醫(yī)院藥事管理制度匯編

類別藥事管理

D-01生效日期2005.4題目醫(yī)院用藥管理制度

修改日期2015.9 1/2度。醫(yī)務(wù)人員共同管理。本院藥事管理組織為藥事管理、藥物治療及治療品管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱DTC)，DTC由醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員、藥學(xué)人員等組成，該組織的職能見(jiàn)F6本制度包括用藥目錄管理、藥品采購(gòu)、貯存、醫(yī)囑開具、調(diào)配、使用、監(jiān)測(cè)管理和藥品價(jià)格管理。類別藥事管理 D-01題目醫(yī)院用藥管理制度 2/2無(wú)依據(jù)作價(jià)。1.入拼音首字母可查詢；品詳細(xì)信息；批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-02生效日期 題目用藥目錄管理 根據(jù)醫(yī)院宗旨、患者需求和醫(yī)院所提供的服務(wù)，由藥事管理、藥物治療及治療品管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱DTC）決定醫(yī)院用藥目錄，嚴(yán)格控制藥品種類。原則上同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型分別不得超過(guò)目錄總數(shù)符合三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定調(diào)整率<5%。在引進(jìn)同類新藥或新增不同規(guī)格的藥品時(shí)，根據(jù)《處方管理辦法》安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，客觀評(píng)價(jià)，淘汰已有的劣勢(shì)產(chǎn)品，控制藥品優(yōu)先考慮選用國(guó)家基本藥物。新藥是指本院用藥目錄以外的藥品，包括同一通用名不同劑型、不同規(guī)格、家的藥品。副主任簽署意見(jiàn)后遞交藥學(xué)部。a臨床大科（20人以上）每次會(huì)議最多申請(qǐng)新藥4個(gè)；臨床小科（20人及以下）每次會(huì)議最多申請(qǐng)新藥2個(gè)，下沙危重醫(yī)學(xué)個(gè)臨床小科；多科使用的新藥申請(qǐng)報(bào)告由DTC請(qǐng)其他相關(guān)專家簽署意見(jiàn)后再交DTC3關(guān)信息（是否是省中標(biāo)產(chǎn)品，是否醫(yī)保、是否基藥、本院是否有同品種等），齊全后將所有資料匯總，打印新藥討論資料，交藥學(xué)部主任類別藥事管理 D-02題目用藥目錄管理 頁(yè)數(shù) 2/3若未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)遞交臨床試用藥品情況反饋表，則視為同意藥品的繼續(xù)使用，停用此藥。布。新藥引進(jìn)后，原則上由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)該藥在醫(yī)院內(nèi)的合理使用，6個(gè)該新藥，報(bào)提供給醫(yī)院，并且優(yōu)先考慮選擇國(guó)家基本藥物。同，只是藥品包裝規(guī)格變化，可仍選擇原生產(chǎn)廠家的品種。床專家的意見(jiàn)可從醫(yī)院藥品目錄中剔除。選擇同規(guī)格同劑型的品種替補(bǔ)。產(chǎn)品在我院的使用資格。種。類別藥事管理 D-02題目用藥目錄管理 頁(yè)數(shù) 3/3醫(yī)院《處方集》定期修訂一次，由藥學(xué)部依據(jù)DTC的會(huì)議進(jìn)行監(jiān)督。歷次修改日期：2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-生效日期 題目藥品采購(gòu)驗(yàn)收制度 修改日期 下簡(jiǎn)稱DTC）的決議為依據(jù)，招標(biāo)藥品嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)文件的規(guī)定。GSP、GMP證書、銷售人員授權(quán)書等，存檔備查；采購(gòu)程序?yàn)椋核帋?kù)保管員擬定采購(gòu)計(jì)劃，由采購(gòu)員執(zhí)行，院用藥目錄以外的藥品。由藥庫(kù)執(zhí)行；品必須是臨床必需、，且滿足以下條件：配送不及時(shí)等）品種不能滿足臨床用藥需求的藥品；不能滿足臨床醫(yī)療救治需求的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研項(xiàng)目所需藥品；病人臨床救治必需的藥品；床治療，且無(wú)其他同類可替代品種的藥品；類別藥事管理 D-03題目藥品采購(gòu)驗(yàn)收制度 頁(yè)數(shù) 2/3由藥庫(kù)網(wǎng)上采購(gòu)。資料后才能購(gòu)買。藥庫(kù)應(yīng)告知醫(yī)生或護(hù)士藥品送達(dá)的可能時(shí)間。事后補(bǔ)辦，應(yīng)急原則為：值班落實(shí)交通工具獲取藥品。有關(guān)管理辦法執(zhí)行。藥庫(kù)保驗(yàn)收藥品時(shí)核對(duì)每批進(jìn)貨品通用名稱、批準(zhǔn)文號(hào)、產(chǎn)地、批號(hào)、效期、有無(wú)破損、霉變等。口藥品注冊(cè)證應(yīng)在有效期內(nèi)；簽名；類別藥事管理 D-03題目藥品采購(gòu)驗(yàn)收制度 頁(yè)數(shù) 3/3作；貨醫(yī)藥公司協(xié)商處理；3、容包括藥品通用名、生產(chǎn)廠商、規(guī)格、劑型、批號(hào)、位、數(shù)量、價(jià)格、購(gòu)進(jìn)日期、驗(yàn)收日期、驗(yàn)等。換一次。批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-生效日期 題目藥品價(jià)格管理 委要求執(zhí)行。格管理員（由藥庫(kù)藥品信息員和藥品會(huì)計(jì)兼任）藥品價(jià)格管理。包裝規(guī)格、文件規(guī)定執(zhí)行時(shí)間及時(shí)調(diào)整價(jià)格，并好藥品調(diào)價(jià)盈虧統(tǒng)計(jì)報(bào)表。也應(yīng)經(jīng)常自查藥品價(jià)格，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，及時(shí)與藥品價(jià)格管理員聯(lián)系、歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-05生效日期 題目藥品貯存制度 修改日期 存應(yīng)有保險(xiǎn)箱并有監(jiān)控報(bào)警設(shè)施；規(guī)定，按國(guó)家藥典、部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:作書面記錄:品損失，由相關(guān)人員按醫(yī)院制度承擔(dān)賠償責(zé)任。染。5關(guān)于藥物標(biāo)簽及警示標(biāo)識(shí)通藥物相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)。高危藥物物治療及治療品管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱DTC）討論確定。成不能再用的藥品，按“藥品召回制度”處理。藥品加鎖保管；箱）。高濃度電解質(zhì)必須單獨(dú)貯存在固定的抽屜或貨柜并有“高濃度電解質(zhì)”標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)由藥學(xué)部統(tǒng)一定制，向后勤服務(wù)中心領(lǐng)用。