第七篇第十三章庫欣綜合征

1.掌握皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）的主要病因2.病理生理要點(diǎn)、臨床特征和治療方法

講授目的和要求本文檔共40頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分講授主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療本文檔共40頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分

Cushing’ssyndrome

又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過多導(dǎo)致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質(zhì)激素不同程度分泌增多定義本文檔共40頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分本文檔共40頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分庫欣綜合征臨床類型：1.典型病例2.重型3.早期病例4.以并發(fā)癥為主者5.周期性臨床表現(xiàn)

本文檔共40頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分

機(jī)制：過多Cortisol促使脂肪動(dòng)員、分解增多、合成減少;糖異生加強(qiáng)，血糖升高，INS分泌增多。促進(jìn)脂肪合成和重新分布1)脂質(zhì)代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性典型病例本文檔共40頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分

2）蛋白質(zhì)代謝紊亂：皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色--紫紋。毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無力。骨質(zhì)疏松，病理性骨折機(jī)制：過多Cortisol致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強(qiáng)，負(fù)氮平衡本文檔共40頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分

3)糖代謝紊亂：外周組織糖利用減少肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發(fā)性(類固醇性)糖尿病本文檔共40頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分

4)電解質(zhì)紊亂：機(jī)制：過多Cortisol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌)

本文檔共40頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分

5)心血管病變導(dǎo)致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用容量擴(kuò)張血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)血管舒張受抑制本文檔共40頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分6）全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)?？捎蓄惼?）對(duì)感染抵抗力下降免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細(xì)胞吞噬減弱本文檔共40頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分

8)血液改變多血質(zhì):(RBC，WBC增多)淋巴組織萎縮淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少本文檔共40頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分9)性腺功能障礙機(jī)制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌？)男性性功能低下：陰莖縮小,睪丸變軟本文檔共40頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分庫欣綜合征臨床表現(xiàn)本文檔共40頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分1、依賴ACTH的庫欣綜合征(1)依賴垂體ACTH的Cushing病庫欣綜合征中最常見(70%)好發(fā)年齡為20～40歲女性多于男性(女:男=2:1)病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑<10mm)或大腺瘤(直徑>10mm,蝶鞍受累達(dá)10%～15%,可有視野缺損、雙顳側(cè)偏盲)或下丘腦功能失調(diào)(垂體結(jié)構(gòu)功能正常)

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

本文檔共40頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分腫瘤組織病理特點(diǎn):(1)可有多種腫瘤類型:嫌色細(xì)胞瘤、嗜堿性細(xì)胞瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤、混合性細(xì)胞瘤(2)ACTH增多導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)束裝帶、網(wǎng)狀帶增生本文檔共40頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分腫瘤組織功能特點(diǎn):(1)垂體ACTH瘤為部分自主性,大劑量DXM可抑制其分泌(2)不依賴CRH(3)ACTH瘤可同時(shí)分泌多種激素，如：PRL本文檔共40頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分

(2)異位ACTH綜合征(ectopicACTHsyndrome)垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。可由小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH----ACTH釋放激素)。占庫欣綜合征10%分型：1）緩慢發(fā)展型2）迅速進(jìn)展型本文檔共40頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)雙側(cè)腎上腺增生本文檔共40頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分常見原因(按發(fā)病率順序)小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細(xì)胞癌)嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì)睪丸、卵巢腮腺胃腸道腫瘤本文檔共40頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分(1).腎上腺皮質(zhì)腺瘤占庫欣綜合征20%成年男性多見腺瘤直徑3～4cm重量40g±(5～30g)包膜完整單個(gè)多見,少數(shù)為多個(gè)起病緩,病情不重多毛及雄激素增多程度輕腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色,表面光滑,均質(zhì),與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴ACTH的庫欣綜合征本文檔共40頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分顯微鏡:細(xì)胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮,

細(xì)胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞相似腎上腺皮質(zhì)腺瘤本文檔共40頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分(2)腎上腺皮質(zhì)癌占Cushing’ssyndrome5%以下體積常>100g，腺瘤直徑≥5cm包膜浸潤,生長快,晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺臨床癥狀重:高血壓、低血鉀(DOC增多有關(guān))、女性多毛、痤瘡及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮)

本文檔共40頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分(3)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生

又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病多為兒童庫欣綜合征表現(xiàn)或?yàn)榧易逍园l(fā)病腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)本文檔共40頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分(4)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生腎上腺增大，重量可達(dá)24～500g結(jié)節(jié)直徑>0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯本文檔共40頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分診斷步驟：是否為庫欣綜合征庫欣綜合征的病因

診斷及鑒別診斷本文檔共40頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分臨床表現(xiàn)：1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷最有價(jià)值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別

一、確診庫欣綜合征

本文檔共40頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分1.血生化：血鉀降低、代謝性堿中毒、糖耐量降低2.影像學(xué)檢查：X線:骨質(zhì)疏松，少數(shù)蝶鞍擴(kuò)大腎上腺B超或CT:雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤MRI:垂體結(jié)節(jié)或腫瘤實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查本文檔共40頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分左側(cè)腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標(biāo)記物濃度增加,右側(cè)未見腎上腺攝取.右側(cè)大塊背景為肝臟顯影腎上腺皮質(zhì)腺瘤碘化膽固醇核素掃描(后位觀)靜脈注射放射性藥物5天后照相本文檔共40頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

3.糖皮質(zhì)激素異常的測(cè)定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天本文檔共40頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分(2)24h尿游離皮質(zhì)醇(freecortisol)(24hUFC)血漿游離皮質(zhì)醇腎小球?yàn)V過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。近似腎上腺皮質(zhì)醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價(jià)值異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24hU連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征本文檔共40頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗(yàn)?zāi)康模合虑鹉X–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？為何選擇地塞米松？①作用強(qiáng)大(>潑尼松40倍)而用量?、谄浯x物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測(cè)定③地塞米松D環(huán)已經(jīng)16α-甲基修飾。皮質(zhì)醇抗體(針對(duì)皮質(zhì)醇D環(huán))不與地塞米松反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測(cè)定本文檔共40頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分目的：鑒別肥胖與庫欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結(jié)果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對(duì)照值50%以下。庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到對(duì)照值的50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)本文檔共40頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分目的：鑒別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結(jié)果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)本文檔共40頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分(4)尿代謝產(chǎn)物測(cè)定a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物

24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%～40%正常：8.3～33.8μmol/24h尿異常：>55μmol(20mg)/24h尿庫欣:≧75μmol(25mg)/24h尿本文檔共40頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分

b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高本文檔共40頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分4.血漿ACTH測(cè)定ACTH來源于POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時(shí)，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)本文檔共40頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分一、Cushing’sdisease治療：1.經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)首選，最理想治療方案術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn)暫時(shí)性腎上腺功能不足的處理：手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個(gè)月。術(shù)后4～6個(gè)月ACTH分泌功能可恢復(fù)治療本文檔共40頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\9點(diǎn)46分2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術(shù)后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著