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文檔簡介

本文格式為word版本——可以修改編輯PAGE第2頁，共2頁工傷鑒定委托書樣板(標(biāo)準(zhǔn)合同模板)甲方：***公司或個(gè)人乙方：***公司或個(gè)人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地工傷鑒定委托書樣板

委托人：_________________

住所地：_________________街__________號(hào)被委托人：_________________市物證司法鑒定中心委托事項(xiàng)：_________________

對(duì)_______________的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

_____________年__________月__________日下午，_______________在由_______________承建的_______________工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，_______________被送往__________市第_____醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：_________________

1、左手食指不完全離斷;

2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。

為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)_______________的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。

委托人：_________________

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