嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理

關(guān)于嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理第1頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全世界每年因車禍?zhǔn)軅s5000萬(1.6人/秒)，死亡120萬（1人/25秒）2002年以來我國每年報告車禍?zhǔn)軅藬?shù)50萬，死亡人數(shù)10萬左右，5萬人致殘中國汽車數(shù)量占全球1.9％,車禍死亡數(shù)卻占15％,而且以每年4.5％的增幅上升第2頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三幾句成語這樣形容多發(fā)傷

爭分奪秒、刻不容緩（緊急）；絲絲相扣、盤根錯節(jié)（廣泛）；觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；危機(jī)四伏、險象環(huán)生（危重）；瞬息萬變、此起彼伏（多變）；舉步為艱、如履薄冰（艱難）。第7頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三1、多發(fā)傷定義單一致傷因素造成的2個或2個以上解剖部位（AIS所指頭、面、頸、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、體表9個部位）的損傷，如交通車輛撞擊傷、高空墜落傷簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)AIS-2005(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)---美國機(jī)動車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會第8頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三3、兩個概念區(qū)別:①復(fù)合傷——兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機(jī)體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復(fù)合傷。②多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷”等。第9頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

傷情重、變化快

損傷機(jī)制復(fù)雜

生理紊亂嚴(yán)重

診斷困難，易漏診、誤診

并發(fā)癥

處理順序與原則的矛盾

多發(fā)傷多發(fā)傷的特點第10頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三病因直接暴力多發(fā)傷病因間接暴力第11頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

要求在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括：

簡要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷

2按照“CRASHPLAN”順序檢查

3必要的輔助檢查4臨床特征及診斷第12頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三多發(fā)傷的臨床特點

第13頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

傷因復(fù)雜

常以高動能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。第14頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

傷情重，范圍廣

可同時傷及身體一個或多個部位，可同時存在開放傷和閉合的多種類型。

第15頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

休克多，變化快

休克約占50～71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）時，傷情可明顯加重，且50～90%有低氧血癥。第16頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

應(yīng)激反應(yīng)重

由于神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控，機(jī)體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。第17頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

感染率高

創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性增強(qiáng)，可通過污染的傷口、腸道細(xì)菌移位和侵入性導(dǎo)管等多個途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。

第18頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

MODS發(fā)生率高

衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。第19頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

難處理，易漏診

傷情錯綜復(fù)雜，涉及多個部位和器官，觀察待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、淡漠、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)，有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，現(xiàn)場救護(hù)人員專業(yè)知識所限，經(jīng)驗不足，使診療十分困難，初診誤診漏診率可達(dá)12～20%。第20頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

致殘率、死亡率高

早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；數(shù)分鐘至數(shù)小時多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡。第21頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷后三個死亡高峰：1傷后分秒之內(nèi)：

多由于嚴(yán)重腦、腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，只有極少數(shù)可能被救活3傷后數(shù)日或數(shù)周：多因嚴(yán)重感染與器官衰竭所致。因此，減少院前創(chuàng)傷死亡、加強(qiáng)院前創(chuàng)傷急救的研究重點在第二個高峰，傷后接受確定性急救處理（出血控制與復(fù)蘇）越快，生存的機(jī)會越大2傷后數(shù)分鐘至3h：多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，嚴(yán)重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關(guān)鍵時刻，稱為“黃金時刻（goldhour）”第22頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三3個死亡高峰第一死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第23頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三3個死亡高峰第二死亡高峰

出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第24頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三3個死亡高峰第三死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。第25頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三急救護(hù)理要點

對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭分奪秒、準(zhǔn)確判斷傷情及恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)是搶救成功的基礎(chǔ)。1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保持?jǐn)嚯x肢體8、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護(hù)9、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理第26頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三重視多發(fā)傷急救心理護(hù)理

