痰標本采集與結果判讀講課演示文稿

痰標本采集與結果判讀講課演示文稿本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期二\3點48分（優(yōu)選）痰標本采集與結果判讀講課.本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期二\3點48分痰標本的正確采集如何判斷痰標本是否合格痰培養(yǎng)結果的解讀痰涂片結果的解讀主要內容本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期二\3點48分腹腔感染胰腺及胰周感染膽道感染......腸道感染感染性胸腔積液COPD伴感染支氣管擴張伴感染肺炎......血流感染尿路感染皮膚感染傷口感染......本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期二\3點48分直接或間接獲得病原體是確診和治療感染性疾病的重要依據一般檢查的基本要求收集標本轉運接收初報告培養(yǎng)分離鑒定進一步檢查終報告**

從感染病人分離、鑒定病原微生物的流程圖本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期二\3點48分值得關注的微生物檢測項目呼吸道細菌學標本的細胞學篩選和半定量培養(yǎng)方法呼吸道非典型病原體的檢測方法

非結核分枝桿菌的培養(yǎng)和藥敏試驗

免疫抑制患者特殊病原體的檢測，如巨細胞病毒，肺孢子菌抗生素相關腹瀉的病原體（主要是艱難梭菌）的檢測

侵襲性真菌的快速檢測和藥敏試驗本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期二\3點48分細針抽吸肺活檢纖支鏡血清學檢查痰液肺部感染的標本采集本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期二\3點48分痰液檢測根據需要對患者的痰液進行需氧菌、真菌培養(yǎng)、涂片查細菌、真菌、結核桿菌等，用于呼吸道感染的病因診斷。目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學診斷最常用方法。本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期二\3點48分痰標本送檢指征咳嗽咳痰

咯血呼吸困難發(fā)熱胸膜性疼痛肺部聞及啰音

外周血白細胞總數增高或降低

中性粒細胞比例明顯增高

影像學檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液臨床表現輔助檢查本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期二\3點48分影響痰培養(yǎng)正確性的因素痰培養(yǎng)污染：口腔定植菌痰標本采集后不能及時送檢痰培養(yǎng)采樣質量低痰培養(yǎng)陽性檢出率低

標本量不足

藥物對培養(yǎng)的影響本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期二\3點48分痰標本采集的一般原則盡量做到在使用抗菌藥物前收集標本專用的無菌痰培養(yǎng)杯，避免污染痰標本應足量＞1ml收集真正病灶部位的標本，避免周圍共生微生物的污染采集過程應有醫(yī)生或護士指導

本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期二\3點48分常規(guī)痰液采集應該以清晨為佳，清晨痰量多，同時含菌量較大；囑患者用清水漱口3次，以清除口腔淺表固有的定植菌；指導患者深咳以采集氣管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；標本置于專用痰培養(yǎng)杯送檢。痰標本的正確采集（自然咳痰）本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期二\3點48分如患者昏迷或無力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段收入痰培養(yǎng)杯人工氣道保護性毛刷采樣支氣管肺泡灌洗液胃內采痰法痰標本的正確采集（特殊取痰）本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期二\3點48分

延遲送檢的標本置于4℃保存，保存標本應該在24小時內送檢。

采集后的痰標本應該在0.5h內送檢，一般不超過2小時；痰標本的送檢時間本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期二\3點48分如何判斷痰標本是否合格？本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期二\3點48分痰涂片的判定鱗狀上皮細胞白細胞分類<25<256<10>25510-25>254>25>253>2510-252>25<1011～3類不做培養(yǎng)，要求重新留取標本4、5類為合格標本6類為氣管穿刺液時，如未見白細胞，而鱗狀上皮細胞>10個/低倍鏡，亦應重新留取單位：個/低倍鏡本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期二\3點48分染色鏡檢：協(xié)助確定主要病原菌選擇標本中白細胞大量聚集之地，觀察多個視野。出現與白細胞相對應的菌種，或已被白細胞吞噬的細菌，極可能是主要病原菌，細菌種類常只有1-2種。據此線索觀察分離平板相應菌落和觀察相應細菌藥敏試驗結果，以此來代表病原菌資料本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期二\3點48分鮑曼不動桿菌

