狂犬病暴露解析及傷口處理

本文檔共65頁；當前第1頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第2頁；編輯于星期二\17點19分狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主亞洲

狗，狼，貓，貓鼬，非洲

狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)

貓鼬西歐

狐貍

，蝙蝠東歐

狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源。本文檔共65頁；當前第3頁；編輯于星期二\17點19分定義狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。（有可能接觸病毒）

本文檔共65頁；當前第4頁；編輯于星期二\17點19分

發(fā)病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎（死亡率100%）在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒本文檔共65頁；當前第5頁；編輯于星期二\17點19分人對狂犬病毒的易感性人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能及時規(guī)范處理傷口、接種疫苗、注射免疫球蛋白/抗血清，發(fā)生率可降到1%以下。（從30-70%到1%，可見規(guī)范處理的重要性。）本文檔共65頁；當前第6頁；編輯于星期二\17點19分狂犬病暴露后的風險

頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下是否發(fā)病跟很多因素有關本文檔共65頁；當前第7頁；編輯于星期二\17點19分按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。

I級：接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔為；

Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為；

Ⅲ級：單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為。本文檔共65頁；當前第8頁；編輯于星期二\17點19分暴露分級釋義I級：符合以下情況之一者1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔

簡單說就是有接觸未受傷本文檔共65頁；當前第9頁；編輯于星期二\17點19分暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者1、裸露的皮膚被輕咬2、無出血的輕微抓傷或擦傷

簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級，無疼痛為I級，不能夠肯定時算II級。本文檔共65頁；當前第10頁；編輯于星期二\17點19分III級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染出血的損傷或者粘膜接觸暴露分級釋義本文檔共65頁；當前第11頁；編輯于星期二\17點19分分級確認處置原則本文檔共65頁；當前第12頁；編輯于星期二\17點19分判定為I級暴露者，無需進行處置。判定為Ⅱ級暴露者，應當立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。

為什么頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置：發(fā)病概率高、沖洗困難是主要原因。本文檔共65頁；當前第13頁；編輯于星期二\17點19分

判定為Ⅲ級暴露者，應當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。Ⅲ級暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！缺一步必須說明原因并且要簽字標準化處理是保護自己最好的方法！本文檔共65頁；當前第14頁；編輯于星期二\17點19分傷口處理

傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結痂或者愈合則不主張進行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。

消毒處理：徹底沖洗后用2～3%碘酒或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應當首先予以清除。本文檔共65頁；當前第15頁；編輯于星期二\17點19分為什么越早越好？最大限度降低傷口內病毒含量：沖洗、消毒及應用被動免疫制劑、應用合格疫苗。

處理越早風險越小本文檔共65頁；當前第16頁；編輯于星期二\17點19分預防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結合病毒開始在傷口局部復制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展本文檔共65頁；當前第17頁；編輯于星期二\17點19分狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復凍融有一定抵抗力。本文檔共65頁；當前第18頁；編輯于星期二\17點19分傷口是否縫合

如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎上區(qū)別對待。傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。

傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應當先用狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。本文檔共65頁；當前第19頁；編輯于星期二\17點19分規(guī)范處置與傷口縫合的關系：規(guī)范處理以后表面病毒含量大大降低、規(guī)范縫合不應該會增加風險。感染概率相差很?。】墒敲廊?、功能恢復相差很大。本文檔共65頁；當前第20頁；編輯于星期二\17點19分傷口處理目的最大限度清除污染在傷口上的病毒；水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒。

規(guī)范的處理－－

可大大降低傷口內病毒殘留量本文檔共65頁；當前第21頁；編輯于星期二\17點19分傷口處理具體步驟方法1、首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)；2、用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，反復沖洗；3、用無菌敷料保護傷口；4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍；5、麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦（II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經(jīng)過第5個步驟）；6、使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；7、用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底，

交替至少15分鐘；8、用雙氧水、生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；9、消毒傷口：徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口；如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理。本文檔共65頁；當前第22頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第23頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第24頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第25頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第26頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第27頁；編輯于星期二\17點19分沖洗和消毒后傷口處理（一）何種情況下縫合?傷口較大；面部重傷影響面容時；其它。本文檔共65頁；當前第28頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第29頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第30頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第31頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第32頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第33頁；編輯于星期二\17點19分沖洗和消毒后傷口處理（二）傷口縫合的方式：一期縫合；延期縫合；一期或者延期縫合原則。本文檔共65頁；當前第34頁；編輯于星期二\17點19分沖洗和消毒后傷口處理（三）如何縫合暴露后傷口？先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除；縫合應是松散的，以便于繼續(xù)引流。本文檔共65頁；當前第35頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第36頁；編輯于星期二\17點19分沖洗和消毒后傷口處理（四）傷口縫合以后注意事項：每日換藥，觀察傷口情況必要時拆除。本文檔共65頁；當前第37頁；編輯于星期二\17點19分沖洗和消毒后傷口處理（五）如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除；應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。本文檔共65頁；當前第38頁；編輯于星期二\17點19分沖洗和消毒后傷口處理（六）當傷口較深污染嚴重者：注射破傷風抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染；用雙氧水沖洗。本文檔共65頁；當前第39頁；編輯于星期二\17點19分傷口處置順序沖洗傷口；清創(chuàng)；應用被動免疫制劑；縫合傷口；注射疫苗。本文檔共65頁；當前第40頁；編輯于星期二\17點19分

