病毒性肝炎講解PPT培訓(xùn)課件

病毒性肝炎講解2病毒性肝炎現(xiàn)狀我國乙肝病毒感染者逾1.2億

10%乙型肝炎患者3千萬每年30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高3講課順序安排：第一部分肝炎總論及病因分類第二部分各型病毒性肝炎的特征第三部分病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第四部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定第五部分診斷與鑒別診斷第六部分治療第七部分預(yù)防4第一部分肝炎總論及病因分類轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？5肝炎

由各種病因引起的肝臟炎癥病變其病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、傷寒、出血熱、肝結(jié)核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟器衰竭等6病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性7

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種（法定傳染?。?/p>

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（?。┖虷EV（戊）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）五型肝炎臨床表現(xiàn)基本相同，但傳播途徑/轉(zhuǎn)歸等有差別。？8第二部分各型病毒性肝炎的特征9一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于微小RNA

病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：病毒直徑27-32nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)●易感動(dòng)物及培養(yǎng)：狨猴和黑猩猩；可在多種細(xì)胞中生長繁殖。

10甲肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活100℃5分鐘滅活,對(duì)氯甲醛紫外線均較敏感。HAV傳染性高于HEV,發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志11甲肝（二）流行病學(xué)●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后4周，基本無傳染性12甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起13●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒母親抗體14甲肝（三）發(fā)病機(jī)理以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。動(dòng)物實(shí)驗(yàn):第一周ALT輕度升高－－病毒血癥；第三周ALT明顯升高－－免疫應(yīng)答。細(xì)胞培養(yǎng):恢復(fù)期患者CD8＋淋巴細(xì)胞對(duì)HAV感染的自身表皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒效應(yīng)。15甲肝（四）臨床特點(diǎn)1.潛伏期：15-45天2.流行季節(jié)●散發(fā)病例有明顯季節(jié)性，秋冬季發(fā)病多?！癖┌l(fā)流行多見于發(fā)展中國家及雨水多、洪水泛濫的季節(jié)。

3.臨床特點(diǎn)●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型16●甲肝預(yù)后良好甲肝（五）預(yù)后●無慢性化傾向●發(fā)生肝衰竭者罕見●終身免疫17戊肝二、戊型病毒性肝炎●

戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒,無包膜,32-34nm.

歸屬待定?！?/p>

其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理與甲肝類似●

抗-HEV：可能只有一個(gè)學(xué)清型抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：可長期(一年)存在,可用于診斷或流行病學(xué)調(diào)查18戊肝●臨床特點(diǎn)：與甲肝比較

1.成人感染率比甲型肝炎高；兒童感染率比甲型肝炎低；

2.淤膽型肝炎更多見；

3.病情恢復(fù)比甲型肝炎慢；

4.孕婦患戊肝后易發(fā)生重型肝炎,病死率高；

5.患病后無終身免疫作用

6.尚無預(yù)防性疫苗可供使用19三、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）201.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒21

乙肝病毒22乙型肝炎病毒（電鏡）DANE氏顆粒直徑42NM核心直徑27NM23乙肝病毒模式圖顯示DANE氏顆粒管型顆粒小球形顆粒24●Dane顆粒:42nm,完整的HBV顆?！裥∏蛐晤w粒：直徑22nm數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400nm后兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F(tuán)”25乙肝病毒基因組基因組結(jié)構(gòu)3.2kb的部分雙鏈DNA.正負(fù)鏈,負(fù)鏈L鏈有四個(gè)ORF。

S基因：前S1區(qū).前S2區(qū).S區(qū)。

C基因：編碼核殼,最保守區(qū)段,免疫攻擊靶位。

X基因：調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄水平（cP）。

P基因：編碼末端蛋白、逆轉(zhuǎn)錄酶和RNA酶H。cccDNA:合成病毒RNA的模板;慢性HBV感染根源。26HBV基因組表達(dá)27病毒編碼蛋白

S區(qū)：結(jié)構(gòu)蛋白，提供保護(hù)性抗原。

主蛋白:即HBsAg.

