漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折

漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折

本文檔共41頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分股骨機(jī)械軸脛骨機(jī)械軸股骨解剖軸脛股角脛骨解剖軸與股骨解剖軸之間外側(cè)的夾角被稱為脛股角正常膝關(guān)節(jié)有輕度外翻脛股角大小受眾多因素影響，最佳脛股角角度的討論持續(xù)存在，但有一點(diǎn)達(dá)成共識(shí)矯正到外翻位置5-14度最為有效力學(xué)指標(biāo)本文檔共41頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分脛骨平臺(tái)一脛骨干角脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸所構(gòu)成的內(nèi)側(cè)夾角中國人男性的脛骨平臺(tái)一脛骨干角為85.1度，女性為84.6度，平均85度脛股角受脛骨軸向?qū)€的影響比股骨更大，很大程度上取決于脛骨平臺(tái)一脛骨干角的大小在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療中，推薦使用加強(qiáng)后內(nèi)側(cè)的鋼板以恢復(fù)脛骨平臺(tái)一脛骨干角，從而預(yù)防膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。TerauchiM，ShirakuraK，KobunaY，eta1．CIinOrthop，1995；317：141～149本文檔共41頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分由于脛骨平臺(tái)后傾角的個(gè)體差異和地區(qū)差異較大。因此術(shù)前一定要測量患者對側(cè)的脛骨平臺(tái)后傾角脛骨平臺(tái)前后緣連線與脛骨中上段前側(cè)骨皮質(zhì)切線的垂線之間的夾角脛骨平臺(tái)前后緣連線與脛骨中上段軸線的垂線之間的夾角脛骨平臺(tái)前后緣連線與脛骨中上段后側(cè)骨皮質(zhì)切線的垂線之間的夾角最常用后傾角本文檔共41頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分本文檔共41頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分Schatzker分型分型三柱分型本文檔共41頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分外側(cè)髁單純劈裂骨折，楔形非粉碎骨折塊向外下方移位。此型常見無骨質(zhì)疏松的年輕患者SchatzkerI本文檔共41頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分SchatzkerII外側(cè)髁劈裂壓縮骨折，側(cè)方劈裂骨塊分離，關(guān)節(jié)面壓縮陷入干骺端。最常見于老年患者本文檔共41頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分SchatzkerIII外側(cè)髁單純壓縮骨折，關(guān)節(jié)面壓縮陷入，外側(cè)皮質(zhì)完整易發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者本文檔共41頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分SchatzkerIV內(nèi)側(cè)髁骨折單純的楔形劈裂，或粉碎、壓縮骨折，常累及脛骨棘，可伴有脫位。要評(píng)估血管、神經(jīng)情況。高能量損傷本文檔共41頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分SchatzkerIV內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷少見SchatzkerIV骨折本文檔共41頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分SchatzkerV雙髁骨折骨折累及雙側(cè)脛骨平臺(tái)，但干骺端和骨干完整本文檔共41頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分SchatzkerVI雙髁骨折骨折累及雙側(cè)脛骨平臺(tái)，伴干骺端和骨干骨折本文檔共41頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分Schatzker分型建立在X線片上的分型，為大部分脛骨平臺(tái)骨折提供了指導(dǎo)，但它沒有評(píng)估脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，因此具有一定局限性。上海第六人民醫(yī)院的羅從風(fēng)教授，提出了基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型。Schatzker分型局限性基于CT的分型三柱分型本文檔共41頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分三柱分型B點(diǎn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴C點(diǎn)為腓骨頭前緣A點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)O點(diǎn)為脛骨棘連線中點(diǎn)外側(cè)柱內(nèi)側(cè)柱后柱本文檔共41頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分三柱分型將累及相應(yīng)區(qū)域的皮質(zhì)破裂單純關(guān)節(jié)面的塌陷

相應(yīng)區(qū)域的皮質(zhì)破裂+獨(dú)立關(guān)節(jié)面的塌陷柱骨折0柱骨折獨(dú)立柱骨折本文檔共41頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分三柱分型本文檔共41頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分三柱分型形態(tài)學(xué)與損傷機(jī)制相結(jié)合伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝本文檔共41頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分0柱骨折

損傷機(jī)制伸膝或屈膝時(shí)輕度內(nèi)外翻暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)方式微創(chuàng)翹頂技術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面本文檔共41頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分內(nèi)側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制伸膝時(shí)內(nèi)翻暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)入路后內(nèi)側(cè)入路或改良正中入路本文檔共41頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分外側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制伸膝時(shí)外翻暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)入路前外側(cè)入路本文檔共41頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分后側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制屈膝時(shí)垂直暴力或內(nèi)外翻暴力

