主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤教學(xué)小講座

關(guān)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤教學(xué)小講座第1頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三病情簡(jiǎn)介5床胡uu男64歲，于11月7日15:40分入院。約2小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸痛、出汗、無(wú)惡心、嘔吐，休息后可緩解。后來(lái)又出現(xiàn)劇烈胸痛，有左肩痛、大汗、全身濕冷，休息不能緩解，直接入ICU科，神清、精神萎、急性痛苦病容、自主體位，雙瞳孔等大等圓直徑約2mm大小，光反射遲鈍，心率：98次/分，Bp：100/80mmHg，R：27次/分，T：36.7。心電圖：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。第2頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三動(dòng)脈結(jié)構(gòu)大動(dòng)脈又稱彈性動(dòng)脈，如主動(dòng)脈等。由內(nèi)膜、中膜、外膜組成。內(nèi)膜由內(nèi)皮、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈性膜組成，內(nèi)彈性膜與中膜的彈性膜相連續(xù)；中膜：最厚，主要由40～70層有孔的彈性膜構(gòu)成，故又稱彈性動(dòng)脈。在彈性膜之間還有平滑肌及少量膠原纖維和彈性纖維；外膜較薄，由結(jié)締組織構(gòu)成，其中有營(yíng)養(yǎng)血管、淋巴管、神經(jīng)等。外彈性膜與中彈性膜相連，故分界不清。第3頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性主動(dòng)脈夾層為突發(fā)事件，血流通過(guò)內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁，與中膜的夾層形成一個(gè)假性通道。概述：第4頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病率：●約3/4以上的病人年齡大于40歲。

●50-70歲的夾層，男性發(fā)病率為同齡女性的2-3倍，有家族傾向者（馬凡綜合征、其他結(jié)締組織病或先天性疾病如二葉主動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈縮窄）；

●40歲以下者，男女發(fā)病率相等；1/2女性的夾層發(fā)生在妊辰期。第5頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三分型：最常用的分型為DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：

Ⅰ型：占70%，累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓橫部及降主動(dòng)脈；

Ⅱ型：占5%，僅累及升主動(dòng)脈，夾層終止于無(wú)名動(dòng)脈的近端；

Ⅲ型：占25%，累及胸部降主動(dòng)脈（Ⅲa），通常延伸至腹主動(dòng)脈（Ⅲb）。Stanford分型：

A型：所有累及升主動(dòng)脈的夾層；

B型：所有其他夾層、不累及升主動(dòng)脈的稱為B型。第6頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三第7頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因：累及彈力纖維和膠原的疾病主要發(fā)生在40歲以下及馬凡綜合征、其他結(jié)締組織病的患者；先天性疾病如二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈縮窄；妊辰及其他：創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、體外循環(huán)的通道和其他升主動(dòng)脈的外科手術(shù)。

80%以上的患者有高血壓病史。第8頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三病程：初期—內(nèi)膜撕裂期第二期—夾層延伸期夾層最初含有薄的中膜的外層和外膜，

通常破入心包和左側(cè)胸膜腔假腔

假腔擴(kuò)大，達(dá)到動(dòng)脈瘤標(biāo)準(zhǔn)，最終可破裂第9頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)急性?shī)A層：發(fā)生在2周以內(nèi)；慢性?shī)A層：超過(guò)2周以上為慢性?shī)A層。

A型：較年輕，平均年齡49歲，很少有高血壓病史（約30有），并發(fā)先天性心臟病較多；

B型：平均年齡60歲，約71%有高血壓病史。大多數(shù)患者在夾層發(fā)作前沒(méi)有特殊的運(yùn)動(dòng)；但舉重運(yùn)動(dòng)員急性高血壓時(shí)可伴急性?shī)A層。第10頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性主動(dòng)脈夾層的臨床特征第11頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三夾層時(shí)休克原因：

★一種為低血容量性休克，血液因進(jìn)入假腔或者心包組織而使循環(huán)血容量減少；另一種為心源性休克，為急性主動(dòng)脈瓣返流、心肌梗死或心包填塞所致。

