兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性與程序化鎮(zhèn)靜

關(guān)于兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性與程序化鎮(zhèn)靜第1頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU環(huán)境特點(diǎn)心理影響生理影響

為什么在ICU中要實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？第2頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU環(huán)境特點(diǎn)

陌生、嘈雜的環(huán)境監(jiān)護(hù)與支持設(shè)備無(wú)白晝與黑夜變化醫(yī)療刺激侵入性操作

為什么在ICU中要實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？第3頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三

心理影響

ICU患兒處于焦慮、恐懼、疼痛！??！

為什么在ICU中要實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？第4頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三

生理影響

應(yīng)激反應(yīng)↑交感興奮↑

心率↑血壓↑氧耗量↑體重↓血凝↑為什么在ICU中要實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？第5頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU的不良經(jīng)歷不容忽視70％以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動(dòng)50％的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75第6頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心理不良經(jīng)歷31家三甲醫(yī)院234例患者心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7第7頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三生理不良經(jīng)歷ICU期間生理不適—睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)1.嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2.較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3.無(wú)不適：0項(xiàng)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7第8頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三噪音和醫(yī)療操作相關(guān)性不良經(jīng)歷中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7噪音醫(yī)護(hù)操作第9頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU不良經(jīng)歷的危害：引發(fā)高度應(yīng)激應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引發(fā)以下不良后果焦慮和躁動(dòng)——引發(fā)意外拔管、傷口裂開(kāi)血壓升高、心律失常、心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7第10頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU不良經(jīng)歷的危害：引發(fā)高度應(yīng)激焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion,CCM2000；28：63第11頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU不良經(jīng)歷的危害：加重病情中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7P<0.05第12頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU不良經(jīng)歷的危害：影響病人預(yù)后中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7第13頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三認(rèn)識(shí)不足錯(cuò)誤觀念認(rèn)為兒童疼痛較成人輕缺乏有關(guān)年幼兒使用鎮(zhèn)痛藥的知識(shí)很難區(qū)分焦慮、饑餓、恐懼和疼痛擔(dān)心嬰兒使用阿片類增加呼吸抑制阿片類成癮的社會(huì)性恐懼缺乏宣教兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足的原因第14頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜非常必要國(guó)內(nèi)外資料顯示ICU不良經(jīng)歷不容忽視ICU不良經(jīng)歷會(huì)引起高度應(yīng)激導(dǎo)致意外拔管、加重病情并嚴(yán)重影響患者預(yù)后第15頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗焦慮遺忘呼吸支持循環(huán)支持抗感染，其它鎮(zhèn)痛第16頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》第17頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU病人常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療

——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》第18頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三M.鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣病人制訂鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)、效果評(píng)估）每天中斷或減少持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜劑用量避免使用肌松劑嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的治療——2012國(guó)際指南第19頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重要性

—關(guān)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜研究的報(bào)道日益增多RikerRR,CritCareClin.2009;25(3):527-38.第20頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重要性

—美國(guó)MV患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用逐年增加WunschH,CritCareMed.2009;37(12):3031-9.第21頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（D級(jí)）在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療（C級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華外科雜志，2006；44（17）：1158-1166第22頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的有效處理疼痛、焦慮和催眠理想的鎮(zhèn)靜能使病人耐受ICU環(huán)境和不愉快的操作，以及各種治療和護(hù)理，減少焦慮和緊張情緒對(duì)需要機(jī)械通氣的病人仔細(xì)、精確的鎮(zhèn)靜治療，能減少肌松劑應(yīng)用適當(dāng)鎮(zhèn)靜可使病人避免自行拔除氣管插管和誤拔其他管道或維持生命的一些重要儀器設(shè)備第23頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的使自主反應(yīng)遲鈍，減少氧耗，與機(jī)械通氣同步維持正常睡眠周期能使病人處于良好的生理狀態(tài)煩躁是ICU患兒常見(jiàn)問(wèn)題，主要是由于低氧、處于機(jī)械通氣下、代謝紊亂等，也可能是剝奪睡眠或藥理作用第24頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療作為ICU治療的重要組成部分已納入國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于鎮(zhèn)靜的研究日益增多，美國(guó)MV患者鎮(zhèn)靜劑的使用逐年增加，提示鎮(zhèn)靜日益受關(guān)注ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可消除人機(jī)對(duì)抗，降低氧需氧耗誘導(dǎo)遺忘，有利于改善ICU患者預(yù)后ICU實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜非常重要第25頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)內(nèi)外鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀不容樂(lè)觀48.5%國(guó)外國(guó)內(nèi)37.4%無(wú)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜51.5%

