中國(guó)痛風(fēng)診療指南

關(guān)于中國(guó)痛風(fēng)診療指南第1頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三痛風(fēng)，是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。

但是，痛風(fēng)不僅僅影響人體的關(guān)節(jié)，情節(jié)嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害等，且常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。第2頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

痛風(fēng)在我國(guó)并不鮮見(jiàn)，且隨著物質(zhì)生活水平的不斷提高，發(fā)病率急劇上升，引發(fā)了多方關(guān)注。至目前為止，尚缺乏全國(guó)范圍的痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查資料，但根據(jù)不同時(shí)間、不同地區(qū)報(bào)告的痛風(fēng)患病情況，我國(guó)痛風(fēng)的患病率估計(jì)在1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)。第3頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三面對(duì)來(lái)勢(shì)洶洶的痛風(fēng)，醫(yī)患雙方都期待一個(gè)萬(wàn)全之策來(lái)應(yīng)對(duì)。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，除了自身的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南能夠在很大程度上規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療成本的同時(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。

至2015年12月，全球共有14部痛風(fēng)診療指南發(fā)布，為痛風(fēng)的診療和管理提供了有效指導(dǎo);然而對(duì)我國(guó)痛風(fēng)臨床實(shí)踐而言，“墻外開(kāi)花墻內(nèi)香”并不十分容易。

第4頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

這主要因?yàn)閲?guó)外指南中臨床醫(yī)生所關(guān)注的痛風(fēng)診療問(wèn)題與我國(guó)臨床醫(yī)生所關(guān)注的不完全一致;國(guó)外指南幾乎未引用來(lái)自我國(guó)的痛風(fēng)研究，而近年來(lái)我國(guó)不斷有痛風(fēng)診療相關(guān)的高質(zhì)量研究發(fā)表;近年來(lái)我國(guó)專業(yè)學(xué)會(huì)制訂的指南，也未及時(shí)將新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、新型影像診斷技術(shù)等應(yīng)用于臨床……諸如此類現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的存在，在某種程度上阻礙了我國(guó)痛風(fēng)規(guī)范化診療的順利推進(jìn)。第5頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三推薦意見(jiàn)1：2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(推薦級(jí)別：2B)解讀：2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過(guò)1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對(duì)已發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風(fēng)。該標(biāo)準(zhǔn)包含3個(gè)方面，8個(gè)條目，共計(jì)23分，當(dāng)?shù)梅帧?分，可診斷痛風(fēng)。第6頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三第7頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)第8頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三推薦意見(jiàn)2：對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(推薦級(jí)別：2B)解讀：超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)。第9頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

推薦意見(jiàn)3：

對(duì)血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷(推薦級(jí)別：2B)解讀：雙源CT能特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是雙源CT表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)，但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽(yáng)性。考慮到雙源CT的價(jià)格因素，建議僅在必要時(shí)進(jìn)行檢查。根據(jù)痛風(fēng)患者臨床特征和影像學(xué)檢查仍無(wú)法確診時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結(jié)晶。第10頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

推薦意見(jiàn)4：

痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早(一般應(yīng)在24h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療(推薦級(jí)別：2B)解讀：痛風(fēng)急性發(fā)作期，及早(24h以內(nèi))有針對(duì)性地使用非甾體消炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。第11頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

推薦意見(jiàn)5：

痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(推薦級(jí)別：1B)解讀：痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風(fēng)的相對(duì)療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑能更有針對(duì)性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。第12頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

推薦意見(jiàn)6：

痛風(fēng)急性發(fā)作期，對(duì)NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿(推薦級(jí)別：2B)解讀：高劑量秋水仙堿(4.8～6.0mg/d)能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿(1.5～1.8mg/d)與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在安全性方面，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿48h內(nèi)用藥效果更好。第13頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三推薦意見(jiàn)7：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似(推薦級(jí)別：2B)解讀：對(duì)急性痛風(fēng)患者短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d，3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對(duì)NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。第14頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三推薦意見(jiàn)8：對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療(推薦級(jí)別：1B)解讀：降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。第15頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

推薦意見(jiàn)9：

痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他;促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆(推薦級(jí)別：2B)解讀：

△對(duì)抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)促進(jìn)尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風(fēng)患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。

△使用別嘌醇時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，腎功能正常者起始劑量為0.1g/d，腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無(wú)超敏反應(yīng)出現(xiàn)。

△使用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，過(guò)程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用。

△醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況，有針對(duì)性的使用以上降尿酸藥物，并在用藥過(guò)程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他副反應(yīng)。第16頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

推薦意見(jiàn)10：

對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)(推薦級(jí)別：2C)解讀：△慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間，對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會(huì)影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物(別嘌醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆)均可降低腎小球尿酸負(fù)荷。

△別嘌醇用于腎功能不全患者時(shí)起始劑量應(yīng)降低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)測(cè)有無(wú)超敏反應(yīng)發(fā)生。

△非布司他應(yīng)用于輕中度腎功能不全的患者時(shí)，無(wú)需調(diào)整劑量。

△促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。第17頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三推薦意見(jiàn)11：

痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(推薦級(jí)別：2B)解讀：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。第18頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三推薦意見(jiàn)12：調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。

痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則(推薦級(jí)別：1B)：

(1)限酒;

(2)減少高嘌呤食物的攝入;

(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼;

(4)減少富含果糖飲料的攝入;

(5)大量飲水(每日2000ml以上);

(6)控制體重;

(7)增加新鮮蔬菜的攝入

(8)規(guī)律飲食和作息;

(9)規(guī)律運(yùn)動(dòng);

(10)禁煙。解讀：

△飲酒(