孟作龍 成人甲狀腺機能減退癥的特殊臨床

孟作龍成人甲狀腺機能減退癥的特殊臨床年齡分型甲減按起病年齡分為三型①呆小?。送〔。簷C能減退始于胎兒期或出生不久的新生兒②幼年甲減：機能減退始于發(fā)育前兒童期,嚴(yán)重時稱幼年型粘液性水腫③成人甲減：機能減退始于成人期，嚴(yán)重者稱粘液性水腫呆小?。送〔。┎∫?qū)W地方性散發(fā)性地方性呆小病病因見于地方性甲狀腺腫流行區(qū)，因母體缺碘，供應(yīng)胎兒的碘不足，以致甲狀腺發(fā)育不全和激素合成不足某些胎兒呆小病發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)此型甲減對迅速生長中胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)特別是大腦發(fā)育危害極大，以至造成不可逆性的神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)散發(fā)性呆小病病因散發(fā)各地，病因不明。母親既無缺碘又無甲狀腺腫等異常，其可能原因甲狀腺發(fā)育不全或缺如甲狀腺激素合成障礙，常有家族史甲狀腺發(fā)育不全或缺如①患兒甲狀腺本身生長發(fā)育的缺陷②母體在妊娠期患某種自身免疫性甲狀腺病，血清中存在抗甲狀腺抗體，經(jīng)血行通過胎盤進(jìn)入胎兒，從而破壞胎兒部分或全部甲狀腺③母體在妊娠期服用了抗甲狀腺藥物或其他致甲狀腺腫物質(zhì)，阻礙了胎兒甲狀腺發(fā)育和激素合成甲狀腺激素合成障礙-1①甲狀腺集碘功能障礙：可能由于參與碘進(jìn)入細(xì)胞的“碘泵”（鈉/碘共轉(zhuǎn)因子，NIS）發(fā)生障礙，影響碘的濃集②碘的有機化過程障礙：

—過氧化物酶缺陷：此型甲狀腺攝碘力強，但碘化物不能被氧化為活性碘，導(dǎo)致不能合成碘化酪氨酸

—碘化酶缺陷：碘化的酪氨酸不能形成單碘及雙碘酪氨酸甲狀腺激素合成障礙-2③碘化酪氨酸偶聯(lián)缺陷：酪氨酸偶聯(lián)酶缺乏，甲狀腺已生成的單碘及雙碘酪氨酸發(fā)生偶聯(lián)障礙，以致甲狀腺素(T4)及三碘甲狀腺原氨酸(T3)合成減少④碘化酪氨酸脫碘缺陷：由于脫碘酶缺乏，游離的單碘及雙碘酪氨酸不能脫碘而大量存在于血中不能再被腺體利用，并從尿中大量排出，間接引起碘的丟失過多甲狀腺激素合成障礙-3⑤甲狀腺球蛋白合成與分解異常：—酪氨酸殘基的碘化及碘化酪氨酸殘基形成T4、T3的過程，都是在完整的甲狀腺球蛋白分子中進(jìn)行。甲狀腺球蛋白異常，可致T3、T4合成減少—可產(chǎn)生不溶于丁醇的球蛋白，影響T4、T3的生物效能。甲狀腺球蛋白的分解異?？墒怪車褐袩o活性的碘蛋白含量增高甲狀腺激素的合成、釋放、轉(zhuǎn)換示意圖TRHTSH促進(jìn)I-攝取合成釋放THT4甲狀腺片T3PTUI攝入I-I0酶A酪氨酸球蛋白T1T3T2T4酶B偶聯(lián)甲狀腺球蛋白釋放酶C大量碘ATD酶A：過氧化酶酶B：酪氨酸偶聯(lián)酶酶C：蛋白水解酶碘化NIST4(有活性)rT3(無活性)

T3(強活性)

5-脫碘酶51-脫碘酶甲狀腺激素外周脫碘代謝過程3,5-T2

3,3，-T23，,5，-T2

3,-T1

3-T1原氨酸

3，3，3，5，5，55333成人甲狀腺機能減退癥病因?qū)W

成人甲減按病因部位分為三大類甲狀腺激素缺乏（thyroprivic）促甲狀腺激素缺乏（thyrotrophoprivic）末梢組織對甲狀腺激素不應(yīng)癥

—幼年甲狀腺機能減退癥病因與成人患者相同原發(fā)性甲減病因-1

—甲狀腺本身病變致甲狀腺激素缺乏特發(fā)性甲減病因未明，可能與甲狀腺自身免疫損傷有關(guān)此組病例較多發(fā)生甲狀腺萎縮，約為甲減發(fā)病率的5％偶見由Graves病轉(zhuǎn)化而來，亦可為多發(fā)性內(nèi)分泌功能減退綜合征（Schmidt綜合征）的表現(xiàn)之一原發(fā)性甲減病因-2

