處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全文檔

處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全文檔1.處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)概述（一）.《處方管理辦法》簡(jiǎn)介宗旨:規(guī)范處方管理提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥保障醫(yī)療安全是醫(yī)師、藥師基本職責(zé)是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn)總則：處方管理的一般規(guī)定處方權(quán)的獲得處方的開具處方的調(diào)劑監(jiān)督管理法律責(zé)任附則

（二）.資料來(lái)源20XX年每月隨機(jī)抽查處方共XXXX張（包括麻醉藥品和精神藥品XXX張）、各科用藥醫(yī)囑XXX份，合計(jì)XXXX

2.調(diào)查內(nèi)容從用藥安全和防止藥療糾紛角度，點(diǎn)評(píng)普通藥品、抗菌藥、特殊管理藥品、處方書寫四方面存在的問(wèn)題。重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)藥物1.抗菌藥：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，重點(diǎn)預(yù)防用藥、圍手術(shù)期用藥，分級(jí)管理。2.高風(fēng)險(xiǎn)藥品：氨茶堿、地高辛、苯妥英鈉、抗腫瘤藥等。3.麻醉藥品和精神藥品：依據(jù)《臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，重點(diǎn)麻醉藥品、一類精神藥品。4.中藥注射劑：衛(wèi)生部有關(guān)防止濫用文件。5.其它普通藥品：超說(shuō)明書用藥。6.缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、可能影響用藥安全或

舉證困難的藥物。（三）.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)用藥適宜性審核：1．適應(yīng)癥不適宜2．遴選的藥品不適宜3．藥品的劑型或給藥途徑不適宜4．用法用量不適宜5．聯(lián)合用藥不適宜6．重復(fù)給藥7．有配伍禁忌或者不良相互作用8．無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物9．其它用藥不適宜情況（四）判斷合理性的依據(jù)1.相關(guān)用藥法律法規(guī)和本院臨床合理用藥監(jiān)督管理細(xì)則。2.《藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》3.《藥品說(shuō)明書》《臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》《臨床藥物治療學(xué)》《藥物臨床信息參考》及檢索《中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館》相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)文獻(xiàn)，如遇到文獻(xiàn)資料與藥品說(shuō)明書不符，以最新的指南或?qū)＜夜沧R(shí)為準(zhǔn)等，注重循證醫(yī)藥學(xué)證據(jù)。二、普通藥品使用存在問(wèn)題（一）超說(shuō)明書用藥超說(shuō)明書用藥包括超適應(yīng)癥、年齡、給藥方式、超禁忌癥、超劑量超說(shuō)明書用藥多屬循證醫(yī)學(xué)資料不足注意藥品說(shuō)明書與藥品宣傳彩頁(yè)的區(qū)別1.《臨床合理用藥管理辦法（暫行）》規(guī)定：⑴門診等用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書規(guī)定的范圍⑵不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事會(huì)審批并簽署患者知情同意書2.《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。3.衛(wèi)生部要求醫(yī)護(hù)人員按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書使用，嚴(yán)格掌握功能主治和禁忌癥；加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員使用中藥注射劑前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止使用，并按規(guī)定報(bào)告；臨床藥師要加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用的指導(dǎo)，確保用藥安全。

中藥注射劑臨床使用基本原則衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號(hào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)2.辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治。臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥用法用量及療程。按照藥品說(shuō)明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。4.嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題。過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。6.對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。用藥監(jiān)護(hù)。用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》出臺(tái)背景從魚腥草注射液、刺五加注射液到茵梔黃注射液，使用中藥注射劑死亡事件一件接一件。中藥制劑共有的特點(diǎn)，即藥效成分不清，質(zhì)量難控。魚腥草靜脈注射劑含有48種化學(xué)成分(可能還有未檢出的一些微量成分)，進(jìn)血液將會(huì)造成什么樣的后果？不辨證施治或同病異治，誤診誤治，中藥注射劑西化，超說(shuō)明書濫用。很多醫(yī)院從中藥注射劑安全用藥考慮，禁止靜脈注射給藥，甚至禁用中藥注射劑。