多發(fā)傷患者及其家屬因病情重、復(fù)雜、變化快，隨時都有生命危險，或已面臨著肢體傷殘、外貌毀損和經(jīng)濟(jì)困難等問題，處于心理應(yīng)激狀態(tài)下。急診與ICU護(hù)士應(yīng)及時了解患者及家屬的心理狀態(tài)，具有高度的責(zé)任心和同情心，運用非語言交流的手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練的技術(shù)，穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者及家屬增加信任感和安全感，要以適當(dāng)?shù)姆绞接行нM(jìn)行醫(yī)患溝通，以減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合我們搶救，重視多發(fā)傷患者心理護(hù)理不僅有利于各種搶救操作的順利實施，提高搶救成功率，也是當(dāng)今生物——社會——心理醫(yī)學(xué)模式下人性化醫(yī)療服務(wù)的生動體現(xiàn)。在嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救護(hù)理中，根據(jù)病情實施預(yù)見性護(hù)理，同時以整體護(hù)理為指導(dǎo)，以熟練的搶救技能為基礎(chǔ)，以提高搶救質(zhì)量為目的全程負(fù)責(zé)制。能在“黃金時間”內(nèi)迅速準(zhǔn)確地評估傷情，及時實施急救護(hù)理，提高搶救成功率及病人生存質(zhì)量，減少了嚴(yán)重多發(fā)傷的并發(fā)癥及死亡率。第27頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三脫離危險環(huán)境

搶救人員到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)使傷員迅速、安全的脫離危險環(huán)境，排除可以繼續(xù)造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的建筑物或火中搶救出來。應(yīng)轉(zhuǎn)移到通風(fēng)、安全、保暖的地方進(jìn)行搶救。第28頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三呼吸道管理暢通氣道——仰額舉頦法開放氣道——清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物放置咽通氣道，鼻導(dǎo)管給氧頜面，喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺，氣管切開胸部外傷，張力性氣胸——氣管切開，閉式引流機(jī)械通氣第29頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療液體的選擇：1、糖——提供水和熱量●PH—3.2-5.5不含電解質(zhì)●創(chuàng)傷病人，糖利用率↓●提高熱量加胰島素（G.S4～5g+1U）2、生理鹽水●N.SNa:CI=1:1●血漿中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒第30頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療3、高滲鹽水（HS）●濃度3%、5%、7.5%、10%、25%●7.5%NaCL（2400mosm）組織間液高滲液→晶體滲透↑→—血容量↑↑細(xì)胞內(nèi)液●不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少第31頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、低分子右旋糖酐●2-3h達(dá)高峰，4h減半，24h排完●增加滲透壓●擴(kuò)容1.5倍●帶負(fù)電荷，阻止血栓形成，疏通微循環(huán)●輸入＞1500ml，出血可達(dá)30%●用量：10～20ml/kg.d（<1500ml）第32頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療5、平衡液（5%GS.NS乳酸林格氏液）●出血量>血容量25%，F(xiàn)（功能性細(xì)胞外液）下降28～30%●平衡液進(jìn)入體內(nèi)，2/3補(bǔ)充F，1/3血容量↑●相對提高血容量●降低血液粘滯性，疏通微循環(huán)●預(yù)防急性腎衰●血液稀釋的安全度（HCT30%）第33頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療防止休克的發(fā)生或惡化，擴(kuò)容抗休克的原則：“快”、“足”[快]1、迅速建立2-3條輸液通道，腹部以下?lián)p傷→上肢V2、觀察CVP：BP↓CVP＜3cmH2O－—快速輸液

CVP＞15cmH2O－—心排量達(dá)頂點

CVP＞20cmH2O－—心衰

BP↓CVP=3-15cmH2O不能判斷心功能第34頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療[足]輸液總量＞估計失液量

1、失血嚴(yán)重創(chuàng)傷2、微循環(huán)瘀滯

3、血液中液體成份→第三間隙

4、含Na細(xì)胞外流——細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移補(bǔ)液總量≈失液量2～3倍休克愈深，持續(xù)時間愈長，輸液更多10000-150000ml/24h（150ml/kg.d）限制性液體復(fù)蘇新概念*未控制性出血——出血↑、死亡率↑*大量補(bǔ)液、稀釋凝血因子*脈壓加大，破壞血凝塊第35頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三面對嚴(yán)重多發(fā)傷我們該怎么辦？救治及其程序

