特發(fā)性炎性肌病的診治

概述臨床特點診斷治療多發(fā)性肌炎和皮肌炎PM/DM本文檔共51頁；當前第1頁；編輯于星期二\2點53分概述

PM/DM是一組橫紋肌非化膿性炎性肌病，多累及四肢近端及頸部肌群，皮肌炎還伴有多種形態(tài)的皮膚損害，且常伴多個內(nèi)臟器官受累，可伴發(fā)腫瘤和其它結(jié)締組織病。

我國發(fā)病率尚不清楚，國外報道約為0.6-1/萬，女性：男性約2：1，DM較PM多見，成人兒童均可發(fā)生，呈雙峰型，10-15歲，45-60歲。

確切病因不明，遺傳及環(huán)境因素可能與本病發(fā)生有關(guān)。本文檔共51頁；當前第2頁；編輯于星期二\2點53分發(fā)病機制1、細胞免疫：在PM中發(fā)揮重要作用：本文檔共51頁；當前第3頁；編輯于星期二\2點53分發(fā)病機制2、體液免疫：在DM中發(fā)揮重要作用：本文檔共51頁；當前第4頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征1、PM：骨骼?。撼扇硕嘁姡[襲起病，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進展；對稱性四肢近端肌無力，可伴肌痛或肌肉壓痛；病程長者可出現(xiàn)肌萎縮；半數(shù)可有頸屈肌無力，眼肌及面肌很少累及本文檔共51頁；當前第5頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征本文檔共51頁；當前第6頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征骨骼肌外表現(xiàn)：1、肺部：間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎最常見；2、消化道：咽、食管上段橫紋肌常見，吞咽困難、飲水嗆咳；食管下端和小腸蠕動減弱與擴張引起反酸、食管炎、咽下困難等3、心臟：有癥狀者少見，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和惡性心律失常4、腎臟：少見，蛋白尿、血尿、管型尿。罕見爆發(fā)型可表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、腎衰竭。本文檔共51頁；當前第7頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征本文檔共51頁；當前第8頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征2、DM：典型皮肌炎：除與PM有相同的肌肉及內(nèi)臟受累外，有特征性的皮損：向陽性皮疹、Gottron疹、甲周病變、技工手、皮下鈣質(zhì)沉著等；無肌病性皮肌炎（ADM）：僅有皮膚受累而無明顯肌肉病變；無皮炎的皮肌炎：有典型肌無力表現(xiàn)，CK升高，皮疹不確定或短暫一過性，皮膚肌肉活檢符合典型DM表現(xiàn)本文檔共51頁；當前第9頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征向陽性皮疹本文檔共51頁；當前第10頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征

Gottron疹本文檔共51頁；當前第11頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征

甲周病變本文檔共51頁；當前第12頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征

技工手

鈣質(zhì)沉著本文檔共51頁；當前第13頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征

炎性肌病與腫瘤病史5年以內(nèi)的成人DM惡性腫瘤的發(fā)生率約為25％，PM約為10-15％，和ADM也有一定的相關(guān)性。

女性以乳腺癌和卵巢癌多見，男性以肺癌和前列腺癌多見。其他相關(guān)的腫瘤有胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。本文檔共51頁；當前第14頁；編輯于星期二\2點53分臨床特征

抗合成酶抗體綜合征：是PM/DM的亞型，除肌病表現(xiàn)外，還有發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”，血清抗合成酶抗體，多為抗jo-1抗體陽性。本文檔共51頁；當前第15頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查一般檢查自身抗體肌酶譜肌電圖肌肉活檢/肌肉MRI本文檔共51頁；當前第16頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----一般檢查血常規(guī)、ESR、CRP，均與肌炎活動程度不平行。Ig可增高，補體可減少，急性者血肌紅蛋白含量增加，可估測肌病急性活動程度，損害廣泛者出現(xiàn)肌紅蛋白尿。一般檢查：本文檔共51頁；當前第17頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----自身抗體肌炎特異性自身抗體（MSAs）：1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗體：目前發(fā)現(xiàn)十余種，與抗合成酶抗體綜合征密切相關(guān)，其中抗Jo-1抗體陽性率約10-30%，在ILD中陽性率高。