西藥超適應(yīng)癥用藥普通感冒用抗巨細(xì)胞病毒藥更昔洛韋針和抗菌藥阿奇霉素針甲溝炎用維生素類核黃素磷酸鈉針急性腸炎用驅(qū)蟲藥甲苯咪唑片胃病、白細(xì)胞減少癥、腎絞痛、頭痛、宮頸囊腫用抗貧血藥復(fù)方枸櫞酸鐵銨糖漿。急性化膿性扁桃體炎用利巴韋林針。

（二）重復(fù)用藥與不良相互作用

多見(jiàn)缺乏循證醫(yī)藥學(xué)證據(jù)使用。重復(fù)用藥指用成分相同和功能相近或相似的藥品，使不良反應(yīng)相加。不良相互作用指同時(shí)或先后伍用，可降低療效或增加不良反應(yīng)的現(xiàn)象。重視合理用藥軟件提示：安全提示分一般、中等、嚴(yán)重，一般、中等應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況考慮；嚴(yán)重禁用。同類藥重復(fù)：支氣管肺炎用布地奈德氣霧劑+地塞米松針；地塞米松針+甲潑尼龍針，重復(fù)用糖皮質(zhì)激素，增加不良反應(yīng)。白眉蛇毒血凝酶針+酚磺乙胺針或+維生素K1針或+氨甲苯酸針，同屬于促凝血藥，與白眉蛇毒血凝酶伍用缺乏文獻(xiàn)依據(jù)，納入長(zhǎng)期醫(yī)囑使用，易形成血栓性疾病。西咪替丁針+奧美拉唑針，奧美拉唑抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，故用奧美拉唑時(shí)不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑或抑酸劑（說(shuō)明書），如患者存在夜間酸突破現(xiàn)象，應(yīng)晚睡前30分鐘口服西咪替丁等。吡拉西坦片或+腦蛋白水解物針或胞磷膽堿針+小牛血清去蛋白提取物針，同屬于腦代謝藥，注射加口服同用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。胃潰瘍口服與注射重復(fù)用質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑鈉針+泮托拉唑鈉腸溶膠囊+多潘立酮片，抗酸劑和抑制分泌藥物會(huì)降低多潘立酮的口服生物利用度，不宜同服（說(shuō)明書）成分重復(fù)：上呼吸道感染用氯苯那敏片+咳特靈膠囊或小兒氨酚黃那敏，后二藥含氯苯那敏，氯苯那敏不應(yīng)與含氯苯那敏的感冒藥和止咳藥同服，不良反應(yīng)增加支氣管炎用通宣理肺丸與急支糖漿，藥含麻黃、甘草、前胡、枳殼成分芪藶強(qiáng)心膠囊+參松養(yǎng)心膠囊，存在人參、丹參重復(fù)牛黃上清膠囊與小柴胡顆粒都含有黃芩、甘草與雙料喉風(fēng)散噴劑都含有人工牛黃、冰片、黃連、甘草與利腦心膠囊都含有川芎、赤芍、甘草成分中成藥最好開一種避免重復(fù)用藥中成藥+中藥飲片同樣容易重復(fù)用藥不良相互作用二甲雙胍片+美托洛爾片，合用時(shí)可能增加或降低血糖，有可能掩蓋低血糖。阿司匹林片+低分子肝素鈣針，阿司匹林與肝素等抗凝藥同用，可增加出血的危險(xiǎn)。胺碘酮片+多潘立酮片，多潘立酮主要經(jīng)CYP3A4酶代謝，與顯著抑制CYP3A4酶的藥物如胺碘酮等合用會(huì)導(dǎo)致多潘立酮的血藥濃度增加，延長(zhǎng)QT間期（說(shuō)明書）。異丙嗪針與甲氧氯普胺針使用——與吩噻嗪類藥等合用，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率與嚴(yán)重性均可有所增加（說(shuō)明書）。與呋塞米針合用——增加耳毒性，易出現(xiàn)耳鳴、頭暈、眩暈等

[藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001年，P356]。與腎上腺色腙針合用——抗組胺藥的擴(kuò)血管作用可影響本品的止血效果，如合并用藥應(yīng)加大本品劑量（說(shuō)明書）。與西咪替丁針合用——加重心絞痛、間歇跛行等不良反應(yīng)

[賈公孚、謝惠民：藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001年，P334]。利多卡因針應(yīng)避免與利血平或甲氧氯普胺針聯(lián)用，以避免誘發(fā)藥源性帕金森綜合征

[藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001年，P280]鈣通道阻滯藥避免與利多卡因聯(lián)用，以避免發(fā)生非典型室性心動(dòng)過(guò)速

[賈公孚、謝惠民：藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001年，P280]門冬氨酸鉀鎂針+氯化鉀針+依那普利片，多潘立酮+阿托品針。門冬氨酸鉀鎂針與氯化鉀針存在鉀離子，存在重復(fù)用鉀，注意補(bǔ)鉀總量；依那普利可降低循環(huán)系統(tǒng)中醛固酮水平，導(dǎo)致鉀潴留；門冬氨酸鉀鎂說(shuō)明書：與保鉀性利尿劑和/或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）伍用時(shí)，可能會(huì)發(fā)生高鉀血癥。有文獻(xiàn)指出高鉀血癥、腎功能不全、無(wú)尿尤應(yīng)注意此伍用問(wèn)題。多潘立酮與阿托品合用產(chǎn)生拮抗。地高辛片+胺碘酮片，前者血濃度升高，可能導(dǎo)致地高辛中毒。地高辛劑量需要調(diào)整。尿閉用山莨菪堿片，山莨菪堿可使膀胱逼尿肌松弛而加重尿閉癥。尼莫地平片+硝苯地平控釋片+美托洛爾片+依那普利片。尼莫地平說(shuō)明書：應(yīng)避免與其他鈣拮抗劑如硝苯地平合用。應(yīng)避免與β-斷劑合用（美托洛爾片）。多種降壓藥伍用作用增強(qiáng)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并注意心血管副作用。酚妥拉明、多巴胺針伍用，酚妥拉明的擴(kuò)血管效應(yīng)可被多巴胺的外周血管的收縮作用拮抗，應(yīng)該注意給藥順序與間隔。喘息性支氣管炎用雙黃連粉針+地塞米松針，病毒感染原則上不使用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素可以掩蓋雙黃連的過(guò)敏反應(yīng)。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)：合用治療小兒病毒性肺炎時(shí)，影響療效，使病程延長(zhǎng)。禁忌癥用藥SFDA轉(zhuǎn)發(fā)FDA警告FDA警告不滿2歲兒童不應(yīng)服用含有鹽酸異丙嗪的抗過(guò)敏藥物，美藥管局稱，已收到多例2歲以下兒童服用含鹽酸異丙嗪抗過(guò)敏藥物出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難甚至致死的報(bào)告。美藥管局表示，這一警告適用于所有形式的含鹽酸異丙嗪抗過(guò)敏藥物，包括糖漿、栓劑、片劑和血管注射劑。藥管局指出，所有這類藥物已根據(jù)其警告更新了產(chǎn)品說(shuō)明書內(nèi)容。2.抗菌藥物使用存在問(wèn)題

2009年3月25日衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制一、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。二、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等?！疤厥馐褂谩笨咕幬镯毥?jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。按照《抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）》要求：⑴

一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物治療；對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已確定病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可用二線或二線以上藥物治療。⑵

使用三級(jí)藥物對(duì)病人治療時(shí)，要有致病菌只對(duì)三級(jí)抗菌藥物敏感的藥敏報(bào)告，如無(wú)報(bào)告，應(yīng)由科室主任或具高級(jí)職稱的醫(yī)師簽名記錄，或有全院疑難病例討論意見(jiàn)。⑶

原則上禁止在門診治療用三線抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)有高級(jí)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。⑷

不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。三、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。四、圍術(shù)期預(yù)防用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1～2g；頭孢拉定1～2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。構(gòu)成術(shù)后感染的三個(gè)階段污染→定植→感染抗菌藥物↑×↑×用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵

應(yīng)在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥一代頭孢在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇重復(fù)用藥與不良相互作用