二第36頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三分類

院前急救

院內(nèi)急救第37頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三(一)院前急救1、快速分檢傷員：對傷員進(jìn)行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時機(jī)的救治。第38頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)場以及基層醫(yī)院處理的重點是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。第39頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

（二）院內(nèi)救治

速度是創(chuàng)傷救治的靈魂

第40頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷

(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況第41頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三具體方法有：（1）按ABCDEF順序檢查：A：Airway—氣道：保持氣道通暢B：Breathing—呼吸：是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循環(huán)血壓估計—橈動脈搏動—80mmHg

—股動脈搏動—70mmHg

—頸動脈搏動—60mmHg毛細(xì)血管充盈—評價組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D：Disability—神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對光反射、昏迷指數(shù)估計、偏癱與截癱？E：Exposure—充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture—骨折固定、平臥長硬板、頸椎固定第42頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三（2）按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準(zhǔn)確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。第43頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三2、多發(fā)傷的救治程序嚴(yán)重多發(fā)傷的診治也是一個動態(tài)的過程,要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷-搶救-診斷-治療。理論上多發(fā)傷救治過程分為五個階段:①初期診治;②復(fù)蘇;③二次診治;④確定性治療;⑤后期診治。第44頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三首次診治急診室搶救也應(yīng)按ABCDE法則,同時對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行評估。復(fù)蘇可在初期診治同時進(jìn)行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無消化道出血;后者可監(jiān)測尿量作為抗休克的監(jiān)測項目,也可幫助評判泌尿系損傷情況第45頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三二次診治按照CRASHPLAN順序檢查,,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。第46頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進(jìn)行,有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學(xué)檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作。如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進(jìn)行后期的評估,以進(jìn)一步減少漏診。第47頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-totoe。在急診室、ICU和病房可以進(jìn)行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,lookagain…andlookoncemore.第48頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三一般來說,嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診或ICU可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時可在急診手術(shù)室進(jìn)行。第49頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

多發(fā)傷處理的四項原則

第50頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷。

1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過高的顱內(nèi)壓。第51頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

危重者優(yōu)先

傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時，以構(gòu)成對生命威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。第52頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三改變診療模式，由平時的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻，稱之為“黃金時間”，做特殊檢查的必備條件：危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。

第53頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三切忌把時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上，過多的輔助檢查必然浪費傷后寶貴的搶救時間，特別是搬動傷員到特殊場所更要慎重。如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機(jī)械通氣做頭顱螺旋CT等，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險性。第54頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

遵循“救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三”的原則。

手術(shù)處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則。第55頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

多發(fā)傷的處理策略

“堅持一個中心（關(guān)鍵）、確保二個重點（基礎(chǔ)）、落實三個環(huán)節(jié)（條件）”。就是堅持以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心；確保微循環(huán)的改善和休克的糾正，確保合理的氧供應(yīng)；各臟器功能的全面監(jiān)測和支持，營養(yǎng)支持和感染的預(yù)防。第56頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三以上策略思路可概括為32個字：突出重點，全面查診；針對病灶，果斷處置；糾正休克，改善循環(huán)；通暢氣道，合理氧供。第57頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三一個中心就是緊緊圍繞以解除和處理危及生命的原發(fā)傷為中心。

