HIS實施技術(shù)手冊-護理病歷

護理病歷系統(tǒng)實施技術(shù)手冊限公司文件編號：WN-QR-技術(shù)手冊-1.0修訂歷史記錄版本說明作者審核28/10/20151．0整理倪焜星姚偉民I第1章產(chǎn)品說明 1第2章實施流程與規(guī)范 22.1項目啟動 22.1.1接收任務(wù)單 22.1.2項目團隊內(nèi)部溝通 22.1.3組建團隊 32.1.4收到用戶反饋后入場 32.1.5項目啟動告客戶，召開項目啟動會 32.2前期調(diào)研 62.2.1確認(rèn)上線科室批次 62.2.2需提供的住院病歷樣張清單 62.2.3模板制作與確認(rèn)流程 72.3環(huán)境搭建 82.3.1建立THIS4.0運行環(huán)境，以及各項數(shù)據(jù)準(zhǔn)備 82.3.2插入基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 82.3.3搭建作業(yè)腳本 82.3.4數(shù)據(jù)庫配置 82.3.5配置前臺路徑 132.3.6登錄系統(tǒng) 132.4數(shù)據(jù)準(zhǔn)備 142.4.1模板內(nèi)容確認(rèn) 142.4.2重要的開關(guān)和job 152.5上線準(zhǔn)備 172.5.1確認(rèn)醫(yī)院硬件準(zhǔn)備就緒 172.5.2下載測試部發(fā)布的最新完整版本安裝包 182.5.3了解服務(wù)器及數(shù)據(jù)庫環(huán)境 182.5.4測試檢查服務(wù)器端和客戶端 182.5.5建升級備忘錄 182.5.6注意告知醫(yī)院做好備份計劃 182.6系統(tǒng)上線 192.6.1程序需求 192.6.2上線評估 192.6.3模擬運行 202.6.4系統(tǒng)切換 212.7項目完成 282.7.1系統(tǒng)穩(wěn)定 282.7.2確認(rèn)驗收條件 282.7.3完成驗收 28第3章操作手冊 293.1體溫單 293.1.1功能說明 293.1.2操作說明 293.2一般護理記錄單 383.2.1功能說明 383.2.2操作說明 393.3危重患者護理記錄單 423.3.1功能說明 423.3.2操作說明 423.4入院病人評估單 473.4.1功能說明 473.4.2操作說明 473.5壓瘡評估單(上海) 483.5.1功能說明 483.5.2操作說明 493.6集中工作 513.6.1體溫單群體錄入 513.6.2血糖單群體錄入 523.6.3集中打印 543.6.4病室交班 55第1頁系統(tǒng)概述：護理病歷作為護理信息系統(tǒng)的重要部分，基于衛(wèi)寧軟件5.0產(chǎn)品框架設(shè)計，采用C#語言開發(fā)。全新設(shè)計、整合了護士臨床工作的功能模塊，結(jié)合移動查房，用戶體驗得到很大的提升。增加護理質(zhì)控平臺模塊、豐富產(chǎn)品功能體系；實現(xiàn)與HIS、CIS的無縫連接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)層面的共享最大化。以節(jié)省護士花在病歷文檔錄入上的時間，把更多的精力用于為患者的具體護理工作。同時依托智能化護理模式，通過兩大平臺(移動護理平臺、一體化桌面平臺)，最終實現(xiàn)整體化智能化護理。典型功能：護理各種表單的錄入與打印(含體溫單、各類護理記錄單、各類評估單等)、護理病歷的閱改、病區(qū)交班錄入、體溫單等單據(jù)的集體錄入、各類模板的維護、電子醫(yī)囑查看、住院病歷的調(diào)閱、醫(yī)技報告的調(diào)閱等。系統(tǒng)特色：支持各類臨床信息采集和錄入；支持各類子系統(tǒng)的信息共享與調(diào)閱；支持結(jié)構(gòu)化錄入與文本錄入相結(jié)合；支持護理文書的質(zhì)控管理；后期可通過移動設(shè)備實現(xiàn)數(shù)據(jù)的快速采集；按SNOMED的分類方法和編碼原理維護醫(yī)學(xué)術(shù)語；建立病歷模板設(shè)計與知識庫相結(jié)合的應(yīng)用，在病歷編輯過程中輔助決策支持。支持調(diào)閱患者既往就診病歷數(shù)據(jù)并直接引用；第2頁實施流程與規(guī)范護理病歷系統(tǒng)實施時需要注意的事項醫(yī)院之前有無護理病歷使用如果之前使用護理病歷，是否為本公司護理病歷產(chǎn)品如果之前使用的護理病歷是本公司的產(chǎn)品，需明確之前使用的本公司護理病歷是什么版本2.1項目啟動2.1.1接收任務(wù)單需查看是否有超出項目范圍的內(nèi)容。