患者體位漂浮體位

手術(shù)入路倒L形切口本文檔共41頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分內(nèi)側(cè)+外側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制伸膝時(shí)垂直暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)入路前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)切口本文檔共41頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分內(nèi)側(cè)+后側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制屈膝時(shí)內(nèi)翻暴力

患者體位漂浮體位或仰臥位

手術(shù)入路倒L形切口；正中入路+后內(nèi)側(cè)切口本文檔共41頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分外側(cè)+后側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制屈膝時(shí)外翻暴力

患者體位漂浮體位

手術(shù)入路倒L形切口+前外側(cè)切口本文檔共41頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分三柱骨折

損傷機(jī)制可以伸膝，也可以屈膝，往往垂直暴力較大，可伴有內(nèi)外翻暴力。

患者體位漂浮體位

手術(shù)入路倒L形切口+前外側(cè)切口本文檔共41頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分按三柱分型選擇手術(shù)入路的原則對獨(dú)立柱骨折采用支撐固定（Buttress）各柱對應(yīng)切口切口必須有利關(guān)鍵關(guān)節(jié)面的暴露多柱骨折盡量合并切口本文檔共41頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分漂浮體位本文檔共41頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分倒L形切口起于胭窩橫紋外側(cè)端，沿橫紋走向內(nèi)側(cè)水平部半腱肌、半膜肌肌健外側(cè)緣與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣之間向遠(yuǎn)端延伸垂直部本文檔共41頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分沿半腱肌、半膜肌肌健與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入本文檔共41頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分將半腱肌、半膜肌肌健向內(nèi)側(cè)拉開；腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè)可以看到位于腓腸肌下方的腘肌和比目魚肌將腘肌、比目魚肌脛骨附著處部分切開，骨膜下剝離后拉向外側(cè)本文檔共41頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分將腘肉、比目魚肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、跖肌與其外側(cè)深面的腘血管、脛神經(jīng)以及腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一起向外側(cè)牽拉。后側(cè)平臺(tái)本文檔共41頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分

腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈和肌支、膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈4123倒“L”入路解剖學(xué)評(píng)估脛前血管小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)隱神經(jīng)和大隱靜脈本文檔共41頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈和肌支腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出部位位于關(guān)節(jié)面近側(cè)、距關(guān)節(jié)面距離4～5cm左右該血管神經(jīng)束行徑過程主要集中于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭上部外側(cè)1／3深面避免將Hoffrnann拉鉤或其他顯露器械集中放置于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭近端，或術(shù)中向近端用力牽拉。在顯露視野不變的情況下如果牽拉力量或組織張力過大則有損傷該血管神經(jīng)束的風(fēng)險(xiǎn)建議放置顯露器械時(shí)偏腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠(yuǎn)端，尤以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹為“保護(hù)墊”本文檔共41頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈該血管與關(guān)節(jié)囊關(guān)系緊密且膝關(guān)節(jié)周圍血管交通支豐富術(shù)中打開膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊前應(yīng)先分離結(jié)扎該血管，以減少術(shù)中出血本文檔共41頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分脛前血管約95%的腘動(dòng)脈在腘肌下緣發(fā)出脛前血管分支俞光榮經(jīng)測量，脛前血管分叉在腓骨頭最高點(diǎn)下方約4cm處由腘動(dòng)脈發(fā)出穿骨間膜到小腿前區(qū)后外側(cè)平臺(tái)暴露中，向遠(yuǎn)端最好不要超過平臺(tái)下方5cm；鋼板需斜向內(nèi)側(cè)放置本文檔共41頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分脛前血管5%的腘動(dòng)脈在腘肌下緣以上發(fā)出分支本文檔共41頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在驅(qū)血狀態(tài)下，小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有時(shí)不易識(shí)別，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于小隱靜脈外側(cè)隱神經(jīng)及大隱靜脈本徑路皮膚切開時(shí)未涉及隱神經(jīng)及大隱靜脈，可能因?yàn)檫@兩種結(jié)構(gòu)位置較淺偏前內(nèi)，通常位于切口垂直部前內(nèi)側(cè)的淺筋膜內(nèi)本文檔共41頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分典型病例患者，男，外傷致右膝腫痛、活動(dòng)不利1小時(shí)。本文檔共41頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\2點(diǎn)50分分型后側(cè)和外側(cè)柱損傷機(jī)制屈膝外翻手