2、抗信號識別顆粒（SRP）抗體：病理表現(xiàn)突出的特點:肌纖維的壞死明顯，常無炎性細胞的浸潤

3、抗Mi-2抗體：多見于DM，與皮疹相關(guān)。本文檔共51頁；當前第18頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----自身抗體肌炎相關(guān)性自身抗體：ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗PM-Scl、抗Ku抗體（伴發(fā)SSc）；抗SSA、SSB（伴發(fā)SS、SLE）本文檔共51頁；當前第19頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----肌酶譜包括肌酸激酶CK、醛縮酶ALD、AST、ALT、LDH；CK最敏感，與肌肉損傷程度平行，常先于肌力和肌電圖的改變，肌力常滯后肌酶升高3-10w。本文檔共51頁；當前第20頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----肌電圖常為肌源性損害，典型三聯(lián)征：時限短、小型的多項運動電位；纖顫電位、正弦波；插入性激惹和異常的高頻放電。僅40%可檢到上述典型表現(xiàn)，10-15%無明顯異常，晚期可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，因此對診斷無特異性，在于強調(diào)有活動性的肌病存在，指導肌活檢部位。本文檔共51頁；當前第21頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----組織病理檢查本文檔共51頁；當前第22頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----組織病理檢查1、PM：1、PM：HE染色：纖維大小不一、變性、壞死和再生，炎性細胞浸潤，無特異性。

本文檔共51頁；當前第23頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----組織病理檢查MHC-I表達上調(diào)（綠色）CD8+T細胞侵犯表達MHC-I肌纖維(橙色)PM免疫組化：MHC-I分子明顯上調(diào)，CD8+T細胞多灶狀分布在肌纖維周圍及內(nèi)部，即“CD8/MHCI復合物”。本文檔共51頁；當前第24頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----組織病理檢查2、DM：2、DM：肌束周圍肌纖維萎縮；炎性細胞分布于血管周圍或束間隔及其周圍；本文檔共51頁；當前第25頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----組織病理檢查DM晚期毛細血管正常毛細血管DM血管病變：肌內(nèi)血管內(nèi)皮細胞增生，密度減低，剩余毛細血管管腔明顯擴張。本文檔共51頁；當前第26頁；編輯于星期二\2點53分輔助檢查-----肌肉MRI本文檔共51頁；當前第27頁；編輯于星期二\2點53分診斷1975年Bohan/Peter標準：1、對稱性近端肌無力2、肌活檢異常3、血清肌酶升高4、肌電圖示肌源性損害5、典型的皮膚損害對PM過度診斷，不能與其他炎性肌病區(qū)分本文檔共51頁；當前第28頁；編輯于星期二\2點53分診斷學者建議：增加肌活檢的免疫組化標準：PM：“MHCI/CD8+T”DM：“MHCI/B細胞/CD4+T/束周萎縮”本文檔共51頁；當前第29頁；編輯于星期二\2點53分鑒別診斷1、高強度鍛煉引起的肌肉損傷：可有肌痛、無力，CK升高，活檢病理可有肌纖維變性壞死及炎細胞浸潤，但免疫組化無PM特征性改變。2、感染相關(guān)性肌?。憾喾N病原體均可導致肌病，以病毒多見。其中HIV感染相關(guān)肌病的臨床癥狀、肌電圖、免疫組化均與PM相似，但病理片可見大量巨噬細胞浸潤。本文檔共51頁；當前第30頁；編輯于星期二\2點53分鑒別診斷3.包涵體肌炎：發(fā)病年齡>50歲，常同時累及四肢近端及遠端肌肉，股四頭肌萎縮明顯，上肢以屈腕和屈指肌無力為主，肌無力和肌萎縮對稱性差，光鏡下可見鑲邊小泡，電鏡在胞漿或胞核內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體是確診主要依據(jù)。本文檔共51頁；當前第31頁；編輯于星期二\2點53分鑒別診斷4、電解質(zhì)代謝紊亂：低鈣/高鈣，低鎂、低磷、高鉀/低鉀，高鈉/低鈉，其中低鉀性肌病最常見，下肢無力更多見，CK可顯著升高，低鉀糾正后CK快速恢復，但肌力恢復相對滯后5、甲狀腺相關(guān)性肌?。杭诇p、甲亢、甲旁亢，前者最常見，臨床表現(xiàn)類似，肌電圖及肌活檢不易區(qū)別，但免疫病理上無PM特征性改變。6.藥物性肌?。核?、秋水仙堿、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羥氯喹、青霉素、利福平…本文檔共51頁；當前第32頁；編輯于星期二\2點53分鑒別診斷7、激素性肌?。阂娪陂L期大量使用激素的患者，下肢無力加重，但CK正?；蜉^前無明顯變化。肌活檢普通染色鑒別意義不大，可通過增加或減少激素的量治療2-8周觀察臨床表現(xiàn)及CK變化。8、肌營養(yǎng)不良癥：一組原發(fā)于肌肉組織的遺傳病,表現(xiàn)為進行性的肌萎縮和無力。確診需行病理學檢查及基因檢測。本文檔共51頁；當前第33頁；編輯于星期二\2點53分肌病活動性評估肌酶學檢查：CK,ALT,AST三種酶基本與肌無力,肌電圖和肌活檢異常平行.肌力檢查：0-5級，MMT8急性炎性反應產(chǎn)物：與肌炎活動程度不平行整體功能檢查：從事日常生活的能力，完成某項工作所需要的時間本文檔共51頁；當前第34頁；編輯于星期二\2點53分接診要點病史：