是否包含不屬于項目實施的模塊。常見合同清單護理病歷體溫單護理入院評估記錄一般護理記錄危重護理記錄手術(shù)護理記錄病室交班集中打印健康宣教文書報告調(diào)閱護理病歷設(shè)置護理模板設(shè)置系統(tǒng)設(shè)置2.1.2項目團隊內(nèi)部溝通第3頁了解項目背景、目標(biāo)范圍(客戶的期望)、客戶情況、進(jìn)度要求、特殊要求或口頭承諾、付款條件和方式、項目特點及難點、何時入場啟動等內(nèi)容。2.1.3組建團隊確定項目經(jīng)理、團隊成員。2.1.4收到用戶反饋后入場跟客戶聯(lián)系確認(rèn)，是否達(dá)成進(jìn)場必要條件。院方是清晰硬件要求或明確了采購計劃項目組工作環(huán)境要求是否達(dá)到進(jìn)場一周內(nèi)是否可以召開項目啟動會(需明確項目啟動會的參會人員要求)2.1.5項目啟動告客戶，召開項目啟動會啟動會內(nèi)容包括：1)介紹項目特點和明確項目目標(biāo)(確定項目關(guān)系人)；達(dá)到目標(biāo)的幾個步驟節(jié)點是？(流程調(diào)研及確認(rèn)、硬件計劃與落實、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集與錄入、操作培訓(xùn)及考核、項目驗收與維護)目標(biāo)的完成標(biāo)準(zhǔn)是？統(tǒng)一布局、整體規(guī)劃、分布實施、階段總結(jié)、協(xié)商解決2)確認(rèn)項目組織結(jié)構(gòu)，包括項目指導(dǎo)委員會(負(fù)責(zé)對項目進(jìn)行宏觀指導(dǎo)并對重大問題決策)、項目管理小組(即雙方項目經(jīng)理)、相關(guān)科室的骨干人員；項目指導(dǎo)委員會成員：分管信息化院長、我方技術(shù)副總項目管理小組成員：信息科長、我方項目經(jīng)理、護理部相關(guān)科室的骨干人員一般有：各個臨床科室護理負(fù)責(zé)人項目組織結(jié)構(gòu)與工作機制(誰來做)1)項目組織結(jié)構(gòu)：由項目指導(dǎo)委員會、項目管理小組及雙方相關(guān)的各科室、人員構(gòu)成2)工作機制：A.周例會和周工作報告項目管理小組每周進(jìn)行一次工作例會，例會總結(jié)上周工作完成情況，安排下周工作，需要指導(dǎo)委員會決策的問題也在周例會中提出。(這里的工作指的是為實現(xiàn)項目目標(biāo)而分解出的每一項具體任務(wù)，落實人員可能是項目管理小組，也可能是相關(guān)科室和人員)。周例會產(chǎn)生周工作報告，周工作報告用郵件或其他方式每周發(fā)送項目組所有成周工作報告是項目管理過程中重要文檔，屬于項目檔案一部分并隨項目最終完成B.工作底稿為便于問題的跟蹤和解決，各科室和相關(guān)人員提出的軟件需求請統(tǒng)一提交到項目管理小組院方項目經(jīng)理處，并由項目管理小組負(fù)責(zé)整理到工作底稿中。未納入工作底稿而通過其它非正式渠道反映的問題不視為有效。工作底稿是一個提出及解決問題的正式渠道，是雙方各層面人員跟蹤處理問題及評價處理結(jié)果的依據(jù)，也為各部門管理人員及院領(lǐng)導(dǎo)查閱提供了方便的手段。項目重大節(jié)點與階段劃分(怎么做)重大節(jié)點是項目過程中重要事件，有四個重大節(jié)點：項目啟動、上線評估、系統(tǒng)上線、項目完成。依據(jù)四個重大節(jié)點又可將項目周期進(jìn)一步劃分為若干階段。第4頁第5頁服務(wù)器操作系統(tǒng)/數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫服務(wù)器最低要求Microsoft服務(wù)器操作系統(tǒng)/數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫服務(wù)器最低要求MicrosoftSQLServer2005(9.00.1399.06)應(yīng)用服務(wù)器操作系統(tǒng)WindowsServer2003\WindowsServer2008；.netframework2.0或以上重大節(jié)點計劃是控制項目過程中重要計劃，也是編制后續(xù)進(jìn)度計劃、資源保障計劃、費用計劃的依據(jù)。.3需要醫(yī)院配合的工作1)項目啟動階段提供工程師辦公場所，指定一名信息科聯(lián)系人。明確項目小組人員清單及聯(lián)系方式。