批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-生效日期 題目特殊藥品管理制度 修改日期 特殊藥品包括麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品及易制毒藥品。藥品的定義和分類見(jiàn)本制度二之規(guī)定。射性藥品管理辦法》、毒化學(xué)品管理?xiàng)l例》等法規(guī)文件執(zhí)行。，逐日或逐月盤點(diǎn)，做到帳物相符，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)立即上報(bào)?，F(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。責(zé)人，并由部門負(fù)責(zé)人報(bào)告藥學(xué)部主任，再上報(bào)保衛(wèi)科、督管理局和/或衛(wèi)生行政部門，及時(shí)查處。管理和使用，禁止非法使用、借用特殊藥品，對(duì)違反相關(guān)規(guī)定的個(gè)人，由衛(wèi)生行政部門、管理部門、公安司法機(jī)關(guān)按照有關(guān)規(guī)的規(guī)定處罰和/或追究刑事責(zé)任。下稱目錄）的藥品。精神藥品分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。目錄類別藥事管理 D-題目特殊藥品管理制度 公布。鹽酸嗎啡注射液10mg；0.1mg、0.5mg；瑞芬太尼注射液舒芬尼注射液50μg；鹽酸羥考酮注射液10mg；布桂嗪注射液（強(qiáng)痛定）mg。*復(fù)方桔梗片（阿桔片）定）10mg鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定片）40mgmg；鹽酸嗎啡片10mg。鹽酸氯胺酮針100mg；mg；咪達(dá)唑侖注射液氯硝西泮片（氯硝安定）.4mg；艾司唑侖片（舒樂(lè)安定）勞拉西泮片（羅拉）mg；硝基安定片0mg；苯巴比妥針mg；曲馬多緩釋片100mg；地佐辛注射液右佐匹克隆片唑吡坦10mg。類別藥事管理 D-題目特殊藥品管理制度 枸櫞酸咖啡因針，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。易制毒藥品：指國(guó)家規(guī)定管制的可用于制造毒品的前體、原料和化學(xué)助劑等物質(zhì)。我院現(xiàn)有易制毒藥品：麻黃堿注射液1ml療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、》、《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、，進(jìn)行麻醉藥品、精神藥品的管理和使（以下簡(jiǎn)稱DTC）。藥學(xué)部負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品的日常管理工作。管理列入年度目標(biāo)責(zé)任制考核檢查、記錄結(jié)果，及時(shí)糾錯(cuò)。合理使用等知識(shí)，并進(jìn)行考核。出申請(qǐng)，填報(bào)“麻醉藥品、精神藥品購(gòu)用印鑒卡申請(qǐng)表”，經(jīng)審核批準(zhǔn)發(fā)給“麻醉藥品、精神藥品購(gòu)用印鑒卡”，憑印鑒卡向定點(diǎn)經(jīng)營(yíng)單位按本單位醫(yī)療需要采購(gòu)。定期檢查麻醉藥品、精神藥品購(gòu)用印鑒卡保管，并配備監(jiān)控設(shè)施。類別藥事管理 D-題目特殊藥品管理制度 量無(wú)誤后方可入庫(kù)及領(lǐng)用。同意后，進(jìn)行報(bào)損，嚴(yán)格按規(guī)定填寫“麻醉藥品、精神藥品銷毀記錄在地衛(wèi)生行政部門工作人員的監(jiān)督下銷毀處理。品的使用。，各使用部門按要求配備紙張。信息系統(tǒng)自動(dòng)生成電子處方，并按處方號(hào)慢性中、患者，醫(yī)院需建立麻醉藥品、第一類精神藥門診病歷。藥品的配用?；颊呱矸葑C明復(fù)印件、身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知?jiǎng)e、年齡、住址、身份證明編號(hào)、疾病診斷等基本情況上報(bào)衛(wèi)生行門。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師經(jīng)過(guò)有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)和考核合格后，取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。并建立“麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師簽名（簽章）式樣備案留樣備案表一式二份，分別由藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)科備案保存。類別藥事管理 D-題目特殊藥品管理制度 品的癌痛、非癌痛的患者首次開具麻醉藥品、第一類精方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立專用門診病歷。并上報(bào)所在地衛(wèi)生行政部門。7處方用量不超過(guò)一個(gè)月，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。藥品僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。哌醋甲酯用于機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。量檢查。年。類別藥事管理 D-題目特殊藥品管理制度 定基數(shù)，科室內(nèi)部門之間調(diào)撥須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。冊(cè)”及“麻醉藥品、神藥品處方登記專冊(cè)”的登記工作。，處方用法用量是否符合要求。調(diào)配麻醉藥品和精神藥品，調(diào)配人員必須認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期，在藥袋或標(biāo)簽上注明患者姓名、病歷號(hào)、藥品名稱、量，并在處方上簽全名。認(rèn)真交待用藥方法及注意事項(xiàng)，交待患者下次配藥時(shí)把貼膜的廢膜瓿帶回；并在處方上簽全名。者和中、在門、急診就診配麻醉藥品注劑實(shí)物，交待患者到注射室注射。急診室或門診注射室護(hù)士憑紅處方和空安瓿來(lái)門、人員按規(guī)定進(jìn)行空安瓿回收、細(xì)登記。（或患者家屬）無(wú)償交回的剩余麻醉藥品和精神藥品，應(yīng)填寫者剩余麻醉藥品、第一類精神藥品回收憑證院按照規(guī)定銷毀處理，并填寫麻醉藥品、精神藥品銷毀記錄表日用量；出院帶藥及特殊情況醫(yī)囑和二類精神藥品專用處方領(lǐng)藥。藥品混放。士長(zhǎng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下指定專人負(fù)責(zé)麻醉藥品和第一類精神藥品的帳物準(zhǔn)并雙簽名，確保帳物相符。c麻醉藥品和第一類精神藥品的備用：各病區(qū)及手術(shù)室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療實(shí)際需要申報(bào)備用麻醉藥品和第一類精神藥品品種、醉藥品、管理機(jī)構(gòu)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，到藥庫(kù)或住院藥房辦理類別藥事管理 D-題目特殊藥品管理制度 備案，由住院藥房發(fā)給備用量，作為各科備用藥品。