本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期二\3點48分抗酸桿菌呈紅色，常堆積成團，排列無序；背景及非抗酸性細菌呈蘭色。痰涂片的抗酸染色本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期二\3點48分涂片抗酸染色未查見：300個不同視野未發(fā)現菌數：1-8條抗酸桿菌/300個視野+：3-9條抗酸桿菌/100個視野（至少觀察300個視野）++：1-9條抗酸桿菌/10個視野（至少觀察100個視野）+++：1-9條抗酸桿菌/視野（至少觀察50個視野）++++：≥10條抗酸桿菌/視野（至少觀察50個視野）本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期二\3點48分痰培養(yǎng)結果的解讀

判斷有無臨床意義

判斷是否為耐藥菌

治療藥物選擇本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期二\3點48分有臨床意義的結果合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長；合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；3天內多次培養(yǎng)出相同細菌；如果痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，同樣有意義。本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期二\3點48分無臨床意義的結果痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長；不符合上述可確診或有意義檢驗結果中的任何一項對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)陽性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期二\3點48分

上呼吸道正常菌群Titleinhere鼻咽部

白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類白喉桿菌等；口腔

鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。

下呼吸道在機體免疫功能的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期二\3點48分是感染還是定植？

對于痰培養(yǎng)分離到的細菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據就是痰涂片。感染菌會導致白細胞大量增加，由于感染早期（細菌/真菌）啟動非特異性免疫因子中，中性粒細胞是最主要的免疫細胞，吞噬和包裹現象是反映細菌與機體免疫系統(tǒng)的相關性的最重要的信號，觀察這一現象有助于區(qū)別是感染還是定植。痰涂片鏡檢見到大量白細胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群;痰涂片見到的細菌，培養(yǎng)大量生長本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期二\3點48分是感染還是定植？

臨床表現判斷是定植菌還是致病菌。

患者的血象，C-反應蛋白，體溫，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染癥狀。

診斷性治療針對性抗菌藥物之后，臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標性細菌數減少則為病原菌。僅有數量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期二\3點48分藥物敏感試驗

測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用的方法目的

幫助臨床選擇最合適的抗菌藥物

進行細菌耐藥監(jiān)測：細菌耐藥監(jiān)測預警機制對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員慎重經驗用藥對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結果選用對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤

細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期二\3點48分MIC50MIC90以抑制細菌生長為評定結果的標準病原菌對同一種藥物的MIC值越小，效果越好；MIC解讀最低抑菌濃度（minimalinhibitoryconcentration，MIC）不同種抗菌素之間的MIC是沒有可比性的。本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期二\3點48分藥物敏感試驗判斷標準常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過對細菌MIC的5倍以上當某種細菌引起的感染，用某種藥物常用量治療有效敏感（susceptible，S）本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期二\3點48分藥物敏感試驗判斷標準藥物對某一細菌的MIC高于藥物在血液或體液內可能達到的濃度

該藥無療效耐藥（resistance，R）本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期二\3點48分藥物敏感試驗判斷標準常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度一般相當于或略高于對細菌MIC當細菌引起的感染僅在應用高劑量抗菌藥物時才有效

細菌處于體內抗菌藥物濃縮部位或體液中時才被抑制緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結果的判定錯誤中介（intermediate，I）本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期二\3點48分細菌耐藥解讀多重耐藥

3類或以上的抗菌素同時產生耐藥；如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類等泛耐藥

細菌對本身敏感的所有抗生素耐藥本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期二\3點48分多重耐藥鮑曼不動桿菌

指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌

是指僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素、多黏菌素）敏感的菌株全耐藥鮑曼不動桿菌

是指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識.中華醫(yī)學雜志2012,92(2)本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期二\3點48分超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）是以滅活窄譜和廣譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗G-陰性桿菌青霉素等抗生素為特征的β-內酰胺酶

對產ESBLs細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗結果如何，所有的產ESBLs細菌均應視為對第三、四代頭孢菌素耐藥。本文檔共37頁；當前第34頁；編輯于星期二\3點48分

對產ESBLs細菌：宜選擇碳青霉烯類、頭霉素類、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑。氨基糖苷類可作為產ESBLs細菌嚴重感染時的聯合用藥之一。

本文檔共37頁；當前第35頁；編輯于星期二\3點48分

臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結果的同時，必須參考病人機體狀況、臨床治療效果以及藥動學、藥物毒副作用和藥物價格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細菌耐藥監(jiān)測數據合理選用藥物。Pro敏感