這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，是治“本”之舉、治“源”之策。原發(fā)傷處理上有重大失誤或遺漏，會直接造成災(zāi)難性的后果，其它的一切措施都將會變得形同虛設(shè)，隔靴搔癢，無濟(jì)于事。第58頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三如嚴(yán)重顱腦傷的及時手術(shù)減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補(bǔ)和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性生長骨干骨折的整復(fù)固定等。只要病灶已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，且手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。第59頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三有條件應(yīng)立即進(jìn)行，沒有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行，必要時可邊抗休克邊手術(shù)。有時只有手術(shù)，才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)，最根本解決問題。第60頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三特別是當(dāng)有三腔臟器（顱腔、胸腔和腹腔）為原發(fā)病灶時，必須優(yōu)先予以解決，因為它具有非同小可的意義：容納了幾乎所有的重要臟器，司理調(diào)節(jié)著全身各項重大功能，如：意識、支配運動、供氧、代謝、排泄、營養(yǎng)、吸收等。第61頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三此外，它還具有隱匿性：有顱骨、胸壁、腹壁與外界相隔，不易確診；延遲性：除顱腔外，胸、腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升液體，如果不是肝、脾和大血管損傷、血氣胸，臨床癥狀可以出現(xiàn)較晚。復(fù)雜性：有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診。第62頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三可以不夸張說，“三腔”臟器損傷的嚴(yán)重程度和處理結(jié)果，基本上決定著傷員的預(yù)后。第63頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

重型顱腦損傷

總死亡率一直保持在30%～50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因。除了腦實質(zhì)極其嚴(yán)重的不可逆損壞外，主要是由于嚴(yán)重的腦損害、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高（ICP↑），導(dǎo)致腦灌注壓下降（CPP↓）腦血流量下降（CBF↓），腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡。第64頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三在重型顱腦損傷處理中，如何降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，提高腦血流灌注，是問題的關(guān)鍵。第65頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

措施

凡是CT檢查有顱內(nèi)血腫并出現(xiàn)明顯腦受壓的，均應(yīng)手術(shù)治療。有部分已是腦疝初期的傷員，經(jīng)積極的手術(shù)治療常取得意想不到的效果。第66頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三亞低溫（32-35OC）冬眠治療

體溫每下降1OC，耗氧量和腦血流量下降6.7%，腦體積下降7%，它具有良好的腦保護(hù)作用，并能抑制某些損傷因子的生成和釋放，有利于防治繼發(fā)性腦損害，阻斷傷后的惡性循環(huán)。第67頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

高滲鹽溶液的治療

尤其對嚴(yán)重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合，既要迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注，又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱內(nèi)高壓，高滲鹽水是理想的選擇。第68頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

嚴(yán)重胸部外傷

肋骨骨折占85%以上、血氣胸占70%、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。血氣胸中85%不需要開胸，僅做胸腔閉式引流即可。第69頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三需要緊急開胸復(fù)蘇的有：疑有胸內(nèi)大血管破裂大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷；疑有心臟創(chuàng)傷并心包填塞或肺受傷并張力性氣胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損者。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。

第70頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

嚴(yán)重的腹部損傷

閉合性腹腔損傷的三個難點：難定性：腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，有不少癥狀體征是共有的，相互重疊，有時可合并幾個相鄰臟器損傷，難以鑒別，有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診；實質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂，會造成急待處理的失血性休克；空腔臟器如胃腸破損會出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克。有時是二種休克同時存在，使損傷的嚴(yán)重程度倍增。第71頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

腹部創(chuàng)傷的探查指征

①腹穿有積血，置管引流≥250ml/h，且持續(xù)數(shù)小時不減；②有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體；③腹腔損傷后HCT、Hb進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；④排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克；第72頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三⑤短期內(nèi)腹腔移動性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；⑥出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；⑦B超或CT顯示有肝脾實質(zhì)性破裂。