d麻醉藥品和第一類精神藥品的日常領(lǐng)用：有備用針劑的科室憑醫(yī)囑、和空安瓿領(lǐng)??；無(wú)備用藥品憑醫(yī)囑和專用處方領(lǐng)藥，用后還經(jīng)登記過(guò)的空安瓿和貼膜。病區(qū)、使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑有殘余二人在場(chǎng)立即銷毀處置；麻醉藥品和第一類精神藥品藥品執(zhí)行記錄單簽字。類精神藥品針劑，除按殘余液處理外，還應(yīng)在處方及麻藥品執(zhí)行記錄單”上寫明“患者拒絕使用患者拒絕使用未剖開的麻醉藥品和第一類精神藥品針劑或醫(yī)師開錯(cuò)，應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)退還病區(qū)藥房。提交退藥申請(qǐng)，病區(qū)藥房負(fù)責(zé)人確認(rèn)退庫(kù)，并及時(shí)調(diào)整備用數(shù)量報(bào)DTC備案。良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)采取積極的治療措施，同時(shí)執(zhí)行“藥品不良反應(yīng)處理”原則，不用應(yīng)及時(shí)退庫(kù)或調(diào)換，嚴(yán)防過(guò)期。監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)，向指定單位購(gòu)買。2）科研教學(xué)單位購(gòu)用精神藥品、麻醉藥品申請(qǐng)表（附加3藥品詳細(xì)使用計(jì)劃；4;5人身份證復(fù)印件； 申請(qǐng)人申報(bào)資料省局受理大廳受理省局安監(jiān)處審查許可決定；許可時(shí)限：個(gè)工作日。類別藥事管理 D-題目特殊藥品管理制度 麻醉藥品或告知本部門負(fù)責(zé)人/藥學(xué)部主任，迅速向院保衛(wèi)科、填寫意外事件報(bào)告表，上報(bào)醫(yī)院行政總值班。更換鑰匙和鎖的費(fèi)用由丟失鑰匙的員工來(lái)承擔(dān)。召集科室會(huì)議，討論如何更安全地保管鑰匙。對(duì)于發(fā)生兩次以上（包括兩次）鑰匙丟，應(yīng)把其行為記錄在個(gè)人檔案中并給予一定的紀(jì)律處罰。員必須逐支逐盒檢查麻醉藥品、和完整性；每次門診、請(qǐng)領(lǐng)用人員協(xié)助校對(duì)，數(shù)量當(dāng)面點(diǎn)清，及時(shí)辦理出庫(kù)、手續(xù)。督下銷毀。藥史詳細(xì)詢問(wèn)，了解有無(wú)使用麻醉藥品、史、成癮史、類精報(bào)告。報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》上報(bào)。查記錄，提出存在的問(wèn)題和隱患，并及時(shí)，是否保持合理庫(kù)存。藥品入庫(kù)驗(yàn)收記錄專簿及進(jìn)出庫(kù)專用帳冊(cè)”，做到分批驗(yàn)收、帳物相符、；出入庫(kù)手工帳及時(shí)記錄，電腦帳及時(shí)登帳。類別藥事管理 D-題目特殊藥品管理制度 查質(zhì)量和效期，查帳物相符，查“麻醉藥品、”。人專鎖，專用處方書寫，帳物相符，“麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師簽名（簽章）式樣備案表”，“麻醉藥品、第一類精神藥品處方登記專冊(cè)”，“麻醉藥品、第一類精神藥品逐日消耗專用帳冊(cè)”，者剩余麻醉藥品、第一類精神藥品回收憑證”，“麻醉藥品、精神藥記錄表”登記是否完整。用量是否合理、醫(yī)師和藥師簽名完整、處方按年月日逐日編制裝訂保和管理。度。理。類別藥事管理 題目特殊藥品管理制度 .2處方調(diào)配后，由調(diào)配人員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員在處方上，方可發(fā)出。3.3藥學(xué)部保存毒性藥品處方兩年備查。7毒性藥品處方或原料配料單藥學(xué)部保存兩年備查。六易制毒藥品的使用和管理理辦法》進(jìn)行易制毒藥品的使用和管理。相同。方留存兩年備查?；颊咭蚣膊⌒枰?，攜帶不得超過(guò)方的最大劑量。上交藥庫(kù)，登記造冊(cè)，并向食品藥品監(jiān)督管理部門申請(qǐng)銷毀。歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-07 題目藥品處方權(quán)資格認(rèn)定制度 修改日期 1/1名和印樣。學(xué)部提供其簽名和印樣。性藥品處方權(quán)。權(quán)：resident（住院醫(yī)師）具有非限制級(jí)抗菌藥物處方權(quán)，fellow具有非菌藥物處方權(quán)。調(diào)整：歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-生效日期 題目處方和藥物醫(yī)囑管理規(guī)定 修改日期 處方/醫(yī)囑。3天。別、臨床診斷和開具日期等；新生兒處方前記還應(yīng)包括體重；的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名和/或蓋章。方經(jīng)處方醫(yī)師簽名后有效；應(yīng)注明原因并再次簽名；某些老年病、慢性病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師須注明理由。模版內(nèi)容包括患者姓名、病歷號(hào)、床號(hào)、體重/體表面積、醫(yī)囑開具日期和時(shí)間、藥品種類、用法用量、使用頻度、連續(xù)使用天數(shù)等。感染預(yù)防與控制→抗菌藥物使用管理→臨床抗菌藥物使用與管理實(shí)施細(xì)則→抗菌藥物分級(jí)使用指南）。受所規(guī)定的給藥時(shí)間的限制。類別藥事管理 D-題目處方和藥物醫(yī)囑管理規(guī)定 PRN癥及藥品使用的時(shí)間。藥品處方和醫(yī)囑管理辦法見(jiàn)“控制性藥品管理制度”。憑發(fā)票取藥。聯(lián)系電話，新生兒處方中要包含體重）。間隔。及調(diào)配、審核并核對(duì)發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名和/或簽章。院患者的藥品醫(yī)囑，內(nèi)容包括：易辨認(rèn)。3.2TPN醫(yī)囑的開具：類別藥事管理 D-題目處方和藥物醫(yī)囑管理規(guī)定 3/3并發(fā)送。房秘書/護(hù)士對(duì)藥品醫(yī)囑初步審核，確認(rèn)無(wú)誤后發(fā)送至病區(qū)藥房。范圍包括：本院常規(guī)用藥的品名、規(guī)格、包裝量和用法用量等。此制度多用于門（急）診患者，是提高配方速度和質(zhì)量的一項(xiàng)措施。定，易于貯藏。品種力求簡(jiǎn)化，并為國(guó)內(nèi)市場(chǎng)可以大量供應(yīng)的產(chǎn)品。和院外協(xié)定處方，整理確定藥品及制劑的名稱、成分、含量、用量、用法、分裝規(guī)格，委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施；以后至少每一年審核一次。學(xué)部預(yù)先做好準(zhǔn)備工作，減少配方時(shí)間，縮短患者候藥時(shí)間。提高藥品療效有幫助，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥。包括完整醫(yī)囑及其所要求的任何要素。5以體重為基礎(chǔ)的醫(yī)囑類型：如TPN、化療醫(yī)囑、新生兒醫(yī)囑等。歷次修改日期：2006年9月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-09生效日期 題目處方和醫(yī)囑調(diào)配制度 取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。一、處方/醫(yī)囑的審核