抗菌譜存在重疊或抗菌機(jī)制相同，無(wú)藥理基礎(chǔ)與循證藥學(xué)證據(jù)，反而可能增強(qiáng)不良反應(yīng)支氣管肺炎用頭孢曲松針+美洛西林舒巴坦針?lè)窝子妙^孢曲松鈉+阿莫西林針或青霉素，用頭孢曲松鈉就不須伍用同屬于β內(nèi)酰胺類阿莫西林或青霉素等抗菌藥頭孢曲松鈉針+頭孢他定針，合用會(huì)增加腎毒性不良相互作用急性胃腸炎環(huán)丙沙星針+碳酸氫鈉針，堿化尿液可降低環(huán)丙沙星在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿和腎毒性。慶大霉素針+西咪替丁針，可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯作用加強(qiáng)[楊毓英，等.不合理用藥分析手冊(cè).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000.24～25]。頭孢噻吩鈉+呋塞米針，增加頭孢噻吩的腎毒性。支氣管炎用氨茶堿片、氨茶堿針、克林霉素粉針，住院患者注射加口服氨茶堿屬于重復(fù)用藥；氨茶堿說(shuō)明書：克林霉素等可降低茶堿清除率，增高其血藥濃度。對(duì)乙酰氨基酚片+左氧氟沙星針，左氧氟沙星說(shuō)明書：與非甾體類抗炎藥物同時(shí)應(yīng)用，有引發(fā)抽搐的可能。頭孢噻肟鈉粉針+美洛西林鈉粉針+西咪替丁針。同用β內(nèi)酰胺類，頭孢噻肟與西咪替丁可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速（pass系統(tǒng)提示）。冠周炎用甲硝唑片、頭孢拉定膠囊、頭孢噻吩，重復(fù)用頭孢類增加腎毒性；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦抗菌藥阿莫西林或甲硝唑。左氧氟沙星針伍用的致命性心律失常與胺碘酮片，合用發(fā)生致命性心律失常（包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速在內(nèi)）的風(fēng)險(xiǎn)增加。正在接受Ⅰa類或Ⅲ類抗心律失常藥物的患者，禁忌使用司帕沙星，同時(shí)避免使用加替沙星、左氧氟沙星及莫西沙星。可用其他不通過(guò)細(xì)胞色素同功酶CYP3A4代謝，不延長(zhǎng)QTc間期的喹諾酮類抗生素（pass系統(tǒng)提示）。與異丙嗪針或多濾平片伍用，可發(fā)生致命性心律失常（包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常）的危險(xiǎn)性增加（pass系統(tǒng)提示）。使用頻率不符頭孢克洛緩釋膠囊375mgqd，應(yīng)Bid。美洛西林鈉3gqd；頭孢噻吩鈉2gbid，應(yīng)q8h才能夠保證抗菌藥的血藥濃度；無(wú)伍用的藥理基礎(chǔ)與循證藥學(xué)證據(jù)，反而可能增強(qiáng)不良反應(yīng)。頭孢曲松鈉2gbid、頭孢克洛緩釋膠囊375mgqd，頭孢曲松鈉2gbid應(yīng)qd，因其半衰期長(zhǎng)，頭孢克洛緩釋膠囊應(yīng)Bid。注射半衰期長(zhǎng)的頭孢曲松鈉再不必口服頭孢克洛緩釋膠囊。禁忌癥用藥早孕用甲硝唑片，孕婦及哺乳期婦女禁用（藥品說(shuō)明書）。頭孢克洛緩釋膠囊，因本品可透過(guò)胎盤，孕婦不宜應(yīng)用（說(shuō)明書）。兩藥在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“美國(guó)FDA甲硝唑妊娠用藥是B類”，但應(yīng)以法定的藥品使用說(shuō)明書為準(zhǔn)，除非急需，孕期是不宜使用。3.麻醉藥品和精神藥品用藥問(wèn)題麻醉藥品和精神藥品超說(shuō)明書用藥，尤其是超適應(yīng)癥屬于濫用，是法律法規(guī)不允許的上感用曲馬多片或苯巴比妥鈉針、地西泮針；慢性胃腸炎用曲馬多針。皮膚裂傷或腸痙攣用曲馬多片。頸部疼痛、失眠用地西泮片+曲馬多片，合用可彼此增效，應(yīng)調(diào)整用量（說(shuō)明書）兒童：苯巴比妥鈉針+地西泮針，能增強(qiáng)中樞抑制作用，兒童尤其要注意[楊毓英等：不合理用藥分析手冊(cè)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000年，169]。5.電子處方（醫(yī)囑）錄入存在問(wèn)題

