliclazipe)格列美脲(glimepride)格列喹酮(gliquidone)第二十六頁，共四十三頁。精選ppt(一)、藥理作用

降血糖內源性胰島素釋放增加（胰島β細胞）提高(tígāo)靶細胞對胰島素的敏感性，增強靶細胞上INsR的數目和親和力抑制胰高血糖素分泌第二十七頁，共四十三頁。精選ppt對水排泄的影響氯磺丙脲：促進ADH分泌，抗利尿作用對凝血功能的影響抗凝血：使血小板減少，粘附力下降，恢復纖溶酶原(méiyuán)的活力(第三代磺酰脲類)第二十八頁，共四十三頁。精選ppt(二).體內(tǐnèi)過程口服(kǒufú)易吸收

血漿蛋白結合率很高t1/2:氯磺丙脲最長，甲苯磺丁脲最短，作用最弱在肝臟氧化成羥基化合物，從尿中排出第二十九頁，共四十三頁。精選ppt(三)、臨床(línchuánɡ)應用

糖尿病胰島功能尚存的非胰島素依賴型糖尿?。嬍晨刂?kòngzhì)無效）對產生胰島素耐受患者，可減少胰島素用量氯磺丙脲：促進ADH分泌，治療尿崩癥

第三十頁，共四十三頁。精選ppt(四).不良反應胃腸道反應(fǎnyìng)中樞神經系統(tǒng)癥狀粒細胞減少，黃疸及肝損害持久性低血糖第三十一頁，共四十三頁。精選ppt(五).藥物(yàowù)相互作用

血漿蛋白結合率高，與其它藥物競爭結合血漿蛋白，使游離型藥物濃度上升引起低血糖。與氯丙嗪、糖皮質激素（肝藥酶誘導）合用，作用減弱?？诜?kǒufú)避孕藥使胰島素分泌功能下降乙醇抑制糖異生、肝葡萄糖輸出，故飲酒會引起低血糖第三十二頁，共四十三頁。精選ppt二.雙胍類

代表(dàibiǎo)藥:二甲雙胍（metformin）苯乙雙胍(phenformin)第三十三頁，共四十三頁。精選ppt

藥理作用使肌肉組織(jīròuzǔzhī)中的葡萄糖無氧酵解增加促進組織對葡萄糖的攝取減少肝細胞糖異生減慢葡萄糖在腸道的吸收增加胰島素與胰島素受體結合降低胰高血糖素第三十四頁，共四十三頁。精選ppt

臨床應用輕癥糖尿病，肥胖病人不良反應乳酸(rǔsuān)性酸血癥及酮尿苯乙雙胍（70年后棄用）目前西方國家已禁用該類藥物第三十五頁，共四十三頁。精選ppt三.α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑新型口服降糖藥機制在小腸上皮刷狀緣與碳水化合物競爭水解碳水化合物的酶阻止1，4-糖苷鍵水解，使葡萄糖生成減少服藥期間增加碳水化合物的比例(bǐlì)，并限制單糖攝入量第三十六頁，共四十三頁。精選pptα-糖苷酶

腸微絨毛碳水化合物（雙、多糖(duōtánɡ)）葡萄糖/單糖(dāntánɡ)拜唐蘋抑制(yìzhì)碳水化合物的分解拜唐蘋第三十七頁，共四十三頁。精選ppt四.胰島素增敏劑

(針對胰島素抵抗(dǐkàng)，提高機體對胰島素敏感性)

胰島素增敏劑是增強胰島素對靶器官作用的一類新的抗糖尿病藥物(yàowù)，代表藥物:噻唑烷酮類化合物（羅格列酮、吡格列酮、曲格列酮）第三十八頁，共四十三頁。精選ppt藥理作用改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥，高血糖糾正脂質代謝紊亂改善高血壓：收縮壓、平均血壓、舒張壓均下降對Ⅱ型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用

抗動脈粥樣硬化,明顯減輕腎小球的病理改變(gǎibiàn)，延緩蛋白尿的發(fā)生第三十九頁，共四十三頁。精選ppt臨床應用產生胰島素抵抗的糖尿病病人Ⅱ型糖尿病不良反應嗜睡、水腫、血液稀釋、肌肉及骨骼痛、頭痛、消化道癥狀、上呼吸道感染曲格列酮明顯(míngxiǎn)肝毒性第四十頁，共四十三頁。精選ppt2型糖尿病的治療(zhìliáo)程序新診斷(zhěnduàn)的2型糖尿病患者飲食控制(kòngzhì)、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療第四十一頁，共四十三頁。精選ppt2型糖尿病的治療(zhìliáo)程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合(liánhé)治療以上兩種藥物(yàowù)之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分