1/3門急診處方/住院醫(yī)囑在調(diào)劑前必須經(jīng)過(guò)審核，搶救、手術(shù)麻醉時(shí)除外，審核內(nèi)容包括：1.8其他用藥不適宜情況。接付費(fèi)（收費(fèi)處、支付寶、醫(yī)付快）。品。對(duì)藥品性狀、法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。并核實(shí)任何疑點(diǎn)和非常規(guī)用法用量。果公告在醫(yī)院局域網(wǎng)上。及注意事項(xiàng)。逐條核對(duì)處方，口頭交代藥品的用法用量、需特殊保存藥品的正確保存方法。以電話或當(dāng)面向臨床藥劑師或門診藥劑師咨詢。類別藥事管理 D-09題目處方和醫(yī)囑調(diào)配制度 2/3配處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對(duì)”，并核實(shí)任何疑點(diǎn)和非常規(guī)用法用量。餐包裝；次)，每小時(shí)一次配置發(fā)送；置；度，藥品名稱、用量，標(biāo)簽批次時(shí)間、打印時(shí)間、計(jì)劃配置時(shí)間，儲(chǔ)存條件、穩(wěn)定時(shí)間，二維碼；時(shí)間，誤差>30屬稍后來(lái)取。藥劑師發(fā)藥時(shí)，需按照藥品說(shuō)明書或者處方用法，向患者括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。通知患者；或由藥劑師直接通知患者。用；類別藥事管理 D-09題目處方和醫(yī)囑調(diào)配制度 3/3門診化療：門診患者付藥費(fèi)及配置費(fèi)后，到門診藥房取藥并將化療醫(yī)囑及藥品交靜脈用藥調(diào)配中心，由靜脈用藥調(diào)配中心技術(shù)員在生物安全柜內(nèi)集中配置，簽字取藥。靜脈用藥調(diào)配中心技術(shù)員在生物安全柜內(nèi)集中配置，長(zhǎng)期醫(yī)囑（老）每天11：00前送至病區(qū)，新醫(yī)囑每小時(shí)配置發(fā)送。和非常規(guī)使用。到病房。歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-生效日期 題目藥物使用規(guī)定 修改日期 藥物使的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下使用或直接由他們使用。a藥庫(kù)按《藥品目錄》準(zhǔn)備藥品，“目錄”中藥品的增加或減少，執(zhí)b調(diào)劑部門向藥庫(kù)領(lǐng)取藥品，按“藥品貯存制度”存放；c調(diào)劑部門環(huán)境應(yīng)安全、清潔、明亮，調(diào)劑人員均為專業(yè)人員；或重癥記錄單上。藥品名稱情況，尤其應(yīng)觀察患者對(duì)新引進(jìn)藥品以及首次使用藥品的反應(yīng)，以治療效果及藥品不良反應(yīng)，并在必要時(shí)調(diào)整劑量或劑型。或科室報(bào)獎(jiǎng)懲委員會(huì)。類別藥事管理 D-題目藥物使用規(guī)定 QD：07：00BID：07：00---17：00TID：07：00—-12：00---17：00QID：07：00—-12：00---17：00---20：00QN：20：00Q6H：07：00—-13：00---19：00---24：00Q8H：07：00—-15：00---23：00H：07：00---19：00BID：09：00---16：00Q4H：05：00—-09：00---13：00---16：00---20：00---24：00Q6H：03：00—-09：00---15：00---21：00Q8H：09：00---16：00---24：00H：09：00---21：00序和時(shí)間。特殊給2類別藥事管理 D-題目藥物使用規(guī)定 藥物。筒抽凈前端藥物。物前須檢查患者心率，HR＜60次/分需暫停用以上藥物，并通知醫(yī)生。4生，確認(rèn)后方可使用。的“靜脈控速藥物標(biāo)簽”以示區(qū)別。三多劑量藥品的使用失效期前可多次使用。除另有說(shuō)明外含防腐劑的多劑量注射品開啟后，的注射藥品應(yīng)立即丟棄。在藥品說(shuō)明書提供的有效期限內(nèi)使用；歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 藥物醫(yī)囑處理流程評(píng)估患者進(jìn)入醫(yī)囑系統(tǒng)開醫(yī)囑通知主管醫(yī)生修改醫(yī)囑秘書核對(duì)醫(yī)囑格式藥師審核醫(yī)囑（其中化療非組方藥物及口服藥進(jìn)入住院藥房雙人核對(duì)后發(fā)放、配置藥物及收費(fèi)聯(lián)系藥房重新發(fā)刷條碼后由發(fā)送人員送至護(hù)理單元刷條碼接收、核對(duì)藥物并簽字責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑核對(duì)患者和藥物信息宣教并給藥觀察和記錄藥物的作用和副作用以及宣教內(nèi)容，如有不良反應(yīng)填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)表