⑴錄錯(cuò)年齡、性別：合理用藥軟件無(wú)法識(shí)別、藥師審方、發(fā)藥交代帶困難。⑵選錯(cuò)規(guī)格或劑量：如倍他樂(lè)克有一品兩規(guī)25mg、50mg；頭孢曲松鈉用量“0.5g”選成“1g”⑶選錯(cuò)用法或頻次：如高錳酸鉀選成口服；眼膏外用，應(yīng)滴眼；環(huán)丙沙星針口服應(yīng)靜滴。將每天2次選成每天1次。盡量使用系統(tǒng)默認(rèn)單位與用法。⑷無(wú)診斷或診斷用語(yǔ)不規(guī)范用癥狀咳嗽、頭痛、腰痛、腎病、外傷等來(lái)代替診斷。醫(yī)生書寫診斷術(shù)語(yǔ)應(yīng)是用規(guī)范的表達(dá)用語(yǔ)，而體檢、購(gòu)藥是操作行為代替診斷，甚至無(wú)疾病診斷。使用含糊不清字句。藥師無(wú)法按照《處方管理辦法》查用藥合理性。⑴重視患者年齡、性別、肝腎功能、過(guò)敏、診斷等錄入。重視His自動(dòng)判斷問(wèn)題提示，重點(diǎn)核對(duì)規(guī)格、用量、用法等再提交，以防出錯(cuò)。⑵調(diào)配電子處方（醫(yī)囑）前必須依據(jù)年齡審查規(guī)格、用量、用法、選藥、配伍是否合理。⑶隨著公民維權(quán)意識(shí)提高，必須重視和嚴(yán)格規(guī)范錄入電子處方（醫(yī)囑）行為，保證這一特殊的醫(yī)療文書質(zhì)量。6.近年醫(yī)師用藥糾紛賠償案簡(jiǎn)介中藥注射劑使用不當(dāng)一.3歲過(guò)敏體質(zhì)兒童，輸注魚腥草死亡新疆哈密市患兒2006年兒童節(jié)死亡，全國(guó)急停七種可致命魚腥草針。8月10日央視《生活》播出。協(xié)商一次性賠償8萬(wàn)元。二.清開靈點(diǎn)滴液渾濁，患者出現(xiàn)腎損害事故鑒定：不構(gòu)成醫(yī)療事故；法院調(diào)解：賠陸仟元。三.柴胡注射液6ml肌注改靜注，患者死亡事故鑒定：用藥不當(dāng)，不構(gòu)成醫(yī)療事故法院判決四.復(fù)方丹參注射液靜脈推注，患者死亡事故鑒定：超劑量、高濃度、快速靜脈推注，一級(jí)醫(yī)療事故法院判決五.輸注魚腥草注射液，5歲患兒過(guò)敏死亡事故鑒定：1.違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師開藥；2.藥房違規(guī)為無(wú)處方權(quán)醫(yī)師發(fā)藥；3.按照窒息搶救錯(cuò)誤；4.病史詢問(wèn)不全（過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)）法院調(diào)解：一次性賠償7萬(wàn)元SFDA恢復(fù)魚腥草針使用僅可以肌注，禁靜脈給藥超適應(yīng)癥用藥——

違反用藥禁忌，選藥錯(cuò)誤一.用痢特靈厭惡療法戒酒，醫(yī)院賠款12萬(wàn)元事故鑒定：超劑量用藥；淘汰的方法二.十二指腸潰瘍用地塞米松，患者出血死亡事故鑒定：存在用藥禁忌，嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)；三.地塞米松治肝炎，患者發(fā)生感染，右眼失明事故鑒定：病毒感染長(zhǎng)期用激素依賴，存在用藥禁忌，A醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任，B醫(yī)院負(fù)主要責(zé)任思考：上級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，照樣用還是改？四.疼痛注射曲馬多掩蓋病情，腸梗阻患者死亡事故鑒定：腸梗阻誤診盆腔炎，曲馬多掩蓋病情萬(wàn)余元五.山莨菪堿止痛掩蓋病情，患者腸壞死，醫(yī)院賠償220萬(wàn)元二次鑒定：二級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故法院判決：醫(yī)院賠償220萬(wàn)元六、乙烯雌酚治療男性不育癥，超適應(yīng)癥用藥，引發(fā)毒副作用萬(wàn)余元注意：超說(shuō)明書用藥不受法律保護(hù)！七、腦外傷出血患者使用川芎嗪注射液，違反用藥禁忌