服務(wù)器環(huán)境要求：提供測試程序環(huán)境。提供操作員級別及類型，設(shè)置崗位及權(quán)限。2)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、培訓(xùn)階段配合數(shù)據(jù)準(zhǔn)備和前期調(diào)研，數(shù)據(jù)采集工作---需要提供醫(yī)院使用的病歷文件樣張清單安排培訓(xùn)人員、人員考核。---需要提供上機練習(xí)環(huán)境3)流程確認(rèn)、程序修改階段確認(rèn)關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程。需求溝通、確認(rèn)。確認(rèn)程序功能。初步制定實施計劃，調(diào)研后評估工作量后確定實施計劃在此階段，必須產(chǎn)生的階段交付物：WN-QR-0-1-A項目啟動會會議記錄—將來做成文件鏈接WN-QR-0-3-A軟件及升級包殺毒記錄WN-QR-0-4-A項目實施進(jìn)度表WN-QR-1-1-A項目啟動告客戶書WN-QR-1-5-A項目組成員清單第6頁2.2前期調(diào)研2.2.1確認(rèn)上線科室批次1)可以全院統(tǒng)一上線，也可以分批次進(jìn)行上線2)如果分批次上線時，各批上線病區(qū)中，建議內(nèi)外科病區(qū)兼有；3)各批次上線病區(qū)的數(shù)量根據(jù)上線進(jìn)度安排，試點病區(qū)適當(dāng)少些，適宜2-44)一般性內(nèi)外科病區(qū)可安排在前幾批上線完成；5)綜合性科室或其他特殊科室應(yīng)用的護理病歷表單較多的病區(qū)，如ICU、PICU等病區(qū)盡量排在后幾批上線；上線科室批次確認(rèn)清單樣張：上線批次對應(yīng)病區(qū)上線時間點第一批(試點病區(qū))第二批第三批第四批2.2.2需提供的住院病歷樣張清單以下為參考樣張清單，具體樣張清單根據(jù)合同以及醫(yī)院要求會有所不同體溫單中醫(yī)體溫單新生兒體溫單一般護理記錄單危重患者護理記錄單新生兒護理記錄單第7頁產(chǎn)后護理記錄單精神病監(jiān)護記錄單護理會診單術(shù)前訪視護理記錄單護理計劃單護理查房記錄單血液凈化治療記錄單婦科護理記錄單輸液巡視記錄單病史交班記錄報告血糖監(jiān)測表手術(shù)清點記錄單兒科護理記錄單入院病人評估單壓瘡評估單壓瘡評估單(上海)住院病人跌倒墜床評估表疼痛護理單手術(shù)安全核查表病人手術(shù)交接確認(rèn)情況手術(shù)護理記錄單疼痛評估表等2.2.3模板制作與確認(rèn)流程工作內(nèi)容負(fù)責(zé)人員第一步：根據(jù)收集到的紙質(zhì)樣張，在符合規(guī)范的前提下，制作滿足醫(yī)院數(shù)據(jù)要求的病歷模板現(xiàn)場工程師第8頁第二步：醫(yī)院護理部以及其他護理負(fù)責(zé)人員審閱模板格式是否符合要求，如不符合，按照要求整理模板修改內(nèi)容并反饋現(xiàn)場工程師或信息科協(xié)調(diào)人員護理部第三步：各病區(qū)護士長審閱模板內(nèi)容是否符合要求，如不符合，按照要求整理模板修改內(nèi)容并反饋現(xiàn)場工程師或信息科協(xié)調(diào)人員各病區(qū)護士長第四步：將修改完成的模板發(fā)到現(xiàn)場工程師或信息科協(xié)調(diào)人員，將模板提交，并再分別進(jìn)行第一步和第二步的審核，確認(rèn)后投入現(xiàn)場使用現(xiàn)場工程師、護理部、各病區(qū)護士長2.3環(huán)境搭建2.3.1建立THIS4.0運行環(huán)境，以及各項數(shù)據(jù)準(zhǔn)備在醫(yī)院的服務(wù)器上建立COMMON(公共庫)和BQHS(5.0病區(qū)護士)二個數(shù)據(jù)庫。(根據(jù)測試部發(fā)布的數(shù)據(jù)庫文件附加)。2.3.2插入基礎(chǔ)數(shù)據(jù)2.3.3搭建作業(yè)腳本uspnisautoclearlocknmrsqlBQHS分鐘執(zhí)行一次，用于對異常鎖定的解鎖操作。2.3.4數(shù)據(jù)庫配置1、在程序根目錄下，選擇WinningHis.exe創(chuàng)建快捷方式，然后右鍵快捷方式->屬性，打開屬性窗口：第9頁在【目標(biāo)】出，最后加上”database”，保存設(shè)置。