★半數(shù)以上的患者到達(dá)醫(yī)院前有出汗或四肢濕冷，表現(xiàn)為休克，當(dāng)仍呈高血壓狀態(tài)。第12頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三體征：

◆上腹部疼痛或少尿、無(wú)尿通常表明腎動(dòng)脈受累；

◆一個(gè)以上的肢體脈搏可減弱或缺如，通常為左下肢；

◆主動(dòng)脈瓣返流的舒張期雜音提示升主動(dòng)脈受累；

◆動(dòng)脈阻塞不完全可聽(tīng)到收縮期雜音；

◆心包摩擦音表明血液進(jìn)入心包腔；

◆脈搏重新出現(xiàn)和麻痹部位的改變提示假腔的折返或者血管間歇性地被粘膜撕裂片阻塞；

◆神經(jīng)系統(tǒng)體征。第13頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷檢查

1.心電圖：當(dāng)累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可發(fā)生急性缺血改變，因?yàn)閵A層通常累及右冠，下壁缺血更常見(jiàn)；

2.X片：如上縱隔增寬、主動(dòng)脈壁雙影、升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈寬度不一；心包積液或胸腔積液征象，特別是左胸；

3.螺旋CT：快速而準(zhǔn)確，使用對(duì)比增強(qiáng)時(shí)可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動(dòng)脈。

4.核磁共振：診斷夾層的敏感性和特異性接近100%，缺點(diǎn)是檢查需要時(shí)間。第14頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷檢查5.超聲心動(dòng)圖：優(yōu)點(diǎn)是床邊可操作，無(wú)創(chuàng)。

a.經(jīng)胸超聲（TTE）：升主動(dòng)脈夾層時(shí)敏感性最高；

b.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：敏感性和特異性優(yōu)于TTE。第15頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷：

※急性主動(dòng)脈夾層幾乎可以誤診為所有的內(nèi)外科疾病，包括心肌梗死、腦血管意外、肺栓塞和急腹癥。

※最重要的是，主動(dòng)脈夾層應(yīng)該和急性心肌梗死鑒別，因?yàn)閷?duì)夾層的病人溶栓治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第16頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療：大多數(shù)A型夾層的病人需要急診外科修補(bǔ)，而沒(méi)有并發(fā)癥的B型夾層單用內(nèi)科治療往往有效，對(duì)有并發(fā)癥的B型夾層的最佳治療尚有爭(zhēng)議。第17頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.急性處理：應(yīng)該及時(shí)到ICU進(jìn)行動(dòng)靜脈壓、尿量、心電圖監(jiān)測(cè)；無(wú)論夾層部位，盡快開(kāi)始藥物治療；降壓使血壓調(diào)整到能滿足心、腦、腎功能的最低需要的水平，首選硝普鈉，同時(shí)常規(guī)使用β阻滯劑以維持心率在65-70bpm。病情穩(wěn)定后做好主動(dòng)脈檢查的準(zhǔn)備，同時(shí)請(qǐng)心外科會(huì)診。第18頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.藥物治療病情穩(wěn)定，3天后可轉(zhuǎn)為口服降壓藥物。B型夾層經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)并發(fā)癥，通常在7-10天出院。第19頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.外科治療外科治療的目的是防止患者因主動(dòng)脈破裂而死亡，重建因夾層而閉塞的動(dòng)脈血流。在升主動(dòng)脈夾層病例，第二個(gè)目標(biāo)是糾正主動(dòng)脈瓣返流。第20頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三第21頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三

適應(yīng)癥：⑴急性A型夾層：幾乎所有的病人，急診外科手術(shù)為首選的治療。下列情況除外：年齡大于85歲以及患有其他嚴(yán)重的慢性的危及生命的疾病。⑵急性B型夾層：對(duì)有并發(fā)癥如主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂、遠(yuǎn)端器官缺血、持續(xù)性的復(fù)發(fā)的頑固性疼痛、不能控制的高血壓或在藥物治療時(shí)病情仍在進(jìn)展的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。第22頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三