會(huì)昌縣人民醫(yī)院，患者因乘車跌傷，診斷腦震蕩，左顳部硬膜外出血，全身多處軟組織挫裂傷。給予止血、抗炎等治療并每天靜滴100mg的鹽酸川芎嗪氯化鈉。原告認(rèn)為“鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液”說(shuō)明書上載有腦出血及出血傾向者禁用，訴至法院。事故鑒定：雖存在使用缺陷，不屬醫(yī)療事故。二審法院判決：賠償2千余元（2181.7）。本糾紛雖然賠償不多，但耗時(shí)達(dá)5年之久。八.大隱靜脈剝脫術(shù)后，止血藥使用不當(dāng)、劑量偏大，

促發(fā)或加重靜脈血栓司法鑒定：酚磺乙胺（止血敏）針2g+氨甲苯酸（止血芳酸）針0.6givgttqd3天劑量偏大，促發(fā)或加重靜脈血栓，未作尸檢無(wú)法確定死因法院判決：賠償5萬(wàn)元酚磺乙胺；氨甲苯酸一次0.1～0.3g，一日不超過(guò)0.6g。思考：你有使用多種止血藥的習(xí)慣嗎？九.硝酸銀當(dāng)作麻醉劑滴耳，患者鼓膜、面部灼傷司法鑒定：8級(jí)傷殘法院判決：賠償2萬(wàn)元十.心肌梗死患者用平痛新，患者死亡事故鑒定：存在缺陷，不構(gòu)成醫(yī)療事故司法鑒定：病歷存在修改、涂擦十二.未確診用藥，缺乏用藥依據(jù)診斷非淋菌性尿道炎（未細(xì)菌培養(yǎng)、誤診）使用氟康唑、胸腺肽治療近2個(gè)月才確診前列腺炎。劑量不當(dāng)一.有機(jī)磷中毒，阿托品用量太低，搶救無(wú)效，患者死亡事故鑒定：阿托品用量明顯不足，一級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故二.患者麻醉復(fù)合用藥量過(guò)大死亡，醫(yī)師構(gòu)成醫(yī)療事故罪事故鑒定：一級(jí)醫(yī)療事故法院判決：醫(yī)師積極賠償7萬(wàn)元，免除刑事處罰三.大劑量米索前列醇催產(chǎn)，孕婦子宮破裂死亡事故鑒定：一級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故四.小學(xué)生胃復(fù)安劑量偏大，患者出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)事故鑒定：不構(gòu)成醫(yī)療事故，存在胃復(fù)安劑量偏大，無(wú)適應(yīng)癥使用阿托品、654-2.五.氯雷他定未按個(gè)體化劑量給藥，患者藥物反應(yīng)引爭(zhēng)議事故鑒定：三級(jí)丁等醫(yī)療技術(shù)事故法院判決：氯雷他定劑量大，六.大學(xué)教師清開靈過(guò)敏，應(yīng)用腎上腺素抗過(guò)敏，劑量偏大司法鑒定：腎上腺素劑量偏大，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常而死亡法院判決：賠償35萬(wàn)元七.1歲患兒小諾霉素、654-2、胃復(fù)安三藥混合肌注，超劑量用藥事故鑒定：存在不合理用藥，加重病情，加快死亡法院判決：賠償3萬(wàn)余元錯(cuò)誤：1.小諾霉素：腹瀉失水不使用；1歲患兒一次30mg劑量大；未補(bǔ)充足夠水分；2.胃復(fù)安5mg劑量大。八.氨甲環(huán)酸（血速寧）劑量過(guò)大，患者肺栓塞死亡事故鑒定：同上正常給藥：靜脈注射或滴注：一次0.25～0.5g，一日0.75～2g。靜脈注射液以25%葡萄糖液稀釋，靜脈滴注液以5%～10%葡萄糖液稀釋。療程不當(dāng)一.強(qiáng)的松長(zhǎng)期服用，患者右股骨頭無(wú)菌性壞死事故鑒定：誤診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期用激素，屬于三級(jí)丙等醫(yī)療事故法院判決：賠償2萬(wàn)余元；股骨頭置換術(shù)再次起訴賠償3萬(wàn)余元二.抗癌化療用藥停藥不及時(shí)，患者死亡引爭(zhēng)議事故鑒定：存在缺陷，不構(gòu)成醫(yī)療事故氟尿嘧啶＋長(zhǎng)春新堿：療效降低，毒性增加，用藥達(dá)23天，醫(yī)師休假未交代三.賀普丁使用療程過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)師未告知用藥風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任司法鑒定：同上思考：拉米夫定適應(yīng)癥是谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高病毒活動(dòng)復(fù)制的、肝功能代償?shù)某赡曷砸腋位颊?。你有適應(yīng)癥不符還在長(zhǎng)療程用藥的患者嗎？四.地塞米松長(zhǎng)期注射，致患者股骨頭壞死事故鑒定：存在病歷修改，用藥醫(yī)囑單重抄，無(wú)法鑒定法院判決：推定存在過(guò)錯(cuò)，賠償10萬(wàn)元患者腰痛、左腿痛半年內(nèi)分別連續(xù)16天，6天注射地塞米松。給藥途徑不當(dāng)一.慶大霉素注射液滴耳治療中耳炎，患者耳聾患者因右耳聽(tīng)力下降、堵塞感到某醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為“卡他性中耳炎（右）”，醫(yī)師予鼓膜穿刺抽液后，用慶大霉素8萬(wàn)u＋地塞米松5mg＋糜蛋白酶滴耳，爾后患者出現(xiàn)頭暈、頭重腳輕等癥狀。省立醫(yī)院診斷為右耳前庭功能喪失、右耳慶大霉素中毒？北京同仁醫(yī)院臨床聽(tīng)力學(xué)中心眼震電圖檢查報(bào)告結(jié)果示：右耳前庭功能低下。事故鑒定：三級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故