—甲狀腺本身病變致甲狀腺激素缺乏①甲狀腺破壞：甲狀腺的手術(shù)切除，或放射性碘或放射線治療后②甲狀腺炎：與自身免疫有關(guān)的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎后期，亞急性甲狀腺炎甲減期③伴甲狀腺腫或結(jié)節(jié)的功能減退：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多見，偶見侵襲性纖維性(Reidel，s)甲狀腺炎，可伴有缺碘所致的結(jié)節(jié)性地腫和散發(fā)性甲狀腺腫原發(fā)性甲減病因-3

—甲狀腺本身病變致甲狀腺激素缺乏④腺內(nèi)廣泛病變：多見于晚期甲狀腺癌和轉(zhuǎn)移性腫瘤，較少見于甲狀腺結(jié)核、淀粉樣變、甲狀腺淋巴瘤等⑤藥物：抗甲狀腺藥物過量；攝入碘化物（有機碘或無機碘）過多；使用阻礙碘化物進(jìn)入甲狀腺的藥物如過氯酸鉀、硫氰酸鹽、對氨基水楊酸鈉、保泰松、碘胺類藥物、碳酸鋰等促甲狀腺激素不足

（thyro-trophoprivic）垂體性（或繼發(fā)性）甲減：由于各種原因引起垂體前葉機能減退，使促甲狀腺激素(TSH)分泌不足所致下丘腦性（或三發(fā)性）甲減：由于各種下丘腦疾患促使甲狀腺激素釋放激素(TRH)分泌不足所致。三發(fā)性系相對繼發(fā)于垂體性而言末梢性(周圍性)甲減病因系指末梢組織對甲狀腺激素產(chǎn)生不應(yīng)癥

(1)由于血中存在甲狀腺激素結(jié)合抗體，從而導(dǎo)致甲狀腺激素不能發(fā)揮正常生物效應(yīng)(2)由于周圍組織中的甲狀腺激素受體數(shù)目減少，以及受體對甲狀腺激素的敏感性下降，從而導(dǎo)致周圍組織對甲狀腺激素的效應(yīng)減少成人甲減概述甲狀腺機能減退癥（甲減）為常見的內(nèi)分泌疾病。成人患病率男女分別為0.1%和1.4%按病因部位分為三類：即原發(fā)性(甲狀腺—TH缺乏)、繼發(fā)性(垂體性—TSH缺乏)和三發(fā)性(下丘腦—TRH缺乏)。原發(fā)性甲減約占80%以上按其臨床表現(xiàn)分為兩型：即亞臨床型（僅有TSH輕度升高，無明顯的臨床表現(xiàn))、臨床型(TSH失代償、T4和T3降低、具有較顯著的臨床表現(xiàn)）典型的臨床型甲減具有特征性表現(xiàn)，結(jié)合甲功及有關(guān)檢查診斷并不困難成人甲減典型的特征性臨床表現(xiàn)

主要癥狀及病史訴述常見特殊體征常見畏寒(正常外界氣溫)皮膚干燥、脫屑高度疲乏（有時坐著入睡）指甲脆裂記憶減退、反應(yīng)遲鈍毛發(fā)干脆動作遲緩、主動性差面色虛腫、蠟黃納差厭食、腹痛便秘皮下組織腫脹變硬體重增加聲嘶低沉、吐字不清風(fēng)濕樣疼痛跟腱反射松弛延緩肌肉痙攣心動過緩成人甲減特殊表現(xiàn)-1

概括地講，甲減特殊臨床表現(xiàn)分為三組以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)甲減-泌乳綜合征/或垂體增大伴多腺體自身免疫綜合征（PGAS）/其他自身免疫?。ˋID）成人甲減特殊表現(xiàn)-2由于某些亞臨床/臨床型甲減，往往以某一系統(tǒng)不常見的癥狀作為突出表現(xiàn)或先于典型表現(xiàn)之前，掩蓋了甲減的特征性表現(xiàn)，從而漏診或誤診甲減誤診率很高，約50%左右提高對甲減的一些特殊表現(xiàn)的認(rèn)識和警惕性，謹(jǐn)慎加以鑒別和排除，減少臨床誤診率以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)-1血液系統(tǒng)：貧血，凝血機制異常肌?。汗趋兰?，平滑肌風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)病心臟?。汗谛牟?，假性心肌肥大，多漿膜腔積液呼吸系統(tǒng)：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)-2

