中風(fēng)病的診療方案與臨床運(yùn)用

關(guān)于中風(fēng)病的診療方案與臨床運(yùn)用第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三概述

中風(fēng)又名卒中，是指由于臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡，導(dǎo)致痰濁瘀血內(nèi)生，隱伏腦脈，氣血不暢，加之情志或勞倦等誘因，使氣滯或氣結(jié)血凝，或陰血虧耗，血脈凝澀，痹阻腦脈，以半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木等為主要表現(xiàn)的腦部疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦梗死可參照本篇診治。腦梗死是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的診斷一、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的“《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行，1995年)”。

(1)主癥:偏癱，神識(shí)昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。(2)次癥:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。(3)起病方式:急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。(4)發(fā)病年齡:多在40歲以上。

具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件，結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的診斷二、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

(1)急性起?。?2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；(4)腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；(5)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的疾病分期中風(fēng)病分期：1.急性期：發(fā)病2周內(nèi)。2.恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。3.后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的病類診斷病類診斷：1.中臟腑：中風(fēng)病有意識(shí)障礙者。2.中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識(shí)障礙者第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的證候診斷1.中臟腑：（1）痰蒙清竅證：意識(shí)障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。（2）痰熱內(nèi)閉證：意識(shí)障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血。舌脈象：舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的證候診斷1.中臟腑：3）元?dú)鈹∶撟C：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。舌脈象：舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的證候診斷2.中經(jīng)絡(luò):（1）風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的證候診斷2.中經(jīng)絡(luò):（3）痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈滑而大。(4)陰虛風(fēng)動(dòng)證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。（5）氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的辯證思路1、風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛是中風(fēng)病常見的證候要素，臨床中以二、三證候要素組合為多。急性期多以風(fēng)、火、痰、瘀為主，恢復(fù)期和后遺癥期則演變?yōu)闅馓?、陰虛或兼有痰、瘀。臨床辨證的思路是在客觀、準(zhǔn)確、全面地采集中醫(yī)四診信息的基礎(chǔ)上，判斷證候要素，通過證候要素，應(yīng)證組合，方證相應(yīng)，達(dá)到理法方藥的完整統(tǒng)一第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的辯證思路2、中風(fēng)病證候演變迅速，應(yīng)注意證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空性特征，根據(jù)病程進(jìn)展的不同時(shí)點(diǎn)，辨別出相應(yīng)的證候要素及其組合特征，指導(dǎo)臨床譴方用藥，并判斷預(yù)后。如急性期表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰為主者，數(shù)日后風(fēng)邪漸熄，火熱漸減，而成痰、瘀為患，當(dāng)從清熱熄風(fēng)轉(zhuǎn)為化痰通絡(luò)，待病人漸顯正氣不足時(shí)則當(dāng)進(jìn)補(bǔ)氣之劑以扶助正氣，促進(jìn)康復(fù)。第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療1.中臟腑（1）痰熱內(nèi)閉證方藥：②羚角鉤藤湯合溫膽湯加減。羚羊角粉沖服、生地、鉤藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陳皮、梔子等。中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸、紫雪散等。自制藥：平肝熄風(fēng)丸，荊菊頭痛丸，清肝利濕丸。

第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療一、中藥湯劑辨證論治：1.中臟腑（1）痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：①羚角鉤藤湯加減：羚羊角粉沖服、生石決明先煎、夏枯草、菊花、龜板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黃、膽南星等。

第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療一、中藥湯劑辨證論治：1.中臟腑（2）痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成藥：灌服或鼻飼蘇合香丸、口服復(fù)方鮮竹瀝口服液等。

