生理病理學(xué)課件肝功能不全

概述1肝性腦病2肝腎綜合征3目錄本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分第一節(jié)概述肝臟的大體解剖圖本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分消化與吸收功能：膽汁對(duì)脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)、維生素和激素代謝生物轉(zhuǎn)化功能：氨、藥物、毒物維持機(jī)體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體肝臟的功能本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分一、肝臟疾病的常見(jiàn)病因和機(jī)制本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分二、肝臟細(xì)胞與肝功能不全肝小葉結(jié)構(gòu)本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分肝小葉模式圖小葉間A、V肝板肝竇中央靜脈小葉下靜脈本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分肝細(xì)胞電鏡模式圖本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝細(xì)胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝細(xì)胞死亡，肝糖原不能轉(zhuǎn)變成葡萄糖，胰島素滅活減少，糖耐量降低）蛋白質(zhì)代謝障礙：白蛋白合成減少，運(yùn)載蛋白功能障礙本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)：受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時(shí)測(cè)定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，兩小時(shí)內(nèi)恢復(fù)服前濃度為正常；若服后血糖濃度急劇升高，2-3小時(shí)內(nèi)不能恢復(fù)服前濃度則為異常。臨床上常對(duì)癥狀不明顯的病人采用該實(shí)驗(yàn)來(lái)診斷有無(wú)糖代謝異常。

糖耐量降低：表現(xiàn)為血糖增高幅度高于正常人，回復(fù)到空腹水平的時(shí)間延長(zhǎng)。如：糖尿病，甲亢，嚴(yán)重肝病和糖原累積病。

糖耐量增高：空腹血糖值正?；蚱?，口服糖后血糖濃度上升不明顯，耐量曲線平坦。多見(jiàn)于內(nèi)分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下和垂體功能低下。

本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分水電解質(zhì)代謝紊亂

肝腹水：①門(mén)脈高壓；②血漿膠體滲透壓降低；

③淋巴循環(huán)障礙；④鈉、水潴留（GFR

降低，醛固酮增多，ANP減少）電解質(zhì)代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮）；②低鈉血癥（ADH）本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分肝硬變時(shí)肝腹水的發(fā)生機(jī)制本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分膽汁分泌和排泄障礙

膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄障礙可導(dǎo)致高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸的攝入、運(yùn)載或排泄障礙可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分凝血功能障礙：肝功能?chē)?yán)重障礙可誘發(fā)DIC生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分（二）肝Kupffer細(xì)胞與腸源性?xún)?nèi)毒素血癥

kupffer細(xì)胞被激活，對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損害作用

kupffer細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性?xún)?nèi)毒素血癥1.內(nèi)毒素入血增加：大量側(cè)支循環(huán)；屏障功能下降2.內(nèi)毒素清除減少1.產(chǎn)生活性氧2.產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分（三）肝星形細(xì)胞與肝纖維化肝星形細(xì)胞：占肝細(xì)胞總數(shù)5%；貯脂；胞體收縮，調(diào)節(jié)肝竇血流。

失去脂肪滴，并增殖表達(dá)平滑肌α肌動(dòng)蛋白，向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化蛋白合成旺盛，收縮能力增強(qiáng)合成大量的I型膠原纖維基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表達(dá)降低；金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)表達(dá)增強(qiáng)星形細(xì)胞被活化本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分（四）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙肝竇內(nèi)皮細(xì)胞：占肝臟細(xì)胞總數(shù)13%；血栓調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)低下，抗凝活性低；通過(guò)小孔調(diào)節(jié)血液-肝細(xì)胞間的物質(zhì)交換。介導(dǎo)Kupffer細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附

產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致肝細(xì)胞損害本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分（五）肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞（Pit細(xì)胞）：占肝細(xì)胞總數(shù)0.5%；肝大顆粒淋巴細(xì)胞。有致密顆粒和桿狀核心小泡。致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有強(qiáng)殺傷性物質(zhì)黏附于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞，產(chǎn)生損傷作用本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分【肝性腦病，hepaticencephalopathy】是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合癥。第二節(jié)肝性腦?。?/p>