62.6%30.6%34.5%適度鎮(zhèn)靜不合理鎮(zhèn)靜69.4%

65.6%WunschH,CritCareMed.2009;37(12):3031-9.MaP,etal,JCritCare,2010;25(3):451-7KolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110MasciaMF,CCM,2000.第26頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三

鎮(zhèn)靜不足:增加內(nèi)源性兒茶酚胺產(chǎn)生，導(dǎo)致BP、HR↑、心肌氧耗↑，疼痛病人產(chǎn)生危險(xiǎn)性傷害：拔除氣管插管或維持生命的其他管道，機(jī)械通氣病人有人機(jī)對(duì)抗、通氣/血流不匹配因疼痛而醒來(lái)時(shí)導(dǎo)致精神傷害后遺癥，對(duì)一些操作產(chǎn)生恐慌，從而產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥，增加護(hù)理工作量，延長(zhǎng)治療時(shí)間不合理鎮(zhèn)靜的危害鎮(zhèn)靜過(guò)度:靜脈淤滯，增加靜脈血栓形成危險(xiǎn)性低血壓組織攝取氧能力↓機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)增加ICU住院天數(shù)增加經(jīng)濟(jì)投入過(guò)度鎮(zhèn)靜致呼吸抑制免疫抑制第27頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)調(diào)“適度”的概念遺忘效應(yīng)安全和舒適適度的治療使患者處于“休眠”狀態(tài)；降低代謝和氧需氧耗，減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物可能會(huì)加重患者譫妄癥狀，使之變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)延緩疾病的恢復(fù)沒(méi)有遺忘，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（PTSD）ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的特點(diǎn)提出程序化鎮(zhèn)靜的需求第28頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀更不樂(lè)觀一些歐美教學(xué)醫(yī)院，ICU醫(yī)師給予機(jī)械通氣患者“以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量”的程序化鎮(zhèn)靜治療比例僅為20％～40％中國(guó)31家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查顯示，程序化鎮(zhèn)靜比例更低，僅為14.7％，而且有37.4％的患者未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療第29頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的撤離定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：第30頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜：合理鎮(zhèn)靜的保證程序化鎮(zhèn)靜顯著降低ICU病人心理/生理不良經(jīng)歷的發(fā)生率程序化鎮(zhèn)靜顯著減少對(duì)不良經(jīng)歷的記憶程序化鎮(zhèn)靜顯著縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)程序化鎮(zhèn)靜改善患者的呼吸循環(huán)第31頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜

顯著降低ICU病人心理/生理不良經(jīng)歷的發(fā)生率中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7第32頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜

顯著減少對(duì)不良經(jīng)歷的記憶中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7P<0.001n=24n=58n=20n=54第33頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜顯著縮短MV時(shí)間和ICU留治時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間ICU留治時(shí)間MasciaMF,CCM2000第34頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜

縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)CritCareMed.1999;27(12):2609-15第35頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜

顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63

第36頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜改善患者的呼吸循環(huán)程序化鎮(zhèn)靜前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化表

用藥前用藥2小時(shí)后停藥時(shí)拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）第37頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三小結(jié)ICU鎮(zhèn)靜，尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀不容樂(lè)觀ICU鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)：“適度”、遺忘效應(yīng)、舒適和安全”鎮(zhèn)靜不足和過(guò)度有嚴(yán)重后果程序化鎮(zhèn)靜有利于治療，能更好地滿足ICU臨床鎮(zhèn)靜的需要提出程序化鎮(zhèn)靜需求，程序化鎮(zhèn)靜更為重要第38頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第39頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)關(guān)鍵—個(gè)體化評(píng)估

個(gè)體化評(píng)估是實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜的重要環(huán)節(jié)必須評(píng)估患者的循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)支持水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、肝腎功能等，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜方案第40頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)—鎮(zhèn)痛30～70%的危重病人存在疼痛不良感受手術(shù)傷口疼痛創(chuàng)面換藥氣管插管有創(chuàng)操作制動(dòng)第41頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)循環(huán)波動(dòng)安靜合作催眠遺忘止痛抗焦慮鎮(zhèn)靜的臨床目標(biāo)第42頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜評(píng)估目的與鎮(zhèn)靜終點(diǎn)目標(biāo)設(shè)定