肝臟：肝腫大、肝功能異常腎臟：腎功能輕度異常及蛋白尿神經(jīng)系統(tǒng)：CNS；顱神經(jīng)；小腦綜合征；周圍神經(jīng)；跟腱反射精神異常：淡漠、抑郁、妄想、幻覺、精神失常（以抑郁性者多見）粘液性水腫昏迷Ⅰ、血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血：約32%-82%的甲減患者可合并不同原因和不同程度的貧血。血色素一般在70-100g/L，可伴重度貧血凝血機制異常：甲減患者可有小量出血傾向，如月經(jīng)過多、淤癍等。可能由于—BPL粘附性降低、BT延長—VIII因子濃度稍降低，可能與凝血因子抑制物有關(guān)，有人認(rèn)為VIII因子凝血活性與血清TSH水平呈負(fù)相關(guān)甲減貧血-1

從紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)可分為正細(xì)胞正色素性貧血：與TH缺乏時骨髓受抑制、EP減少有關(guān)。一般呈中度貧血，替代治療最初數(shù)周內(nèi)貧血加重，治療3~4月貧血糾正小細(xì)胞低色素性貧血：系女性病人繼發(fā)于月經(jīng)過多、胃酸缺乏（鐵吸收不良）引起的缺鐵性貧血。有時呈重度貧血，替代治療貧血恢復(fù)較快，一般5~8周大細(xì)胞性貧血：約1/3的甲減貧血為Vit-B12缺乏所致的大細(xì)胞性貧血甲減貧血-2原發(fā)性甲減多數(shù)由自身免疫性甲狀腺炎所致，惡性貧血也屬自身免疫性疾病，由于內(nèi)因子缺乏，使Vit-B12、葉酸吸收減少原發(fā)性甲減中有80%者可測出抗甲狀腺抗體，30%者可檢出抗胃壁細(xì)胞抗體，惡性貧血可能與自身免疫對胃粘膜損害有關(guān)甲減伴惡性貧血者40歲以上婦女尤為常見治療除甲狀腺激素替代外，還需要補充Vit-B12或葉酸Ⅱ、甲減性心臟病-機理心肌病：由于TH缺乏，心肌Na+/K+-ATP酶水平降低，心肌細(xì)胞間粘蛋白、粘多糖沉積、肌纖維腫脹，毛細(xì)血管壁增厚，心肌假性肥大、松軟、張力減低冠心病：由于TH缺乏，膽固醇升高導(dǎo)致動脈粥樣硬化，冠心病2倍于正常人心動過緩：可能與TH缺乏對竇房結(jié)細(xì)胞的作用減弱有關(guān)

心包積液

Ⅱ、甲減性心臟病-臨床表現(xiàn)早期可無任何癥狀后期出現(xiàn)勞累時心悸、氣短、低電壓、脈緩而弱、心音低鈍，心臟擴大M-UCG顯示室間隔呈非對稱性肥厚ECG呈現(xiàn)低電壓，T波倒置，ST段下移，竇緩心肌酶升高(CK、LDH、GOT中度升高)Ⅱ、甲減性心臟病-特點甲減患者很少發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心衰。甲減時心排出量減少約1/2，但心肌耗氧量也減少，故一般不出現(xiàn)心絞痛甲狀腺素替代后心絞痛緩解或恢復(fù)，而冠心病心絞痛用甲狀腺素后則誘發(fā)或加重癥狀，治療和預(yù)后均不相同甲減患者在未經(jīng)替代治療之前已經(jīng)出現(xiàn)心衰，應(yīng)注意排除其他心臟病甲減性心肌病是可逆的，但完全恢復(fù)正常需要甲狀腺素替代治療數(shù)月，若替代后心臟仍大，應(yīng)考慮其他心肌病的可能Ⅲ、多漿膜腔積液