）本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分一、肝性腦病的病因與分類(lèi)本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分物質(zhì)代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉(zhuǎn)化障礙早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進(jìn)而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識(shí)障礙最終（四期）：昏迷狀態(tài)

肝性腦病的分期本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細(xì)胞的代謝和功能障礙?！舭敝卸緦W(xué)說(shuō)◆假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)◆血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)◆γ－氨基丁酸學(xué)說(shuō)本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分1.生理情況下體內(nèi)氨的來(lái)源①食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除

①肝臟經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產(chǎn)氨與H+

結(jié)合成胺鹽排出（一）氨中毒學(xué)說(shuō)

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

鳥(niǎo)AA循環(huán)尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①I(mǎi)ntestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others

正常人血氨的來(lái)源與去路NH3本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分肝臟鳥(niǎo)氨酸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATP本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分產(chǎn)生增多①肝硬化(門(mén)靜脈血流受阻、膽汁分泌↓）→細(xì)菌↑→分解蛋白質(zhì)↑→產(chǎn)氨↑↑②肝腎綜合征→氮質(zhì)血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內(nèi)細(xì)菌尿素酶作用→產(chǎn)氨↑↑③上消化道出血→蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下產(chǎn)氨↑④肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤腎臟產(chǎn)生少量氨⑥腸道pH的影響血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分氨清除不足

①

代謝障礙導(dǎo)致鳥(niǎo)氨酸循環(huán)ATP不足

②鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的酶活力降低③門(mén)體分流不經(jīng)過(guò)肝臟血氨增高的原因本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分

①-酮戊二酸消耗→參與三羧酸循環(huán)的量減少→ATP↓②NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過(guò)程→ATP↓③氨抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成減少→ATP↓④氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP1干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATP本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分2腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變①興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多

本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分3氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②與K+競(jìng)爭(zhēng)鈉泵，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致昏迷。本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能

◆維持大腦皮質(zhì)的興奮性

◆睡眠的周期與醒覺(jué)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)遞質(zhì)

◆乙酰膽堿

◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT

◆γ－氨基丁酸，谷氨酸本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能障礙時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的一類(lèi)與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒(méi)有生理活性的物質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)特征：

芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支鏈氨基酸（BCAA)減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

原因及機(jī)制：胰高血糖素↑→增強(qiáng)組織蛋白分解代謝肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血芳香氨基酸降解減少胰島素↑→組織攝取和利用支鏈氨基酸↑本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分

5-羥色胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一個(gè)抑制性遞質(zhì)，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內(nèi)5-羥色胺增高可引起睡眠，故認(rèn)為它可能是引起肝性昏迷的一個(gè)重要原因。

（

）本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分（四）GABA學(xué)說(shuō)谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶與突觸后膜GABA受體結(jié)合---細(xì)胞外氯離子內(nèi)流—神經(jīng)原出現(xiàn)超極化抑制昏迷肝清除能力↓GABA抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能血腦屏障本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分1硫醇、酚及短鏈脂肪酸對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞的毒性

含硫氨基酸------HS-CH3,HS-CH2CH3

酪氨酸/酪胺----酚短鏈脂肪酸-----8個(gè)碳原子以下抑制Na+-K+ATP酶

2毒性物質(zhì)甲基吲哚與吲哚的毒性作用

色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制腦細(xì)胞呼吸（五）其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分毒性的協(xié)同作用氨、硫醇、和短鏈脂肪酸的協(xié)同增強(qiáng)毒性氨與GABA的協(xié)同作用

氨抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶的活性GABA氨與氨基酸比例失調(diào)

高血氨胰高血糖素血糖胰島素BCAA

、AAA

本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)39分當(dāng)前觀點(diǎn)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制各