注意：慶大霉素有口服、肌注、靜滴用法，但無(wú)滴耳、滴眼、沖洗等用法？二.靜脈注射凝血酶，患者過(guò)敏死亡事故鑒定：一級(jí)醫(yī)療事故法院判決：賠償15萬(wàn)余元凝血酶西林瓶包裝與注射劑包裝相似，屬于局部止血藥，嚴(yán)禁注射給藥，誤入血管導(dǎo)致血栓形成、局部壞死。配伍不當(dāng)一、紅霉素配合克林霉素，患者過(guò)敏性休克并呈植物人事故鑒定：一級(jí)乙等醫(yī)療事故法院判決：賠償60萬(wàn)余元二藥伍用紅霉素拮抗克林霉素作用；β-內(nèi)酰胺類抗菌藥過(guò)敏搶救順序是：1.立即停藥；2.立即皮下注射腎上腺素0.5ml，根據(jù)病情隔15～30分鐘重復(fù)注射一次；3.50%GS40ml+地塞米松10～20mg靜脈注射；4.吸氧；5.保持靜脈輸液（0.9%NG或5%GS）。思考：氨基苷類抗生素過(guò)敏首選什么藥品搶救？頭孢曲松過(guò)敏可以使用葡萄糖酸鈣注射液?jiǎn)?？?培氟沙星、氨茶堿配伍不當(dāng)，培氟沙星過(guò)敏導(dǎo)致植物人患者住院一天變成“植物人”，索賠960余萬(wàn)元法醫(yī)鑒定：1.腦部缺血缺氧的原因與治療用藥有關(guān)，究竟是培氟沙星所致過(guò)敏性休克，還是氨茶堿中毒，由于受條件限制不能明確診斷；2.治療過(guò)程中培氟沙星和氨茶堿聯(lián)合使用未測(cè)血藥濃度，同時(shí)其藥物使用量與醫(yī)囑明顯不符，存在失誤。思考：你有喹諾酮類+氨茶堿或多索茶堿現(xiàn)象嗎？因?yàn)槟壳芭e證倒置，由于多數(shù)醫(yī)院無(wú)條件測(cè)血藥濃度，不主張伍用。三.頭孢噻肟鈉和碳酸氫鈉配伍，患者死亡事故鑒定：一級(jí)醫(yī)療事故思考：配伍禁忌藥品分組靜脈給藥應(yīng)該注意什么？二藥存在配伍禁忌，增加毒性，應(yīng)分組避免；現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：存在配伍禁忌的藥品除分組外，使用必須沖管或隔一組無(wú)配伍禁忌輸液或更換輸液器。特例頭孢曲松與鈣沖管、更換輸液器無(wú)效，其存在配伍禁忌、體內(nèi)相互作用，應(yīng)48h后使用鈣。希望醫(yī)護(hù)人員的共同關(guān)注??！溶媒不當(dāng)糖尿病患者選用5％葡萄糖作溶媒，患者死亡，醫(yī)院賠償事故鑒定：未檢查血糖、尿糖，導(dǎo)致漏診、誤治，加重了病情發(fā)展，不構(gòu)成醫(yī)療事故關(guān)注溶媒不當(dāng)問(wèn)題肌注青霉素用氯化鈉針——同離子效應(yīng)出現(xiàn)硬結(jié)，應(yīng)選擇滅菌注射用水。青霉素、頭孢菌素使用葡萄糖——酸分解致過(guò)敏物質(zhì)，應(yīng)選擇氯化鈉…..過(guò)敏史未盡注意義務(wù),口服又肌注,患者過(guò)敏性休克致死,