甲減患者約50%~60%可發(fā)生多漿膜腔積液，積液可先于甲減典型癥狀之前可波及心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔、睪丸鞘膜等可能由于TH缺乏導(dǎo)致淋巴回流緩慢不暢，使吸水性很強的粘多糖、粘蛋白滲出管外過多，以及毛細(xì)血管通透性增加所致心包積液特點—甲減患者多漿膜腔積液以心包積液最常見（約占30%）、最重要，其特點為積液可多可少，蛋白質(zhì)含量6-9g/dl、膽固醇高達(dá)7.8-10.3mmol/L，但細(xì)胞數(shù)少（蛋白-細(xì)胞分離）積液生長緩慢，加之心包擴張，對心臟動力學(xué)影響小，很少有心包填塞癥狀(可平臥)，心包積液時心率不快甲狀腺素替代治療后積液消失Ⅳ、甲減性肌病-骨骼肌可累及多肌肉，最常見表現(xiàn)為肌肉松弛無力（60%）、肌痛和痙攣（1/3），全身肌肉肥大和肌力下降肌電圖：呈肌原性或強直性改變肌肉活檢：部分肌纖維腫脹變性、肌橫紋消失、肌間質(zhì)粘液變性物沉積，但無炎性細(xì)胞浸潤酶學(xué)改變：肌痛患者血清CK、CK-MB、LDH、GOT升高需要較長時間甲狀腺激素替代治療方可好轉(zhuǎn)Ⅳ、甲減性肌病-骨骼肌—按病情程度可分為輕型：肌無力、跟腱反射松弛延緩（85%）。肌無力的產(chǎn)生系由于TH缺乏、蛋白質(zhì)合成減少、線粒體呼吸酶減少、ATP酶受到抑制重型：肌肉肥大和假性強直，肌肉觸之發(fā)硬，且有壓痛，叩擊有“肌丘”現(xiàn)象。系由于粘液性水腫致肌纖維腫脹、分離中間型：介于輕型和重型之間，四肢肌肉強直、肌痛、痙攣。肌肉痙攣可能由于肌肉中α-葡萄糖苷酶活性降低所致Ⅳ、甲減性肌病-平滑肌由于TH缺乏，食管、胃、膽囊、小腸、結(jié)腸、子宮、膀胱等平滑肌張力下降臨床最常見為便秘、納差、膽結(jié)石少見者可發(fā)生假性腸梗阻或巨結(jié)腸，X-線難與腸梗阻相鑒別Ⅴ、風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)病

主要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛(閃電樣)、強直、感覺異常(麻木)、關(guān)節(jié)腫脹(積液)、假性痛風(fēng)(高UA血癥)等。常誤診為風(fēng)濕病，替代一年以上癥狀可消失滑膜增厚和滲液：原因尚未闡明，除淋巴回流不暢外，TSH可刺激滑膜腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞產(chǎn)生透明質(zhì)酸、粘多糖，滑液增加(但無真性炎癥改變)。繼發(fā)性甲減時關(guān)節(jié)滲出病變少見高UA血癥：可能與甲減時腎臟UA清除率下降有關(guān)，關(guān)節(jié)液中可含有焦磷酸鈣結(jié)晶，X-線證實為假性痛風(fēng)，經(jīng)過TH替代治療后血UA可恢復(fù)Ⅵ、甲減性神經(jīng)-精神異常

神經(jīng)異常精神異常

神經(jīng)異常-1甲狀腺激素對中樞神經(jīng)發(fā)育具有極其重要的作用若新生兒甲減能及早替代治療，最遲不超過3歲，可使患兒智力發(fā)育維持正常，否則將導(dǎo)致不可逆性腦損害，智力發(fā)育停滯腦脊液檢查：蛋白含量升高盡管TH缺乏對成人腦組織的損害不及兒童嚴(yán)重，但未治療的成人甲減仍可出現(xiàn)各種神經(jīng)異常表現(xiàn)神經(jīng)異常-2中樞神經(jīng)：常有智力減退，記憶力下降，感覺遲鈍，反應(yīng)緩慢、缺乏熱情、慢性頭痛、嗜睡,可誤為“老年性癡呆”?？捎邪d癇發(fā)作小腦綜合征：可有共濟失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、手足動作笨拙、吐字不清；也可出現(xiàn)運動性震顫及眼球震顫，為可逆性病變顱神經(jīng)病變：嗅、味、視、聽功能減退，有耳鳴、耳聾、重聽、三叉神經(jīng)痛，還可出現(xiàn)真性眩暈、視覺模糊或視野缺損，甚至視神經(jīng)萎縮神經(jīng)異常-3周圍神經(jīng)：肢體遠(yuǎn)端發(fā)生感覺異常，如手足麻木、刺痛和燒灼感等。肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢，末梢神經(jīng)組織活檢有節(jié)段性脫髓鞘現(xiàn)象和軸索變性。粘液水腫可壓迫腕管正中神經(jīng)，產(chǎn)生腕管綜合征深腱反射：具有特異性，反射的收縮期往往敏捷、活躍，而松弛期則延遲。跟腱反射遲緩，膝腱反射大多正常精神異常-1常見精神癥狀：淡漠、抑郁、妄想、幻覺，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)精神失常，以抑郁性精神病多見，表現(xiàn)呆坐不語、自言自語、拒絕服藥及進(jìn)食、外出亂走，亦可呈木僵、癡呆、昏迷狀態(tài)長期未治療者約20%者有癲癇發(fā)作，腦電圖異常（低電壓，а波減慢或消失）精神異常-2