誘因：劇烈運動？感染癥狀？特殊用藥？

癥狀特點：隱襲？對稱？近端肌肉？?？茩z查：

皮疹：面頸、關(guān)節(jié)伸面、頸前V形區(qū)，后背

肌力檢查：四肢、頸部

本文檔共51頁；當前第35頁；編輯于星期二\2點53分?？茩z查（MMT8）

三角肌肱二頭肌腕伸肌本文檔共51頁；當前第36頁；編輯于星期二\2點53分?？茩z查

股四頭肌頸屈肌足背屈肌本文檔共51頁；當前第37頁；編輯于星期二\2點53分?？茩z查

臀中肌臀大肌本文檔共51頁；當前第38頁；編輯于星期二\2點53分治療激素：仍屬經(jīng)驗性治療，尚無嚴密的臨床對照研究驗證。常用方案：1-2mg/kg.d,至CK恢復正?；蚣×Ω纳疲s4-8w）后逐漸減量，減量方案遵循個體化原則，先快后慢，最小劑量長期維持。本文檔共51頁；當前第39頁；編輯于星期二\2點53分治療二線藥：有助減少激素用量預防激素減量過程中疾病復發(fā)

激素治療2-3月后無效疾病快速進展本文檔共51頁；當前第40頁；編輯于星期二\2點53分治療甲氨蝶呤（MTX）：最常用，有助控制肌肉炎癥及皮膚癥狀，起效較AZA快，口服7.5-15mg/w,可每周增加2.5mg,至30－40mg/w。主要副作用是肝損害，主要見于長期用藥者，也可發(fā)生MTX肺炎。本文檔共51頁；當前第41頁；編輯于星期二\2點53分治療硫唑嘌呤（AZA）：既有細胞毒作用又有免疫抑制作用，口服100-200mg/d,起效慢，6月后尚可判斷是否有效。耐受性好，副作用相對少，主要包括血細胞減少，藥物熱以及肝毒性。

本文檔共51頁；當前第42頁；編輯于星期二\2點53分治療環(huán)孢素A（CosA）：主要用于MTX或AZA治療無效的難治性病例。起效較AZA快，常用100-150mgBid，谷濃度在100-200mg/ml相對安全，主要副作用為腎毒性。本文檔共51頁；當前第43頁；編輯于星期二\2點53分治療環(huán)磷酰胺（CTX）：不如MTX和AZA常用，單獨對控制肌肉炎癥無效，適用于伴肺間質(zhì)病變。常用每月靜點0.5-1.0g/m2。需密切監(jiān)測血常規(guī)和尿常規(guī)，以免出現(xiàn)白細胞減少及出血性膀胱炎。本文檔共51頁；當前第44頁；編輯于星期二\2點53分治療霉酚酸酯（MMF）：對肌炎治療有很好前景，口服2g/d耐受性好，無嚴重骨髓抑制及肝毒性，需警惕嚴重感染，起效相對較慢，可能需3月。本文檔共51頁；當前第45頁；編輯于星期二\2點5