定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評(píng)估和記錄，有助于隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量,以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)應(yīng)在鎮(zhèn)靜開(kāi)始時(shí)就明確所需鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)置取決于病兒病程、對(duì)支持治療措施要求—ICU病人理想鎮(zhèn)靜水平是:既能保證病人安靜入睡,又容易被喚醒，睡眠-覺(jué)醒周期正常—機(jī)械通氣病兒:需要深度鎮(zhèn)靜，有利人機(jī)協(xié)調(diào)第43頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜撤離第44頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估意義（1）明顯降低ICU病人的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥總用量（2）提高病人舒適度（3）縮短病人在ICU中的停留時(shí)間第45頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估意義

縮短ICU留治時(shí)間ChanquesG.CritCareMed.2006;34(6):1691-9第46頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)便、便于記錄確切條款準(zhǔn)確描述鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)程度指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)對(duì)ICU病人具有有效性和可靠性第47頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜評(píng)估

Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RamsaySedationScale,RSS）Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitationSedationScale,RASS)Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(RikerSedationAgitationScale,SAS)肌肉活動(dòng)評(píng)分(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)舒適度評(píng)分(TheCOMFORTScale，CS)

腦電雙頻指數(shù)（theBispectralindex，BIS）

心率變異系數(shù)食道下端收縮性主觀性評(píng)估工具客觀性評(píng)估工具第48頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分級(jí)別描述Ⅰ級(jí)病人焦慮，煩躁不安

Ⅱ級(jí)安靜合作，定向準(zhǔn)確

Ⅲ級(jí)僅對(duì)指令有反應(yīng)

Ⅳ級(jí)嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷

Ⅴ級(jí)嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍

Ⅵ級(jí)嗜睡，無(wú)反應(yīng)第49頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三TheCOMFORTScale（CS）清醒程度安靜/煩躁呼吸反應(yīng)肢體運(yùn)動(dòng)平均動(dòng)脈壓（MAP）心率肌張力面部表情分?jǐn)?shù)深睡安靜無(wú)咳嗽和無(wú)無(wú)自主運(yùn)動(dòng)低于基線低于基線完全松弛面部肌肉1自主呼吸無(wú)張力完全松弛淺睡眠輕度躁動(dòng)自主呼吸對(duì)偶爾，輕持續(xù)在基線持續(xù)在基降低正常，無(wú)面2通氣有輕度微運(yùn)動(dòng)水平線水平部張力變化反應(yīng)想睡躁動(dòng)偶爾咳嗽或頻繁，輕不常增高達(dá)不常增快正常部分面部肌3對(duì)通氣有抵微運(yùn)動(dòng)15%或以上達(dá)15%或肉張力稍有抗以上改變完全清醒非常躁動(dòng)主動(dòng)呼吸，僅四肢活頻繁增高15%常增快增高，全部面部肌4和警醒對(duì)抗呼吸機(jī)動(dòng)有力或以上15%或以指趾肉張力均增或有規(guī)律地上屈曲高咳嗽過(guò)分警醒極度躁動(dòng)

與呼吸機(jī)明活動(dòng)有力，持續(xù)升高持續(xù)增快四肢強(qiáng)面部肌肉5顯對(duì)抗，咳包括頭與15%15%直，指扭曲變形嗽或哽噎軀干趾屈曲包含5個(gè)行為（清醒度、面肌張力、肌張力、煩躁程度、運(yùn)動(dòng)力）和3個(gè)生理變量（心率、呼吸、血壓）指標(biāo)。每個(gè)指標(biāo)15分，總分8（深度鎮(zhèn)靜）40分（警醒和煩躁）第50頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三CS評(píng)分應(yīng)用了與年齡相適應(yīng)的生理指標(biāo)用于機(jī)械通氣病兒的鎮(zhèn)靜評(píng)估除肌張力以外，此評(píng)分不需要對(duì)病人進(jìn)行任何刺激評(píng)估結(jié)果分3組：816分深度鎮(zhèn)靜1726分輕度鎮(zhèn)靜2740分鎮(zhèn)靜不足CS評(píng)分主要為生理性參數(shù)，如血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)、HR等，可能受ICU一些治療影響，因此，還需要一些客觀評(píng)估工具，評(píng)估鎮(zhèn)靜水平，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜TheCOMFORTScale（CS）第51頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分缺陷