第73頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義的診斷手段，陽性結(jié)果多可確認(rèn)，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要動態(tài)觀察、前后對比、反復(fù)檢查。并做好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備。第74頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三通常鈍性胸傷需要剖胸探查手術(shù)率低（4%），而腹部鈍性創(chuàng)傷手術(shù)率達(dá)73%，因而多發(fā)傷時雖有血胸但休克過重時，應(yīng)意識到主要出血往往仍在腹內(nèi)。對嚴(yán)重多發(fā)傷，必須確定正確的手術(shù)處理次序，遵循“挽救生命第一，保存器官第二”的原則，正確決定先剖胸或剖腹對挽救生命具有重要意義。先解決危及生命的損傷，再處理次要損傷。胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹傷重胸傷輕，先放置胸腔閉式引流后開腹手術(shù)胸腹傷均嚴(yán)重，分兩組同時開胸開腹正確掌握多發(fā)傷的處理順序伴顱腦傷需手術(shù)時，在剖胸或剖腹的同時由另一組醫(yī)生同時行開顱術(shù)有時傷情太重或傷情太復(fù)雜，需要分階段多次手術(shù)治療，或DCS。第75頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三多發(fā)傷時骨科損傷的處理時機(jī)在傷后第5—10天，有一個免疫觀察期，可以比較安全地按計劃進(jìn)行長骨骨干和關(guān)節(jié)骨折的最終手術(shù)。只有復(fù)蘇的各項措施都順利完成以后，才能做最終的接骨手術(shù)。過度炎癥期之后進(jìn)入免疫抑制期，歷時大約2周，因此，二期重建手術(shù)就能安排在損傷后的第3個星期進(jìn)行。

第76頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

易漏診的幾種情況昏迷或意識不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征和傷情嚴(yán)重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷。病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。一般來說，初診的結(jié)論不一定非常準(zhǔn)確，必須動態(tài)觀察、前后對比、反復(fù)檢查，以求準(zhǔn)確。重點應(yīng)放在腹胸腔和顱腔延遲性出血及腹膜后臟器的損傷上，如十二指腸破裂、胰腺、結(jié)腸和腎臟的損傷。第77頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

早期容易忽略的并發(fā)癥

長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞；小傷口的銳器穿透傷。傷情的的嚴(yán)重程度并不完全與傷口大小成正比，而與傷道深淺、方向、損傷器官的多少和器官損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。第78頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三確保微循環(huán)的改善和休克的糾正

創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂（全血為主），血管通透性改變血漿大量外滲（血漿為主）等情況，出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，休克發(fā)生率居高不下。嚴(yán)重多發(fā)傷為50%-70%。第79頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三介紹一種簡單判定休克的方法

血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分）。正常健康成年人30～50；0為休克臨界點，負(fù)數(shù)為休克。

0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。第80頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的方法

補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗休克是一種重要方法，對無手術(shù)指征的傷員來說，起到扭轉(zhuǎn)逆境的積極治療作用；對有強(qiáng)烈手術(shù)指征、需要手術(shù)治療的傷員來說，起到改善內(nèi)環(huán)境、打好基礎(chǔ)、為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的輔助作用，雖非治“本”之舉，但必不可少。第81頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

傳統(tǒng)的補(bǔ)液方法

主張快速足量，快，即在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計總量的3倍。因為輸入液體中2/3沒有參加到有效循環(huán)中而是進(jìn)入第三間隙，改變“丟什么，補(bǔ)什么”，“丟多少，補(bǔ)多少”的觀念，改為“需什么，補(bǔ)什么”，“要多少，補(bǔ)多少”。這種方法確實爭取了手術(shù)時機(jī)，改善了傷員的狀況，挽救了不少頻臨死亡的傷員的生命，功不可沒。第82頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三傳統(tǒng)補(bǔ)液方法效果不理想的原因

在徹底止血前，按超常補(bǔ)液會造成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易引發(fā)再出血；會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送等。國外的臨床觀察和動物試驗都證實了這點。第83頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三