放藥物類別藥事管理 編號(hào) D-11 題目給藥錯(cuò)誤處理制度 修改日期 1/1內(nèi)給予；給予；給予。給藥錯(cuò)誤。，被員工及其他人員中途攔截而藥未用于患者的錯(cuò)誤。近似錯(cuò)誤應(yīng)記錄并報(bào)告用于系統(tǒng)改進(jìn)。任。工討論給藥錯(cuò)誤/近似錯(cuò)誤發(fā)生的原因和結(jié)果，并采取正確的改進(jìn)措施。織相關(guān)部門進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 給藥錯(cuò)誤/近似錯(cuò)誤告流程醫(yī)生發(fā)現(xiàn)給藥發(fā)給患者錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)誤行錯(cuò)誤行錯(cuò)誤發(fā)送/配置錯(cuò)誤醫(yī)生通知醫(yī)生/護(hù)士

通知醫(yī)生/護(hù)士

通知護(hù)士

護(hù)士通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)

通知藥學(xué)部理副院長(zhǎng)

護(hù)理副院長(zhǎng)/醫(yī)療副院長(zhǎng)/質(zhì)量管理辦公室關(guān)委員會(huì)類別藥事管理 D-12生效日期2012.4題目藥品不良反應(yīng)/事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 修改日期2015.9 管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)辦法》制定本制度。應(yīng)/事件。，學(xué)習(xí)通報(bào)國(guó)家和省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的有關(guān)文件。主要履行以下職責(zé)：織調(diào)查、處理；反應(yīng)/事件報(bào)告和監(jiān)測(cè)情況；件需當(dāng)天報(bào)告，必要時(shí)聯(lián)系藥學(xué)部臨床藥學(xué)室。30類別藥事管理 D-12題目藥品不良反應(yīng)/事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 告，紙質(zhì)報(bào)表留底備查。所有可疑藥品的相關(guān)信息，包括藥品名稱，，給藥途徑，合并用藥，治療處理方法，轉(zhuǎn)歸情況?？茽款^組織相關(guān)部門協(xié)調(diào)解決。醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。醫(yī)務(wù)科取得學(xué)部。及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。事件及時(shí)報(bào)告處理，防止事態(tài)擴(kuò)大。反應(yīng)/事件發(fā)生情況并及時(shí)評(píng)價(jià)，對(duì)臨床合理使用進(jìn)行指導(dǎo)。定期或不定期物不良反應(yīng)/事件的相關(guān)信息。嚴(yán)重后果的，依照有關(guān)規(guī)定給予處分。反應(yīng)。程。類別藥事管理 D-12題目藥品不良反應(yīng)/事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。以緊急處置的事件。品。歷次修改日期：2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 編號(hào) D-13生效日期 題目高警示藥物使用管理規(guī)定 病人造成嚴(yán)重不良后果甚至死亡的藥物；出現(xiàn)錯(cuò)誤和/或涉及警訊事件頻率較高的藥物）、相似藥物。反應(yīng)反應(yīng)重副反應(yīng)藥）重副反應(yīng)解質(zhì)溶液療品管理委員會(huì)討論通過(guò)。搶救車藥物目錄經(jīng)醫(yī)院搶救委員會(huì)討論確定。示注意事項(xiàng)，提醒輸入者使用該藥潛在風(fēng)險(xiǎn)高，注意確認(rèn)適應(yīng)癥、途徑、給藥速度、頻度、檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等。類別藥事管理 編號(hào) D-13題目高警示藥物使用管理規(guī)定 員工警惕。行雙人核對(duì)制。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即與主診醫(yī)生交流及時(shí)處理。234〔1〕。1者進(jìn)教。對(duì)有脫敏3此不5注意過(guò)敏12肝功性潰有嚴(yán)術(shù)。34141來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。1劑。3撞外傷患者避免使用本品。腦病低和2腎功能不全而用藥超過(guò)48~72小時(shí)者，測(cè)定血漿中氰化物≤ml，硫氰酸鹽≤l。1制的用。2下列情況慎用：高血壓、心律失常、心病患者。3靜脈注射控制給藥速度：＜10mg/min，/ml。1 10~20ug/ml）。2 或撲用藥時(shí)應(yīng)檢查、監(jiān)測(cè)：2電解質(zhì)（尤其是鉀、鈣、鎂）。4徑。2靜脈補(bǔ)鉀濃度、速度和每日總量：2.1氯化鉀靜脈給藥濃度：20～40mEq/L(10%15～30ml/L)。2.2氯化鉀靜脈給藥速度：<10mEq/2.3a輕度低鉀血癥：40mEq；b中度低鉀血癥：40～60mEq。3靜脈輸入氯化鉀濃度>60mEq/L或速并報(bào)告醫(yī)生：a血k+>5.5mEq/L；b出現(xiàn)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)。2.每隔2小時(shí)檢查外周靜脈穿刺點(diǎn)敷。時(shí)，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電4注意觀察低鉀血癥和高鉀血癥的臨床4.1低鉀血癥：k+<3.5mEq/L：a輕度低鉀：k+3.0～3.5mEq/L；、易激怒、嗜睡、抑c重度低鉀：k+<2.5mEq/L，無(wú)、呼吸衰竭、精神異肌溶解。4.2高鉀血癥：k+>5.5mEq/L，四肢麻木無(wú)力、刺痛感、房室阻滯、QRS或降低濃25%硫酸1哺乳期婦女，有心肌損害、心臟傳導(dǎo)阻2腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病特別是呼吸衰竭、低血壓、孕婦、兒童、老年人慎胎兒心率。10%氯化；2水腫性疾病、急性腎功能衰竭少尿期、性腎功能衰竭尿量減少而對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳、高血壓、低血鉀、高滲或等滲用。能。10%葡萄5%氯化鈣2腎功能不全、呼吸性酸中毒患者不宜使3應(yīng)用等量5%-25%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射（<2ml/min）蝕性。歷次修改日期：2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-14生效日期 題目化療藥物管理制度 修改日期 的專用車送到相應(yīng)樓層。到專門的地方處理。保健科。委托書上患者指定的代理人簽名。情同意書。學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄在病歷中。將污染床單卷入干的床單里面，放入密封袋內(nèi)，并標(biāo)上“注意：化療藥品”。塑料背面的墊子、一包手紙、一個(gè)垃圾袋。類別藥事管理 D-14題目化療藥物管理制度 1/1表”并報(bào)告保健科。歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn) 類別藥事管理 D-15生效日期 題目藥品過(guò)敏試驗(yàn)規(guī)定 修改日期 有無(wú)藥品過(guò)敏史或變態(tài)反應(yīng)性疾病，并記載于病歷。表示使用前必須做藥品過(guò)敏試驗(yàn)。院長(zhǎng)簽字后在全院實(shí)施。，同時(shí)填寫“藥品不良反應(yīng)速報(bào)表”報(bào)藥學(xué)部。敏。做皮試。腫、皮炎的患者，禁作青霉素皮試。，均應(yīng)做原液皮試；按藥品說(shuō)明書規(guī)定執(zhí)行。類別藥事管理 D-15題目藥品過(guò)敏試驗(yàn)規(guī)定 腫、皮炎的患者，禁作頭孢菌素皮試。用側(cè)鏈化學(xué)結(jié)構(gòu)差異大的其他頭孢菌素類/家屬知情同意，患者/家屬同意并簽字后做應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并做好搶救準(zhǔn)備或?qū)ζ渌?內(nèi)酰胺類藥物有過(guò)敏性休克史者禁用；試液做皮試：稀釋至8ml，搖勻即得。（采用何種溶媒根據(jù)具體藥品而定）。24歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-16生效日期 題目患者自備藥品使用規(guī)定 準(zhǔn)的藥品不屬于自備藥品范圍。使用。用自備藥品的規(guī)定。和藥物外包裝，信息員將該藥錄入自備藥品目錄。備藥品必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院認(rèn)可的人員核查。師和患者自備”字樣的藥品，其余步驟同正常醫(yī)囑開具。士按規(guī)定記錄。靜脈藥物調(diào)配中心藥師按常規(guī)要求核對(duì)。類別藥事管理 D-16題目患者自備藥品使用規(guī)定 定的、型的控制性藥品須由護(hù)士保管。歷次修改日期：2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-17生效日期 題目病區(qū)藥房送藥制度 修改日期