甲減時，由于TH缺乏，身體各機能均低下，精神活動也減低。精神異常可能與下列因素有關(guān)主要與腦細(xì)胞缺氧和葡萄糖利用不足有關(guān)（腦細(xì)胞呼吸率降低，低血糖癥）腦血流緩慢（代謝減慢）腦壓增高，由于體內(nèi)水潴留、腦組織缺氧、低鈉血癥（可能ADH↑）引致甲狀腺素替代治療過程中，偶有精神異常，由于代謝突然增加，而致精神失常Ⅶ、粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷是甲減長期得不到治療的最終結(jié)果，死亡率極高特別易發(fā)生于冬季，也可因感染、使用麻醉及鎮(zhèn)靜藥物等誘發(fā)患者甲減癥狀均加重，嗜睡或反應(yīng)遲鈍，終至昏迷，可出現(xiàn)抽搐，低體溫、低血壓以至休克既往無甲減病史者易誤診，應(yīng)警惕

Ⅷ、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

—OSAS出現(xiàn)于甲減患者，可能與TH缺乏有關(guān)TH缺乏，由于全身粘液性水腫致使呼吸肌功能不全，呼吸驅(qū)動力減弱肥胖也是原因之一，腫大的脂肪細(xì)胞氧耗量增加（甲減時可出現(xiàn)體重增加及非凹陷性水腫，應(yīng)與單純性肥胖相鑒別）由于TH不足，粘液性水腫致上呼吸道阻塞是造成OSAS的直接原因，粘蛋白、粘多糖沉積于面、舌、咽部組織中引起上呼吸道的狹窄、阻塞睡眠時頜舌肌張力相對減低、舌易墜入咽后壁Ⅸ、甲減-泌乳綜合征和/或垂體增大

甲減-泌乳綜合征垂體增大

—甲減-泌乳綜合征/垂體增大，與TH缺乏后，解除了下丘腦-垂體軸負(fù)反饋抑制作用有關(guān)甲減-泌乳綜合征為原發(fā)性甲減的罕見癥狀，多見于亞臨床型甲減臨床可出現(xiàn)高PRL血癥/泌乳/閉經(jīng)，CT或MR顯示垂體無增大/或增大，易誤為PRL瘤由于原發(fā)性甲減時TH缺乏，對下丘腦的反饋抑制減弱，TRH↑促使PRL分泌↑，出現(xiàn)泌乳或閉經(jīng)，有否其他因素參與目前尚不清楚垂體增大原發(fā)性甲減時由于TH缺乏，對垂體前葉的反饋抑制減弱，TSH細(xì)胞代償性增大而致垂體增大也可能由于TH缺乏時對下丘腦的反饋抑制減弱，致TRH持續(xù)升高，垂體TSH、PRL細(xì)胞過度增生，繼發(fā)垂體增大

甲減伴垂體增大時，常誤診為原發(fā)性垂體瘤，尤其PRL瘤原發(fā)性垂體瘤以性腺功能減退最早、最常見，而甲減患者性功能減退少見前者往往出現(xiàn)周邊視野缺損，而后者由于視神經(jīng)受累而出現(xiàn)中心視野特異性受限的“中心盲點”為特點根本鑒別在于TSH測定，前者TSH降低（TSH腺瘤除外），后者則TSH升高PRL測定及TRH興奮試驗有助于功能性TSH、PRL垂體腺瘤與甲減伴垂體增大的鑒別。國內(nèi)報告一組（5例）甲減伴垂體增大者，PRL基值均<100ng/ml，而PRL瘤一般>100ng/ml

Ⅹ、甲減伴多腺體自身免疫綜合征

/伴其他自身免疫疾病伴多腺體自身免疫綜合征（PGAS）

伴其他自身免疫疾?。ˋID）

—伴PGAS/