自制藥：清肝利濕丸。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療一、中藥湯劑辨證論治：1.中臟腑（3）元?dú)鈹∶撟C治法：益氣回陽固脫方藥：參附湯加減。人參另煎兌服、附子先煎半小時(shí)等頻頻服用。第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療一、中藥湯劑辨證論治：2.中經(jīng)絡(luò)（1）風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽熄風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、夏枯草、山梔子等。中成藥：天麻鉤藤顆粒等。自制藥：熄風(fēng)癱復(fù)丸、平肝熄風(fēng)丸。第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療2.中經(jīng)絡(luò)（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：息風(fēng)化痰通絡(luò)。方藥：①化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、丹參、香附、酒大黃、膽南星等。②半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥：華佗再造丸、通脈膠囊等。自制藥：清肝利濕丸，中風(fēng)復(fù)原丸。第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療2.中經(jīng)絡(luò)（3）痰熱腑實(shí)證治法：化痰通腑。方藥：①星蔞承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等。②大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、枳實(shí)、厚樸等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。自制藥：逐痰丸。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療2.中經(jīng)絡(luò)（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰熄風(fēng)方藥：①育陰通絡(luò)湯加減：生地、山萸肉、鉤藤后下、天麻、丹參、白芍等。②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨先煎、生牡蠣先煎、龜板先煎、白芍、懷牛膝、天冬、川楝子、代赭石先煎、玄參、鉤藤等。中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。自制藥：平肝熄風(fēng)丸、熄風(fēng)癱復(fù)丸。第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療2.中經(jīng)絡(luò)（5）氣虛血瘀證治法：益氣活血方藥：補(bǔ)陽還五湯加減：生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊、松齡血脈康膠囊等。自制藥：中風(fēng)復(fù)原丸、偏癱康復(fù)丸。第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療一、靜脈滴注中藥注射劑：1.中臟腑（1）痰蒙清竅證：選用醒腦靜注射液：麝香、郁金、冰片、梔子。輔料為聚山梨酯80、氯化鈉。（2）痰熱內(nèi)閉證：選用清開靈注射液：膽酸、珍珠母（粉）、豬去氧膽酸、梔子、水牛角(粉)、板藍(lán)根、黃芩苷、金銀花。輔料為依地酸二鈉、硫代硫酸鈉、甘油。第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療一、靜脈滴注中藥注射劑：1.中臟腑（3）元?dú)鈹∶撟C：選用參麥注射液：紅參、麥冬。輔料為聚山梨酯80?；騾⒏阶⑸湟海杭t參、附片（黑順片）。輔料為聚山梨酯80。或生脈注射液：紅參、麥冬、五味子。第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病的藥物治療一、靜脈滴注中藥注射劑：1.中經(jīng)絡(luò)（1）可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注，如：丹參注射液、丹紅注射液、川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、三七總皂苷注射液、疏血通注射液、銀杏達(dá)莫注射液等。（2）辯證屬于熱證者，選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注：如苦碟子注射液、脈絡(luò)寧注射液等。

第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

缺血性中風(fēng)常用治法統(tǒng)計(jì)——北京東直門醫(yī)院不同組別病人主要治法的使用情況統(tǒng)計(jì)圖不同時(shí)間段主要治法的分布圖第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三缺血性中風(fēng)方劑使用排序——北京東直門醫(yī)院第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三出血性中風(fēng)常用治法統(tǒng)計(jì)——北京東直門醫(yī)院不同組別病人主要治法的使用情況統(tǒng)計(jì)圖不同時(shí)間段主要治法的分布圖第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中藥注射液口服中成藥分類表

具體分類藥物名稱活血化瘀血栓通注射液、血塞通注射液、燈盞細(xì)辛注射液、注射用丹參、銀杏葉膠囊、腦血康口服液、腦血康膠囊、疏血通注射液、通心絡(luò)膠囊、銀丹心腦通軟膠囊、復(fù)方丹參滴丸清熱解毒清開靈注射液、魚腥草注射液清熱解毒、活血化瘀脈絡(luò)寧注射液潤腸通便通便靈膠囊、麻仁軟膠囊、復(fù)方蘆薈膠囊醒腦開竅醒腦靜注射液益氣扶正生脈注射液益氣扶正、活血化瘀腦心通膠囊滋補(bǔ)肝腎刺五加注射液、六味地黃丸、一貫煎、地黃飲子第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三出血性中風(fēng)方劑使用排序——北京東直門醫(yī)院第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三缺血性中風(fēng)病各類中成藥使用分析

——北京東直門醫(yī)院第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三出血性中風(fēng)注射液應(yīng)用排序