4.介入治療：目前，降主動(dòng)脈夾層破口處的支架植入術(shù)已用于有外科適應(yīng)癥且解剖上適合放支架的患者，部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)一些B型夾層的病人，血管內(nèi)支架大多能成功；而對(duì)A型夾層病人的治療作用十分有限。第23頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三5.長(zhǎng)期治療許多術(shù)后病人和幾乎所有內(nèi)科治療的患者假腔始終存在，通常導(dǎo)致并發(fā)癥和死亡。所有急性?shī)A層存活病人終身服藥，控制血壓，理想的藥物應(yīng)該有負(fù)性肌力作用及降壓作用（β阻滯劑、可樂(lè)定、利血平、甲基多巴），純粹血管擴(kuò)張劑應(yīng)和β阻滯劑合用。第24頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三6.隨訪：

X片：第一年，每3個(gè)月1次，后6個(gè)月1次，1年后每年1次。主動(dòng)脈影像亦如此。第25頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理問(wèn)題P1疼痛

與血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層，形成主動(dòng)脈夾層有關(guān)；P2便秘

與患者不習(xí)慣臥床排便及長(zhǎng)期臥床休息影響腸蠕動(dòng)，飲食中的纖維含量過(guò)少，飲食減少，喝水少等因素有關(guān)；P3恐懼、焦慮

與擔(dān)心疾病是否能痊愈及愈后是否能從事病前的工作，住院費(fèi)用高有關(guān)；P4有組織灌注不良的危險(xiǎn)與夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動(dòng)脈各大分支有關(guān)；護(hù)理措施P1疼痛

與血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層，形成主動(dòng)脈夾層有關(guān)；I：1）囑患者絕對(duì)臥床休息，所有的生活護(hù)理均由護(hù)理人員承擔(dān)；

2）飲食宜清淡、易消化的食物，少食多餐，避免暴飲暴食；

3）予以硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，將血壓精確控制在130/80mmHg以下，在輸注硝普鈉途中使用輸液泵嚴(yán)格控制滴速，而且一定避光；

4）必要時(shí)使用嗎啡、杜冷丁等止痛；護(hù)理目標(biāo)：3天后疼痛完全緩解，夾層未擴(kuò)大。

第26頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)價(jià)P2便秘

與患者不習(xí)慣臥床排便及長(zhǎng)期臥床休息影響腸蠕動(dòng)，飲食中的纖維含量過(guò)少，飲食減少，喝水少等因素有關(guān)；I：1）向患者解釋說(shuō)明床上解便的重要性，并解除患者弄臟床單的顧慮；

2）屏風(fēng)遮擋，提供良好的排便環(huán)境；

3）囑患者每日吃根香蕉，多吃一些麻油，必要時(shí)開(kāi)塞露1支納肛，向患者說(shuō)明解大便時(shí)不可用力；

4）培養(yǎng)患者每日解大便的良好習(xí)慣；第27頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)價(jià)P3恐懼、焦慮

與擔(dān)心疾病是否能痊愈及愈后是否能從事病前的工作，住院費(fèi)用高有關(guān)；I：1）給患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)；

2）待病情平穩(wěn)以后，可以進(jìn)行一些活動(dòng)但避免重體力勞動(dòng)；

3）同時(shí)耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，表示理解和同情；

4）與醫(yī)生共同探討盡量減少患者的住院費(fèi)用；

5）每日多給患者一些信息刺激，減少患者的焦慮，與家屬聯(lián)系，叫家屬多陪伴患者，與之交談；

6）護(hù)士在進(jìn)行每項(xiàng)操作時(shí)均為患者說(shuō)明其目的及注意事項(xiàng)，以免引起患者的恐懼心理；第28頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)價(jià)P4有組織灌注不良的危險(xiǎn)與夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動(dòng)脈各大分支有關(guān)；I：1）每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無(wú)組織灌注不良；2）懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)做MRI檢查或主動(dòng)脈造影；3）通過(guò)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無(wú)腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開(kāi)耳部以防引起凍傷；4）腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每1～2d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。5）迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率（dp/dt），以減少對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施；第29頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三出院指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合；（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富