1/1送藥工人/或物流軌道小車按送單上簽字。病區(qū)藥房具體時(shí)間安排為：，08:30，09:30，10:30，11:30，12：30，14:00，15:00，16:00，17:00；17:30，18:30，19:30，20：30，30，22：30，23：30；21：30，22：30；歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-18生效日期 題目退藥制度 修改日期 1/2經(jīng)發(fā)出，不得退換。某些特殊情況如用藥后出現(xiàn)反應(yīng)確需退藥時(shí)，應(yīng)符合以下對(duì)所退藥品的規(guī)定：還。任何原因的門診退藥，醫(yī)師在發(fā)票上注明退藥原因并簽名；藥物不良反應(yīng)退藥，則須填寫藥物不良反應(yīng)表；退藥品的批號(hào)、效期，并在退藥單上注明退藥原因、退藥醫(yī)生姓名。數(shù)量、由；類別藥事管理 D-18題目退藥制度 2/2發(fā)送工人定時(shí)從護(hù)理臺(tái)拿回退藥單和藥品并與病區(qū)秘書/護(hù)士當(dāng)面簽收，過(guò)軌道小車將退藥單和藥品發(fā)送至藥學(xué)部。病區(qū)藥房c在“收藥”、“退藥”處簽名。a急需出院者，患者或家屬?gòu)淖o(hù)理臺(tái)拿退藥單和藥品到區(qū)藥房或靜脈配中心；登記，等待患者/家屬辦理退藥手續(xù)。法回歸者需填寫一式兩份；患者憑1）藥師確認(rèn)藥品屬于可退藥品，收回藥品；歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-19 題目藥品召回制度 部門，各部門將藥品收集后退回藥庫(kù)，藥庫(kù)將退回藥品按規(guī)定就地或就地銷毀或退回供應(yīng)商?；蛴伤帋?kù)通知各部門退回，由藥庫(kù)退回供應(yīng)商。對(duì)于有退藥單的公司：醫(yī)藥公司依據(jù)藥庫(kù)提供的退貨信息填寫退藥單，藥品日期。歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-20生效日期 題目藥物知識(shí)宣教 修改日期 1/1學(xué)服務(wù)支持系統(tǒng)”，可獲得“藥物臨床信息參考”、”、“患IT用量、注意事項(xiàng)、殊儲(chǔ)存條件等。或公認(rèn)的參考資料。用法應(yīng)根據(jù)處方/醫(yī)囑告知。宣教的內(nèi)容包括：每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)包括避光、特殊保存方法?；蚬J(rèn)的參考資料。用法應(yīng)根據(jù)處方/醫(yī)囑告知。 門診藥房窗口提供合理用藥小冊(cè)子，門診大廳循環(huán)播放藥物使用宣教視頻。歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-21生效日期 題目試驗(yàn)藥物管理制度 修改日期 1/2始接收臨床試驗(yàn)藥物。與要求相符；合雙盲要求。貨同行聯(lián)一式兩份，一份交還試驗(yàn)藥物送貨人，一份自行保存）入庫(kù)登記表，簽字并注明日期。冷藏或冷凍的試驗(yàn)藥物存放于專用藥物冷藏箱；辦方提供其他格式的藥物分發(fā)登記表?；蚺c申辦方協(xié)定的數(shù)量。試驗(yàn)方案與申辦方聯(lián)系解決。類別藥事管理 D-21題目試驗(yàn)藥物管理制度 2/2臨床研究方案。服藥）量（注射劑），由?？票９軉T負(fù)責(zé)填寫領(lǐng)用記錄。登記表”，由醫(yī)生負(fù)責(zé)收回藥物空盒或剩余藥物；記表”，保留包裝盒。C化療藥物及靜脈滴注藥物:研究小組醫(yī)生開具醫(yī)囑，注明臨床試驗(yàn)，由研究小組的醫(yī)生/護(hù)士將藥物送至靜脈藥物配置中心，藥物配置后由醫(yī)生/護(hù)士領(lǐng)回（包括包裝盒），并填寫接收記錄。配置中心作配交給主要研究者核實(shí)，確保真實(shí)用藥。試驗(yàn)藥物理論用量應(yīng)與實(shí)際用量致，如有不一致，應(yīng)作出說(shuō)明?！霸囼?yàn)用藥物分發(fā)/回收”或申辦方提供的其他格式藥物回收登記表。括退出病例未使用完的試驗(yàn)用藥，退回藥學(xué)部試驗(yàn)藥物保管人，填寫的其他格式藥物回收登使用試驗(yàn)用藥物的外”或申辦方提供的其他收及剩余藥物處置登記表。查，也應(yīng)接受藥物監(jiān)督管理部門的檢查。歷次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-22生效日期 題目藥物樣品贈(zèng)品管理制度 修改日期 須由醫(yī)務(wù)科或院辦作出決定。DTC委員會(huì)討論同意后在本院內(nèi)使用。與其它藥物相同。批準(zhǔn)院長(zhǎng) 4類別藥事管理 D-生效日期 題目處方點(diǎn)評(píng)制度 修改日期 目的：切實(shí)加強(qiáng)處方管理，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]42號(hào)）、《浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于加菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》以及省衛(wèi)計(jì)委、省人力資源和社院處方點(diǎn)評(píng)方格式及書寫規(guī)范》及醫(yī)院處方和藥物醫(yī)囑管理規(guī)定（D-08）方、適宜處方及超常處方。核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）名的；處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；類別藥事管理 D-23題目處方點(diǎn)評(píng)制度 要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、特殊要求的。逸夫醫(yī)院門診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作表》（附表5）點(diǎn)評(píng)。還醫(yī)生工作站并自動(dòng)記錄在冊(cè)，并填報(bào)醫(yī)院意外事件（近似錯(cuò)誤）上報(bào)質(zhì)量辦，定期進(jìn)行匯總分析；作表》（附表、4）對(duì)藥物使用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；類別藥事管理 D-23題目處方點(diǎn)評(píng)制度 I類切口包括乳腺、甲狀腺及腹外疝手術(shù)等。點(diǎn)評(píng)工作具體實(shí)施：感染I手術(shù)、評(píng)。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量辦負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)進(jìn)行分析、上報(bào)衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物檢測(cè)網(wǎng)。并定期公示。醫(yī)院將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度指標(biāo)，關(guān)獎(jiǎng)懲制度。科談話并提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；物處方權(quán)。建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門、，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。類別藥事管理 D-23題目處方點(diǎn)評(píng)制度 最新循證醫(yī)學(xué)結(jié)果及時(shí)修訂點(diǎn)評(píng)內(nèi)容及點(diǎn)評(píng)標(biāo)少每年回顧一次。歷次修改日期：2009年4月，2012年4月，2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 附表1邵逸夫醫(yī)院門急診處方點(diǎn)評(píng)工作表（醫(yī)生名單及處方明細(xì)）不規(guī)范處方：品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、殊要求的。出現(xiàn)22名稱：點(diǎn)評(píng)人： ......有＝1無(wú)＝0；結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。