（1）手術(shù)止血對挽救嚴(yán)重傷員起關(guān)鍵性作用，是最根本的抗休克措施。正確處理液體復(fù)蘇與早期手術(shù)的關(guān)系：（2）擴(kuò)容只能在分秒必爭、緊急手術(shù)前提下同時進(jìn)行，不可指望提升血壓后再手術(shù)而坐失救命良機(jī)。（3）目前主張延遲復(fù)蘇或限制性液體復(fù)蘇。因此，在創(chuàng)傷救治中，對失血性休克不要等待抗休克糾正低血壓后再手術(shù)，而應(yīng)把積極手術(shù)盡快控制出血放在首位。對能盡快接受手術(shù)的患者強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)，在控制出血的基礎(chǔ)上在加強(qiáng)液體復(fù)蘇短時間內(nèi)不能實施手術(shù)者，可采用低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿足重要臟器基本灌注的較低水平，盡快手術(shù)控制出血后在加強(qiáng)液體復(fù)蘇。第84頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三對創(chuàng)傷失血性休克治療心臟大血管傷剖胸前過多過快補(bǔ)液有害無益，尤其有心臟壓塞時，大量補(bǔ)液非但不能增加心輸出量，反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血，錯過手術(shù)時機(jī)；而其他臟器肢體傷出血，擴(kuò)容不必太限制;我們認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)損傷部位分別對待:正確選擇輸液途徑，上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液，嚴(yán)重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液。明智的擴(kuò)容策略：手術(shù)控制大出血前先輸入平衡液和適量全血，使HCT維持在20%左右，如此可增加血容量和流速，減少代償RBC總數(shù)，提高攜氧能力。同時，血液稀釋使再出血時RBC的丟失相對減少，一旦手術(shù)控制出血后再及時補(bǔ)足失血量。第85頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三限制性液體復(fù)蘇理由避免再出血提升血壓后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張輸入液體降低血液黏稠度縮短受傷至確定性止血的時間避免大量輸液導(dǎo)致的體溫下降對休克病人延遲復(fù)蘇肯定有害出血未控制者立即復(fù)蘇危害更大，延遲復(fù)蘇危害輕第86頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三限制性液體復(fù)蘇時應(yīng)注意的幾個問題

①限制性液體復(fù)蘇是有側(cè)重點和慎用點的。在徹底止血前，限制性液體復(fù)蘇可適用于有活動性出血的休克病人，尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來說，非常適宜?？焖俚拇罅垦a(bǔ)液極有可能因心內(nèi)壓增高和使胸部已經(jīng)凝聚的血塊脫落造成危及生命的再次大出血，斷送手術(shù)時機(jī)。對肺部挫傷也是如此，限液會減少肺水腫發(fā)生的機(jī)率和程度。第87頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三慎用點：對嚴(yán)重腦外傷來說，就要具體問題具體分析：合并顱腦傷的嚴(yán)重多發(fā)傷病人，是否有休克和低血壓根據(jù)傷情而定。當(dāng)務(wù)之急是立即手術(shù)清創(chuàng)，徹底止血。MAP不可降得太低，過低會影響腦的灌注；MAP也不可太高，大量補(bǔ)液擴(kuò)容使MAP過高，會加重腦水腫和出血。休克一旦糾正，就可過渡為限制性補(bǔ)液。第88頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三②在實行限制性液體復(fù)蘇中，MAP的選定要注意個體化差異。以MAP50-60mmHg為標(biāo)準(zhǔn)限制補(bǔ)液量和速度，適應(yīng)于絕大多數(shù)較年輕的有活動性出血的休克病人，但不適應(yīng)于所有的人。應(yīng)注意個體化差異，重視傷情的特殊性、傷前的機(jī)體狀況，切勿一概而論。

第89頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三③哪些指標(biāo)評估指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇為好？

血壓。仍具有評定復(fù)蘇效果的可信性。尤其是具有高血壓病史的病人，MAP最好掌握在傷前MAP的2/3左右，最低不應(yīng)小于1/2，這樣既可防止血壓過高的腦出血，可以減少或避免出現(xiàn)急性腦灌注不良。第90頁，講稿共100頁，2023年5月2日，星期三尿量。傷后尿量充足，至少可以說明包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注壓是好的，尚未發(fā)生少尿性腎衰，抗休克的措施是有效的。如果在實施限制