醫(yī)師判刑事故鑒定：醫(yī)療責(zé)任事故法院判決：A主治醫(yī)師徒刑2年；B醫(yī)師訓(xùn)戒錯(cuò)誤：魯米那過(guò)敏經(jīng)治醫(yī)師病歷無(wú)記載，值班醫(yī)師給口服，次日經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)囑注射二.阿莫西林過(guò)敏還敢用青霉素？事故鑒定：四級(jí)醫(yī)療事故提示：有藥物過(guò)敏史，小心皮試假陰性??！三.羅氏芬過(guò)敏改用西力欣，靜滴后患者死亡事故鑒定：未解剖尸體不能夠鑒定醫(yī)療事故，但患者病歷記載頭孢曲松（羅氏芬）過(guò)敏，再用頭孢呋辛（西力欣）存在失誤。四.利福平膠囊過(guò)敏，患者死亡司法鑒定：不構(gòu)成醫(yī)療事故（司法部）五.阿莫西林過(guò)敏改用青霉素，患者過(guò)敏致雙目失明事故鑒定：存在對(duì)“皮疹”認(rèn)識(shí)不足，不構(gòu)成醫(yī)療事故六.青霉素過(guò)敏史患者，處方頭孢菌素，醫(yī)院承擔(dān)30％責(zé)任事故鑒定：未核實(shí)過(guò)敏史用藥，不構(gòu)成醫(yī)療事故。法院判決：賠償0.8萬(wàn)余元。提醒：你注意口服阿莫西林、氨芐西林丙磺舒分散片、注射維生素B1等說(shuō)明書要求皮試嗎！兒童與老人用藥不當(dāng)一.超劑量注射阿米卡星，新生兒雙耳耳聾司法鑒定：不排除耳聾與注射阿米卡星有關(guān)二.2歲兒童上呼吸道感染，超劑量注射慶大霉素致耳聾事故鑒定：超劑量用藥，三級(jí)甲等醫(yī)療技術(shù)事故藥物性耳聾

90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)由于藥物致聾、致啞兒童達(dá)180余萬(wàn)人。其中藥物致耳聾者占60%，約100萬(wàn)人，并每年以2－4萬(wàn)遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖苷類(包括慶大霉素，卡那霉素等)占80%。

“千手觀音”21位演員中18人因藥致聾藥物性耳聾三.8歲兒童滴注氧氟沙星，全身骨密度值、血鋅降低事故鑒定：用藥存在差錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故喹諾酮類抗菌藥不宜用于18歲以下的小兒及青少年。孕婦禁用，哺乳期婦女應(yīng)用應(yīng)暫停哺乳。四.老年患者慶大霉素使用不慎，損害腎功能，醫(yī)院賠償并通報(bào)事故鑒定：用藥存在差錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故老年患者腎功能不全，未查腎功能，注射慶大霉素24萬(wàn)劑量大；老年患者慢性胃炎沒(méi)必要選擇氨基苷類抗生素，用克拉霉素、阿莫西林安全。五.慶大霉素、阿米卡星4次使用兒童耳聾事故鑒定：使用氨基苷類抗生素指證不明確，劑量大，構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故六.兒童胃炎，阿米卡星究竟能不能用？過(guò)敏死亡事故鑒定：不排除阿米卡星過(guò)敏死亡，不構(gòu)成醫(yī)療事故注