B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=C：使用抗菌藥的處方數(shù)；

D：抗菌藥使用百分率=C/處射劑的處方數(shù)；

F：注射劑使用百分率=E/處方G：處方中基本藥物品種總數(shù)；的百分率=G/A；

H：國(guó)家基本藥物占處方用藥I：處方中使用藥品通用名總數(shù)；J：藥品通用名占處方用藥的百 O：合理處方總數(shù) P：合理處方百分率：O/處方3藥物）名稱：點(diǎn)評(píng)人： 診斷（主診斷、伴發(fā)疾說(shuō)明：本表為特殊藥物點(diǎn)評(píng)的基本用表，各欄內(nèi)容一般不予改動(dòng)。但在實(shí)際點(diǎn)評(píng)時(shí)，因?yàn)樗c(diǎn)評(píng)的藥物特殊需要，可對(duì)個(gè)別欄目有所增刪減，包括處方日期、監(jiān)測(cè)指標(biāo)等。名稱：點(diǎn)評(píng)人： （指用藥不適宜和超常處方，包括適應(yīng)癥、藥物選擇、用法用量、重復(fù)給藥、藥物相互作用、同時(shí)開具2種以藥物等各項(xiàng)問(wèn)題） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 點(diǎn)評(píng)人 處方日期 類別藥事管理 D-24生效日期 題目抗菌藥物管理制度 修改日期