大蛋白:為病毒顆粒的必要成分;

小球型管型顆粒:由主蛋白/中蛋白組成。

前S蛋白:有很高的免疫原型，可強(qiáng)化對(duì)

S蛋白的免疫應(yīng)答。病毒與細(xì)胞結(jié)合的附著點(diǎn)。28

三種外膜蛋白29

乙肝病毒30

C基因C基因：分為前C區(qū)和C區(qū)前C區(qū)：編碼合成HBeAg前體蛋白P25

去掉信號(hào)肽為P22蛋白

C端水解產(chǎn)生P15－18C區(qū)：合成P21－HBcAg，構(gòu)成核心顆粒有高度的免疫原性31

前C/C蛋白表達(dá)及產(chǎn)物32

前C基因變異

前C區(qū)發(fā)生突變時(shí)，1896位的A被G替代，TGG－TAG（終止密碼），HBeAg不能合成但HBVDNA仍陽性，HBcAg仍能合成，傳染性仍較大33

前C/C基因HBeAg：分泌性信號(hào)肽－功能性蛋白。HBcAg：無分泌信號(hào)－結(jié)構(gòu)蛋白。有共同序列－交叉反應(yīng)性。構(gòu)型不同－各自表位和免疫學(xué)特點(diǎn)。34HBx蛋白與P蛋白

HBx:與病毒復(fù)制調(diào)節(jié)和細(xì)胞因子相關(guān)。激活增強(qiáng)子和啟動(dòng)子的轉(zhuǎn)錄功能。整合病毒編碼的HBx與肝癌有關(guān)。P蛋白:參與病毒復(fù)制的全過程，如基因組的包裝信號(hào),DNA合成.編碼末端蛋白,

聚合酶,RNA酶H等。35乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后1～6個(gè)月（潛伏期）平均70天?！癯掷m(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗36●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等37乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后（窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。38（3）HBeAg

病毒復(fù)制：常與DNA一致,HBeAg＋慢乙肝多病變活動(dòng).陰性未必示病毒不復(fù)制。

生物學(xué)意義：靶抗原之一,HBe/cAg與HLA－I協(xié)同，誘導(dǎo)宿主免疫應(yīng)答。

免疫調(diào)節(jié)：引起新生兒免疫耐受。39乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)多為病程中后期，易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差40（5）HBcAg乙肝●HBcAg存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，抗原性極強(qiáng)，是HBV的結(jié)構(gòu)蛋白。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月窗口期?？山K身陽性41抗HBc

產(chǎn)生早、持久、有較高的血清水平。

IgM抗體－初次應(yīng)答.是感染后較早出現(xiàn)抗體,高滴度或進(jìn)行性增高－診斷急性乙肝金標(biāo)準(zhǔn),或可鑒別急、慢性HBV感染.IgG抗體－繼發(fā)應(yīng)答,為特異性反應(yīng),表示目前或過去已暴露于HBV.高滴度－現(xiàn)行感染,常與HBsAg并存；低滴度抗HBc－過去感染,常與抗HBs并存。

42（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙肝43乙肝●介紹三個(gè)概念：①“兩對(duì)半”乙肝五項(xiàng)HBVm②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③大三陽，小三陽（4）常用轉(zhuǎn)陰指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率HBVDNA陰轉(zhuǎn)率44

e血清轉(zhuǎn)換是HBV感染的轉(zhuǎn)換點(diǎn).

表明由免疫耐受轉(zhuǎn)為免疫激活;由病毒復(fù)制趨于復(fù)制靜止;由病變活動(dòng)趨于穩(wěn)定。

45乙肝4.HBV感染的常用研究模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成功●HBV感染動(dòng)物模型：黑猩猩、樹鼩●HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株：G2.2.15細(xì)胞●轉(zhuǎn)基因動(dòng)物：轉(zhuǎn)基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的動(dòng)物模型46急性HBV感染抗原血清轉(zhuǎn)換47

慢性HBV感染血清情況48乙肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物性傳播：不少見密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小49乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式50乙肝3.易感人群（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對(duì)不同亞型的保護(hù)力不完全。51乙肝4.HBV感染的地理分布●高流行區(qū):我國、東南亞,HBsAg攜帶率8－20％●中流行區(qū):東歐,日本，前蘇聯(lián)HBsAg攜帶率2－7％●低流行區(qū):西歐,澳大利亞，HBsAg攜帶率

0.2-0.5％52乙肝（三）發(fā)病機(jī)理1.HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程：肝細(xì)胞PHSA受體,IL-6?HBVPHSA53乙肝2.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過程cccDNA前基RNAHBVDNA3.HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞致病性三類淋巴細(xì)胞參與NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細(xì)胞（ADCC）抗-LSP抗-LKM54細(xì)胞中HBV感染的過程55乙肝（四）臨床特點(diǎn)1.潛伏期：1～6個(gè)月慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：慢性乙肝肝硬化急性肝炎肝癌死亡56乙肝●慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可陽性。大部分肝組織有病理變化。（五）預(yù)后●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌>10%10%“三部曲”57四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制及引起肝損傷。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg58丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長期共存HDVRNAPCR法檢測(cè)感染的證據(jù)59丁肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

