職工工傷認(rèn)定鑒定書范本(標(biāo)準(zhǔn)版)

本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁，共2頁職工工傷認(rèn)定鑒定書范本〔標(biāo)準(zhǔn)版合同協(xié)議書〕甲方：***公司或個(gè)人乙方：***公司或個(gè)人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地職工工傷認(rèn)定鑒定書范本

申請(qǐng)人：_________________

受傷害職工：_________________

是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________

社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________

申請(qǐng)人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯(lián)系人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

法律文書送達(dá)地址：_________________

填表日期：_________________年月日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

職工姓名：_________________

性別：_________________

出生年月：_________________

身份證號(hào)碼：_________________

聯(lián)系電話：_________________

家庭住址：_________________

郵政編碼：_________________

工作單位：_________________

郵政編碼：_________________

法定代表人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

單位地址：_________________

職業(yè)、工種或工作崗位：_________________

參加工作：_________________

時(shí)間：_________________

申請(qǐng)工傷或視同工傷：_________________

事故時(shí)間：_________________

診斷時(shí)間：_________________

傷害部位或疾病名稱：_________________

接觸職業(yè)病危害時(shí)間：_________________

接觸職業(yè)病危害崗位：_________________

職業(yè)病名稱：_________________

受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁)：_________________

用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。

受傷害職工或親屬意見：_________________

本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第()條第()項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注：_________________請(qǐng)?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)

簽字：_________________

____年_____月_____日

用人單位意見：_________________

法定代表人簽字：_________________