醫(yī)護(hù)人員主觀判斷，在觀察者之間變異大分層過(guò)少，不能反映鎮(zhèn)靜程度細(xì)微變化，使鎮(zhèn)靜深度在一定范圍內(nèi)波動(dòng)對(duì)病人實(shí)施外部刺激，有可能引起患者一過(guò)性躁動(dòng)，增加患者不適第52頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三

接受呼吸機(jī)支持治療患者需要一定程度肌松，尤其是應(yīng)用高水平PEEP時(shí)，對(duì)這部分患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)無(wú)法依以上方法進(jìn)行增加醫(yī)護(hù)人員工作量主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分缺陷（續(xù)）第53頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三BIS（腦電雙頻指數(shù)）美國(guó)指南強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該對(duì)病人鎮(zhèn)靜深度和治療反應(yīng)全面記錄，鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)有利于達(dá)到預(yù)先確定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜用藥，建議使用BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度BIS監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單方便，床旁監(jiān)護(hù)同步快捷，為客觀指標(biāo)，可以克服主觀評(píng)分的人為差誤，直觀、數(shù)字化，是ICU鎮(zhèn)靜治療較好的監(jiān)測(cè)手段ACCM：美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)院SCCM：危重病醫(yī)學(xué)會(huì)第54頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三

應(yīng)用范圍:評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥，鎮(zhèn)靜評(píng)分控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)量診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等BIS（腦電雙頻指數(shù)）第55頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三BIS值是一個(gè)無(wú)單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍0～100

100：清醒狀態(tài)

65～85：患者處睡眠狀態(tài)40～65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)

0：完全無(wú)腦電活動(dòng)BIS（腦電雙頻指數(shù)）第56頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛評(píng)估工具

自身評(píng)估報(bào)告是疼痛評(píng)估“金標(biāo)準(zhǔn)”疼痛強(qiáng)度的評(píng)估（一維法）語(yǔ)言評(píng)分法（Verbalratingscale，VRS)視覺(jué)模擬法（Visualanaloguescale，VAS)數(shù)字評(píng)分法（Numericratingscale，NRS)面部表情評(píng)分法（Wong-BakerFACESPainRatingScale，F(xiàn)PS）FLACC評(píng)分法（FLACCSCALE）第57頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛程度難于忍受Excruciating劇烈疼痛Severe疼痛不適Moderate輕微疼痛Weak不痛None評(píng)分43210

語(yǔ)言評(píng)分法

(Verbalratingscale,VRS)由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度第58頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三視覺(jué)模擬法（VAS）

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛

由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛程度0100不痛疼痛難忍第59頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)

用一個(gè)010的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍第60頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三面部表情評(píng)分法

（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度

FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍N(yùn)RS012345678910第61頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三項(xiàng)目/記分012臉部表情（Face）無(wú)特殊或微笑偶有痛苦狀或皺眉、持續(xù)下頜抖動(dòng)、

淡漠、無(wú)興趣樣上下頜緊閉腿部(Legs)正常體位或不自在、不安定、踢腿或亂蹬

放松緊張活動(dòng)力(Activity)

安靜地躺著、扭動(dòng)、前后移動(dòng)猛動(dòng)、猛推拉或

正常體位、緊張呈強(qiáng)直狀

運(yùn)動(dòng)自如哭吵(Cry)不哭吵（清醒呻吟或啜泣、持續(xù)哭吵、尖叫

或入睡）偶有癥狀或啜泣，癥狀持續(xù)安撫(Consolability)

滿意、放松少許安撫后即很難通過(guò)安撫使其

安定（緊抱或安定或舒適

與之說(shuō)話分散

注意力后）F-L-A-C-C分別為02分，總計(jì)為010分；適用于足月新生兒至7歲兒童FLACC評(píng)分第62頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性疼痛時(shí)生理指標(biāo)變化瞳孔擴(kuò)大出汗增多HRRR/深度增加BP尿量消化道蠕動(dòng)基礎(chǔ)代謝率第63頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)該選擇一種適合病人群體的疼痛評(píng)估方法，并且系統(tǒng)地對(duì)疼痛程度及治療效果進(jìn)行評(píng)估和記錄(C級(jí)推薦)任何時(shí)候，患者的主訴都是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS法來(lái)評(píng)估疼痛(B級(jí)疼痛)不能交流的病人，應(yīng)通過(guò)觀察其疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且檢測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化來(lái)評(píng)估(B級(jí)推薦)

推薦第64頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第65頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三每日喚醒的概念2000年由Kress提出每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3～

4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新以原鎮(zhèn)靜劑量的1.5倍開(kāi)始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3～4分