攜帶者。2.傳播途徑：同HBV

我國似以密切接觸傳播為主。3.易感人群co-infction

未受HBV感染的人群super-infection

已受HBV感染的人群60丁肝（三）發(fā)病機(jī)理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌61五、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原學(xué)HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補(bǔ)的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬62丙肝1.HCV形態(tài)特征病毒直徑36～62nm,球形,有包膜，與黃病毒相似2.HCV基因組結(jié)構(gòu)HCVRNA全長約10kb含三個(gè)編碼區(qū)C區(qū)E區(qū)（易變）NS區(qū)核心蛋白“C”外膜蛋白“E”非結(jié)構(gòu)蛋白“NS”（高度保守）63●HCV基因型：6型我國主要為Ib、其次IIa型丙肝3.抗-HCV目前尚無法檢測(cè)HCV的抗原成份?？?HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志64HCV基因型和亞型163452SimmondsP,JournalofHepatology,1999美洲+西歐發(fā)達(dá)國家南部非洲中東北非亞洲IVDU65（二）流行病學(xué)丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高66丙肝（三）發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（四）臨床特點(diǎn)潛伏期：2～26周，平均8周特點(diǎn)①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。67丙肝（五）預(yù)后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報(bào)道高達(dá)87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝68五型肝炎病毒簡要對(duì)照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測(cè)抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG69第三部分病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)70病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化71診斷格式舉例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時(shí)感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定72一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn)

急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對(duì)較輕。病理特點(diǎn)：

肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。73急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞74（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）

HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個(gè)月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期75急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高

（數(shù)天～21天，平均7天）（病毒血癥）（非特異）76急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥圖7778792.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕80二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個(gè)月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)81慢性肝炎（一）病理特點(diǎn)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成82A：匯管區(qū)B：肝小葉慢性肝炎(輕度)83慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容●較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；●化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型84三、淤膽型肝炎（一）病理特點(diǎn)：

炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高,TB顯著升高,以結(jié)合膽紅素為主(>70%);γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)85重肝

臨床特點(diǎn)：一輕一重：癥狀輕，黃疸重。一大一?。焊闻K大，膽囊小（不充盈）。一深一淺：尿色深，糞色淺。又痛又癢：肝叩痛，皮膚癢。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)：一脂二酶三膽增高。一脂：膽固醇與膽固醇脂增高CHO>6-8mmol/L;

二酶：GGT增高>500u/L,ALT增高>500u/L;

三膽：膽紅素增高>171umol/L;

直接膽紅素增高>70%（占總膽紅素）;

膽汁酸濃度升高>10umol/L,可達(dá)200-300umol/L.

淤膽型肝炎特點(diǎn)（劉德恭教授）86四、重型病毒性肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝87重肝（一）病理特點(diǎn)：急性重肝：肝細(xì)胞為大塊狀壞死（壞死面積>2/3）或亞大塊壞死，肝細(xì)胞再生不明顯。亞急性重肝：主要為亞大塊狀肝壞死,可有肝細(xì)胞再生。慢性重型肝炎：在慢肝或肝硬化的病變背景下出現(xiàn)大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。88亞急性肝壞死89重肝（二）臨床表現(xiàn)●三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同?！窦敝馗危簛韯?shì)迅猛，病情兇險(xiǎn)，病死者自然病程多在2周以內(nèi)?！駚喼馗危哼M(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月?！衤馗危哼M(jìn)展速度與亞重肝相似，但病程更長，且有反復(fù)波動(dòng)趨勢(shì)，常遷延數(shù)月。90重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深;(每天上升>17.1mol/L或>1mg）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動(dòng)度<40%。91肝衰竭五指標(biāo)（劉德恭教授）丙酶迅速降，黃疸直線升。酶黃反方向，形成分離癥。草酶相對(duì)高，草丙比值升。凝酶時(shí)間長，PTA近零。膽固醇極低，肝臟難合成。百總蛋白低，全身水腫征。含有指標(biāo)一，生命難保存。92重肝2.重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機(jī)理①腦水腫②氨中毒學(xué)說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮93重肝3.重肝的預(yù)后總病死率仍在30%～50%慢重肝死亡率>70%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。94第四部分實(shí)驗(yàn)室檢查95一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對(duì)慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助96（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)972.膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反映肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽原：急肝早期尿膽原增高，急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽原可陰性983.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)995.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒

PTA<40％診斷重肝指標(biāo)之一，<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣.100三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義★（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。●抗HAV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙肝1.“兩對(duì)半”的意義判定有無傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。101●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍。●抗HBc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除102（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性●抗HCV-IgM：無早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性

HDV感染的敏感指標(biāo)。103（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。●抗HEV-IgG：可用作診斷及流行病學(xué)調(diào)查。四、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)

普通HE染色、免疫組化染色五、其他檢查：B超、CT、MRI等104“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽105“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。“大三陽”106“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果“小三陽”107“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果108“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性109“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染110“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

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