為加強(qiáng)抗菌藥物管理，提高我院臨床抗菌藥物合理使用水平療效，根據(jù)計(jì)生委辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]42號(hào)）、《浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)導(dǎo)原則（2015年版）》、《邵逸夫醫(yī)院臨床抗菌藥物使用與管理實(shí)施細(xì)則》，制定本制度。由以下人員組成：組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：醫(yī)療副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)成員：藥學(xué)部主任、感染科醫(yī)生代表、內(nèi)科醫(yī)生代表、醫(yī)生代表、院感科代表、檢驗(yàn)科代生物）見(jiàn)《邵逸夫醫(yī)院臨床抗菌藥物使用與管理實(shí)施細(xì)則》第三節(jié)。醫(yī)務(wù)科和院感科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物臨床使用的考核。醫(yī)院實(shí)行獎(jiǎng)罰制度，對(duì)抗菌藥物臨床合理使用執(zhí)行較好的科室、必要的獎(jiǎng)勵(lì)，較差的將與科室、金掛鉤或用藥權(quán)限降級(jí)。具體指標(biāo)如下：者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%，接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低菌藥物分為非限制級(jí)、、特殊使用級(jí)。》。細(xì)則》。類別藥事管理 編號(hào) D-題目抗菌藥物管理制度 頁(yè)數(shù) 圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度、、最易引起手術(shù)相關(guān)部位感染的病原菌、使用抗菌藥物。通常選擇頭孢菌素，以第一、可選用頭孢曲松等第三譜抗菌藥物，喹諾酮類藥物只用于預(yù)防泌尿外科手術(shù)期感染。者體內(nèi)的時(shí)間至手術(shù)切皮時(shí)間。靜脈推注或快速滴注（以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（>MIC32長(zhǎng)。徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。病例進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)，每月向抗菌藥物管理工作組報(bào)告使用是否合理等情情況進(jìn)行匯總，向抗菌藥物管理工作組報(bào)告使用是否合理等情況。5.5侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用具體參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用《邵逸夫醫(yī)院臨床抗菌藥物使用與管理實(shí)施細(xì)則》附表7“我院特殊診療菌藥物預(yù)防應(yīng)用的推薦方案”。菌耐藥性產(chǎn)生。真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑（β酰胺類、磷霉素、萬(wàn)古霉素等）與靜-抗菌作用。聯(lián)合用藥適用于下列情況：藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采用四聯(lián)、類別藥事管理 D-題目抗菌藥物管理制度 三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。對(duì)相關(guān)科室提出用藥調(diào)整方案，適當(dāng)控制某些科室的抗菌藥物使用。員。用藥。試驗(yàn)結(jié)果選用。據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。菌藥物遴選和臨時(shí)采購(gòu)制度我院遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥意見(jiàn)后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理、藥物治療及治療品管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。9.3對(duì)于抗菌藥物使用情況必須定期評(píng)估，具體參見(jiàn)《邵逸夫醫(yī)院臨床抗菌醫(yī)務(wù)科和藥學(xué)部定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；根據(jù)監(jiān)測(cè)情況定期公布抗菌藥物臨控制指標(biāo)，臨床科室對(duì)未達(dá)標(biāo)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)必須加以改進(jìn)。歷次修改日期：2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-生效日期 題目中藥注射劑臨床使用管理規(guī)定 修改日期 1/2號(hào)）的制度。家和經(jīng)銷商。6的使用范圍和劑量使用中藥注射劑。監(jiān)測(cè)。中藥注射液使用的劑量、用法和療程必須嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書執(zhí)行。用等問(wèn)題。腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。對(duì)中藥注射液無(wú)影響，原則上在換藥時(shí)必須沖洗輸液管。及時(shí)告知處方醫(yī)師，并作相應(yīng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。類別藥事管理 D-25題目中藥注射劑臨床使用管理規(guī)定 2/2醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，立即停藥，采用積極救治措施，同時(shí)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)及時(shí)封存藥物殘液和，并在病歷上記載。場(chǎng)核查，最大限度地降低藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用的發(fā)生。歷次修改日期：2014年3月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-26生效日期 題目藥品使用超常預(yù)警制度 修改日期 ，保障患者的用藥安全，提高醫(yī)院合理用藥水平。責(zé)提供相關(guān)數(shù)據(jù)，每月進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。包括使用合理性及科室和醫(yī)生分布。會(huì)討論決定。調(diào)查，無(wú)正當(dāng)理由則認(rèn)定為異常波動(dòng)。使用而無(wú)正當(dāng)理由的，認(rèn)定為異常使用。無(wú)正當(dāng)理由的，認(rèn)定為違規(guī)使用。會(huì)同涉及該藥品使用專業(yè)的二位以上專家共同認(rèn)定。出書面陳述,限期整改。類別藥事管理 D-26題目藥品使用超常預(yù)警制度 面改進(jìn)計(jì)劃，當(dāng)事醫(yī)生作出書面檢查。3三次認(rèn)定，作停藥處理。常使用、違規(guī)使用等情況（同一次回顧算一次），則將對(duì)其所供應(yīng)的，將在全院通報(bào)批評(píng)，并計(jì)入科主任業(yè)績(jī)考評(píng)檔案。，將在全院通報(bào)批評(píng)，并取消其三個(gè)月的處方權(quán)。歷次修改日期：2014年4月批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-27題目生物制品血液制品管理制度 014.3 人免疫球蛋白等。使用管理，藥學(xué)部具體實(shí)施。調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理。4．生物制品、血液制品的采購(gòu)與遴選本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄》收錄的生物制品品種。物制品的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。確因疾病治療需要，對(duì)未列入醫(yī)院藥品目錄的生物制品、血液制品，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。5．使用管理不可替代的患者。處方/用規(guī)定執(zhí)行。內(nèi)容方可使用，attending醫(yī)生有處方權(quán)限。好不良反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案。生物制品、血液制品貨源緊缺時(shí)，醫(yī)院發(fā)布相關(guān)通知，并對(duì)其使用實(shí)行審批制度。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)審批，藥學(xué)部負(fù)責(zé)調(diào)配。藥品儲(chǔ)存：嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的儲(chǔ)存條件儲(chǔ)存生物制品、血液制品，屬于高危的生物制品專門位置存放并有警示標(biāo)志。6.監(jiān)督檢查類別藥事管理 編號(hào) D-題目生物制品血液制品管理制度 頁(yè)數(shù) 用。適宜性，對(duì)生物制品的不合理使用情況及時(shí)采取有效干預(yù)措施。批準(zhǔn)院長(zhǎng) 類別藥事管理 D-28日期題目抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度 014.3 臨床試驗(yàn)用藥物三級(jí)進(jìn)行管理。格相對(duì)較高；儲(chǔ)存條件特殊；可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗腫瘤藥物。未納入特殊管理和非臨床試驗(yàn)用藥物，屬于一般管理范圍。用于臨床試驗(yàn)的抗腫瘤化療藥物。管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)