特殊部位的傷口處理。

眼部：波及眼內的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。

口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。

外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，避免污染深部粘膜。

以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術后或者創(chuàng)傷后的允許時間內立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。本文檔共65頁；當前第41頁；編輯于星期二\17點19分

接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個劑量。

注射部位：上臂三角肌肌內注射，2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。禁止臀部注射（臀部脂肪太厚）。如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬疫苗者也應當按照接種程序接種疫苗。首次暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好本文檔共65頁；當前第42頁；編輯于星期二\17點19分強調的是合格疫苗，是不是首劑加倍看各自說明書。嬰幼兒：以前是6歲，現(xiàn)在明確是2歲以下大腿前外側肌注射。禁止臀部注射：

由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預測,而且腹股溝免疫反應差。本文檔共65頁；當前第43頁；編輯于星期二\17點19分必須強調按時全程；病人自己沒按時來可以，但是醫(yī)務人員不能夠算錯時間；具體工作：前三針是基礎免疫，錯后時間太多重來；無特別情況不要提前。第四、五針可以時間長點，錯后了原免疫程序間隔時間相應順延。本文檔共65頁；當前第44頁；編輯于星期二\17點19分

狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應可能較重，應當及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。本文檔共65頁；當前第45頁；編輯于星期二\17點19分狂犬疫苗接種毒副反應的注意事項：無任何禁忌癥；出現(xiàn)反應不要重新接種；局部紅腫、硬結不能夠輕易診斷感染。本文檔共65頁；當前第46頁；編輯于星期二\17點19分

被動免疫制劑嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個國際單位（20IU/kg），如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。本文檔共65頁；當前第47頁；編輯于星期二\17點19分被動免疫制劑適用人群Ⅲ級暴露者；免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者；傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者。本文檔共65頁；當前第48頁；編輯于星期二\17點19分被動免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白；馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化F（ab′）2產品；即馬源狂犬病免疫球蛋白。本文檔共65頁；當前第49頁；編輯于星期二\17點19分人源狂犬病免疫球蛋白優(yōu)點異源性?。唤臃N不良反應發(fā)生率低；使用較為安全，不需做皮試；半衰期為21天左右。本文檔共65頁；當前第50頁；編輯于星期二\17點19分

注射部位如解剖學結構可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群（如斜方?。袢∫呙缃臃N于對側。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側大腿外側肌群。本文檔共65頁；當前第51頁；編輯于星期二\17點19分頭面部咬傷肌肉注射部位本文檔共65頁；當前第52頁；編輯于星期二\17點19分頭面部以下咬傷肌肉注射部位本文檔共65頁；當前第53頁；編輯于星期二\17點19分

如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。本文檔共65頁；當前第54頁；編輯于星期二\17點19分

對于粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學結構允許，也可進行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。本文檔共65頁；當前第55頁；編輯于星期二\17點19分被動免疫制劑的注射注意事項（一）應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）；開始疫苗接種后7天內注射被動免疫制劑仍有效；盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍；避免多次重復針刺進傷口；所有傷口均需覆蓋；在傷口內滴數(shù)滴被動免疫制劑；距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射。本文檔共65頁；當前第56頁；編輯于星期二\17點19分傷口周圍侵潤注射示范傷口邊緣進針；深度超過傷口；邊注射邊退針；避免傷口進針；避免注入血管；避免多次重復；本文檔共65頁；當前第57頁；編輯于星期二\17點19分本文檔共65頁；當前第58頁；編輯于星期二\17點19分被動免疫制劑的注射注意事項（二）避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織；進針深度應超過傷口的深度；浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內；手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血；當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉；遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響；深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可；剩余被動免疫制劑推薦注射部位：頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側背部肌肉群，如斜方??；疫苗接種于對側。下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群。

被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用本文檔共65頁；當前第59頁；編輯于星期二\17點19分再次暴