病例討論(低血糖)

病例討論(68)

南通市急診醫(yī)學提高班（第130期）

南通市第一人民醫(yī)院急診科朱保鋒本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期三\6點27分內(nèi)

容病例討論2

思考問題

3病史資料14總結

本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期三\6點27分StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19病史資料本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期三\6點27分病史資料本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期三\6點27分病史資料生命體征T：36.7

℃P：

84次/分

R：20次/分

BP：180/90mmHg查體：神志欠清，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，體型偏瘦，平車推入病房，無明顯脫水貌，全身皮膚粘膜無黃染，無淤斑，未捫及淺表淋巴結腫大。頭顱無畸形，雙眼不突，雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。乳突無壓痛，無鼻翼扇動，口腔粘膜無潰瘍，咽不紅，雙側扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率84次/分，律齊，無病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙足背動脈搏動減弱。本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期三\6點27分病史資料本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期三\6點27分討論內(nèi)容1.該患者診斷最可能是什么？診斷依據(jù)？2.應與哪些疾病鑒別？3.輔助檢查還需完善哪些？4.如何急診處理？本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期三\6點27分入院診斷低血糖昏迷性腦病2型糖尿病高血壓病3級（極高危組）腦梗塞糖尿病周圍血管病如皋市中醫(yī)院韓曉梅

本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期三\6點27分診斷依據(jù)1、該患者為老年女性2、有糖尿病病史，現(xiàn)服用格列美脲已兩年3、發(fā)病當天患者進食量少，但未停藥4、起病突然，癥狀逐漸加重5、既往有高血壓、腦梗塞病史6、查體：BP180/90mmHg，雙側足背動脈搏動減弱，余無明顯陽性體征7、輔助檢查：頭顱CT未見明顯出血及片狀梗死灶，肝功能、血常規(guī)、血氣、血TNI、心電圖正常如皋市中醫(yī)院韓曉梅

本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期三\6點27分鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳）1、低氧血癥引起的昏迷，患者無肺部疾病病史，D-D二聚體正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常規(guī)未提示重癥貧血，血氣分析正常，予以除外。2、腦低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者無失血等病史，BP180/90mmHg，無休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往無心臟疾病病史，查體：心律齊，無雜音，心電圖正常，血清TNI正常。胸片：心影未提示異常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依據(jù)不足，但因發(fā)病僅2小時，必要時復查心電圖及心梗指標，以進一步除外非ST段抬高心梗。本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期三\6點27分鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳）3、電解質紊亂與酸堿失調引起的昏迷：患者輔助檢查提示電解質、血氣分析基本正常，予以除外。4、內(nèi)源性毒物引起的昏迷:患者無慢性肝病等病史，必要時查血氨，進一步除外，無尿毒癥病史，查腎功能僅提示肌酐略升高，予以除外5、外源性毒物引起的昏迷：患者無服用乙醇、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥物、有機磷等，接觸揮發(fā)性毒物等病史，暫不考慮6、環(huán)境異常及體溫調節(jié)障礙引起的昏迷：患者體溫正常，暫不考慮。本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期三\6點27分鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳）7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷：患者無四肢抽動，查體提示瞳孔正常，無口角歪斜，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理發(fā)射未引出，頭CT提示右側放射冠、半卵圓中心、基底節(jié)、腦橋多發(fā)缺血及梗死灶。（未提示明顯出血片狀及梗死灶、腫瘤）依據(jù)不足,但不能排除，因發(fā)病時間短,頭顱CT未顯示病灶，必要時復查或進一步行頭顱MRI檢查。8、內(nèi)分泌疾病：患者既往無甲亢、甲減、嗜鉻細胞瘤等病史，依據(jù)不足，必要時完善甲功等輔助檢查進一步除外。本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期三\6點27分鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳）9、血糖異常引起的昏迷：結合患者糖尿病病史，長期服藥，平時血糖控制可，病前進食明顯減少，而格列美脲為第三代黃酰脲類長效降糖藥，首先要考慮低血糖昏迷，完善血糖檢查可明確。糖尿病酮癥、高滲昏迷，完善血糖檢查可以除外。10、無外傷史，頭顱CT未見出血，血壓無休克提示，予以除外外傷引起的昏迷。11、癔癥：老年患者，既往無類似病史，查體所示，不予以考慮。本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期三\6點27分進一步輔助檢查血糖測定尿液常規(guī)頭顱MRI心臟+雙下肢動靜脈彩超本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期三\6點27分急診處理低血糖昏迷的處理：1、50%高糖40-60ml靜脈注射，同時輸注10%葡萄糖注射液，10克/小時。2、嚴重頑固的低血糖可以給予地塞米松10毫克肌注；腎上腺素0.5毫克肌注；胰高血糖素肌注。3、低血糖昏迷6小時腦細胞壞死開始。4、應用胰島素前給鉀可導致高鉀危險；應用胰島素后不給鉀會出現(xiàn)低鉀危險。5、檢測血糖q1/2小時。6、清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反應，需要觀察12-48小時。本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期三\6點27分思考問題1、昏迷的診斷思維2、糖尿病昏迷的常見原因及鑒別3、低血糖昏迷診治流程本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期三\6點27分

昏迷的診斷思維

病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實驗室檢查本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期三\6點27分

昏迷的診斷思維病史：

是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài)

3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期三\6點27分

昏迷的診斷思維現(xiàn)病史：

了解昏迷的地點、時間、狀態(tài)、原因1、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動態(tài)、靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3、癥狀變化過程：先劇烈頭痛，先發(fā)高熱，先有心前區(qū)疼痛本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期三\6點27分

昏迷的診斷思維過去史：外傷、頭痛、有無抽搐、有無高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無冠心病史等個人史：生活史、生活習慣、疫區(qū)居住和有毒物質及放射性物質接觸史家族史：先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期三\6點27分

昏迷的診斷思維體檢：1、體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒3、呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機磷中毒有大蒜味4、血壓：嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質功能減退癥等疾病時血壓降低本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期三\6點27分

昏迷的診斷思維體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等

6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項強直，深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時可見雙側瞳孔擴大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機磷、苯胺、水合氯醛等中毒時瞳孔縮小。橋腦出血時雙側瞳孔縮小如針尖但對光反射保存本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期三\6點27分

昏迷的診斷思維體檢：8、癱瘓：觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在9、體位：去大腦強直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質強直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質、內(nèi)囊和丘腦病變10、不隨意運動及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運動可見于風濕性腦脈管炎本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期三\6點27分昏迷的診斷思維實驗室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血氣（懷疑缺氧）3、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期三\6點27分

昏迷的診斷思維神經(jīng)影像學檢查意識障礙原因較難確定，需行：頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI檢查對白質腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期三\6點27分糖尿病急癥所致的昏迷1、糖尿病酮癥酸中毒。2、糖尿病高滲性昏迷。3、糖尿病性低血糖癥。4、乳酸性酸中毒本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期三\6點27分糖尿病昏迷相關急癥的鑒別診斷

本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期三\6點27分懷疑低血糖，立即測血糖，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注低血糖診治流程本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期三\6點27分每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物血糖仍≤3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖恢復:

了解發(fā)生低血糖的原因，調整用藥。

建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生對患者糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓低血糖未恢復:靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質激素。注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時本文檔共32頁；當前第29頁；編輯于星期三\6點27分老年患者，有“糖尿病”史，有“高血壓?。?/p>