——北京東直門醫(yī)院第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三缺血性中風(fēng)注射劑應(yīng)用排序

——北京東直門醫(yī)院第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病名家臨證經(jīng)驗(yàn)1.任繼學(xué)：（1）任老認(rèn)為本病是因內(nèi)在寒（邪）、虛（正）相搏，邪氣反緩，正氣即急，久而不除，腦之血脈受邪，造成血脈脆而不堅(jiān)，剛而不韌，從而引起臟腑、經(jīng)絡(luò)生理功能失調(diào)，機(jī)體的內(nèi)外陰陽失去相對(duì)平衡，營衛(wèi)二氣失守，腠理空虛，是為發(fā)病之本。

第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病名家臨證經(jīng)驗(yàn)1.任繼學(xué)：（2）本病在急性期治則是以通為主，緣此病是標(biāo)急本緩，邪實(shí)于上，新暴之病，必宜“猛峻之藥急去之”，邪去則通，陰陽、氣血得平，故治法必以破血化瘀、瀉熱醒神、豁痰開竅，為指導(dǎo)臨床急救用藥準(zhǔn)繩。第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病名家臨證經(jīng)驗(yàn)

1.任繼學(xué)：（3）治法：①開閉：白帆散：白礬20g、生姜10g。三化湯：大黃2g、枳實(shí)3g，厚樸2g，川羌活3g。至寶丹，安宮牛黃丸，紫雪丹等。②固脫：獨(dú)參湯，參附湯，救急丹：人參10g，白術(shù)20g，茯苓5g，當(dāng)歸10g，熟地10g，山萸肉5g，麥冬10g，半夏3g，水煎服。陰陽兩救湯：熟地8g，附子3g，人參5g，菟絲子8g，茯苓2g，遠(yuǎn)志1g，紫河車3g，枸杞子4g，炮姜1g，水煎服。第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病名家臨證經(jīng)驗(yàn)

1.任繼學(xué)：（3）治法：③豁痰：竹瀝湯：竹瀝2升，生葛根2升，生姜汁2合，和勻分3次服。滌痰散（任老方）：風(fēng)化硝1g，猴棗0.5g，膽南星1.5g，石菖蒲2g，天竺黃3g，竹瀝1升，共為細(xì)面，每服1.5g，每日兩次，生姜汁下。導(dǎo)痰湯，導(dǎo)痰開關(guān)散，豁痰丸等。④潛陽：柳寶詒醫(yī)案方：生地3g，全當(dāng)歸2g，秦艽3g，桂枝0.5g，白蒺藜5g，生石決明10g，橘絡(luò)3g，丹皮3g，木瓜2g，白芍2g，赤芍2g，夜交藤3g，桑枝5g，竹二青3g，水煎服。王旭高醫(yī)案方，風(fēng)引湯，五石湯等。第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病名家臨證經(jīng)驗(yàn)

1.任繼學(xué)：（3）治法：⑤化瘀：天麻酒，補(bǔ)陽還五湯，鐵彈丸，桃紅四物湯，活絡(luò)化瘀散（任老方）：生槐花5g，葛根5g，赤芍5g，地龍3g，川芎3g，藏紅花1.5g（另吞）,三七粉1.5g（分3次沖服），豨薟草10g，茄根3g，膽南星2g，丹參8g，橘絡(luò)3g，水煎服。⑥理氣：勻氣散：白術(shù)2g，烏藥3g，人參1g，天麻1g，沉香1g，青皮1.5g，白芷0.5g，木瓜0.5g，紫蘇0.5g，甘草0.5g，生姜3片，水煎服，八味順氣散，理氣反正湯等。第37頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三中風(fēng)病名家臨證經(jīng)驗(yàn)

1.任繼學(xué)：（3）治法：⑦填精：集靈膏：枸杞子20g，西洋參20g，酒蒸懷牛膝20g，天冬20g，麥冬20g，生地30g，熟地20g，仙靈脾2g，熬膏每服6g。滋營養(yǎng)液湯，還少丹，地黃飲子，益腦丸等第38頁，講稿共42頁，202