2、雙擊打開該快捷方式，顯示數(shù)據(jù)庫配置界面：第10頁第11頁4、配置護理病歷庫-BQHS庫第12頁SDBCISDBDATA第13頁2.3.5配置前臺路徑打開程序根目錄下config文件夾中的Winning.FrameWork.Config文件中如下路徑修改為當(dāng)前前臺的路徑：2.3.6登錄系統(tǒng)設(shè)置好之后，雙擊程序根目錄下的WinningNis.exe即可打開登錄界面，默認(rèn)操作員為00，密碼為空。第14頁2.4數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.4.1模板內(nèi)容確認(rèn)上線前病歷內(nèi)容的確認(rèn)上線之前，培訓(xùn)期間對各個科室的病種、內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)，并簽字《病區(qū)模板醫(yī)院名稱：病區(qū)名稱：公司方實施：病區(qū)模板確認(rèn)表截止時間：編號模板類型模板名稱確認(rèn)情況確認(rèn)人員確認(rèn)間1體溫單體溫單2護理記錄單手術(shù)科室護理記錄單3非手術(shù)科室護理記錄單4兒科護理記錄單5ICU護理記錄單6......789護理評估單入院評估記錄單新生兒入院評估記錄單第15頁壓瘡風(fēng)險評估單跌倒/墜床風(fēng)險評估單......2.4.2重要的開關(guān)和job重要的開關(guān)：描述注意事項/設(shè)置值L001體溫單錄入體溫默認(rèn)方式:0-溫根據(jù)醫(yī)院要求設(shè)置L006體溫單入院及危重患者記錄單，天數(shù)是否按入?yún)^(qū)時間計算用(體溫單除外),涉及表：Birth、PressureSore、L016新生兒年齡是否使用虛歲否L021小結(jié)總結(jié)使用模式0-原始模式1-武進(jìn)模式2-合二模式3-無錫模式(插入時選擇時間段)4-統(tǒng)計出量項目及出量值于病第16頁情觀察列里5-統(tǒng)計入量模式為：按照入量分類統(tǒng)計，在“入量分類匯總”中顯示的內(nèi)容為：入量分類1：xxx;入量分類2：xxxL023年庫自定義名稱NIS_YEARL027是1L030出院病人規(guī)定時間(天數(shù))內(nèi)不可修改數(shù)據(jù)7L042插入醫(yī)囑，額外顯示內(nèi)容0,YPJL,JLDW,YPGG,YPYFMCL045護理病歷各表單不可以提前多長時間(單位：分鐘)錄入病歷數(shù)據(jù)0L044錄入脈搏、呼吸、心率等數(shù)值該開關(guān)存在可控制是否顯示負(fù)值L064插入小結(jié)或總結(jié)被修改后是否重新計算否L066首次護理記錄單中護理風(fēng)險評燙傷和管道下的多個小項評分上限值100,100,100,100L070打印是否每行都顯示簽名信息涉及單子有normal、ICU、Maternity、Critical、Birth、Child,NewBornL071調(diào)用4.0的電子病歷信息的地址D:/This4L082空白列標(biāo)題設(shè)置是否允許自由錄入是第17頁L083簽名后是否切換登錄賬號為簽名人賬號是L111NIS系統(tǒng)登陸用戶是否不允許空密碼否L113核對簽名是否控制不與錄入簽名一致否相關(guān)的job數(shù)據(jù)庫名Job_Name功能描述BQHSusp_his5_bqhs_DataMove對病人數(shù)據(jù)進(jìn)行歸檔BQHSusp_nis_autoclearlocknmrNIS系統(tǒng)中自動解除異常鎖定的作業(yè)THIS4usp_his5_bqhs_getjbrsinfoRb_job統(tǒng)計日班的病人住院信息THIS4usp_his5_bqhs_getjbrsinfoWb_job統(tǒng)計午班的病人住院信息THIS4usp_his5_bqhs_getjbrsinfoYb_job統(tǒng)計夜班的病人住院信息THIS4usp_his5_bqhs_getotherinfos_job2.5上線準(zhǔn)備2.5.1確認(rèn)醫(yī)院硬件準(zhǔn)備就緒在去用戶現(xiàn)場之前需與醫(yī)院信息科或計算機室聯(lián)系人聯(lián)系，確認(rèn)服務(wù)器、各客戶端電腦、網(wǎng)絡(luò)、打印機等硬件環(huán)境已經(jīng)準(zhǔn)備就緒。并打印相關(guān)測試頁進(jìn)行測試客戶機要求(重點)，5.0產(chǎn)品系列對客戶機要特殊要求CPUinterCore雙核i3以上(inter系列)、獨顯(1G顯存)、內(nèi)存2G、硬盤100G以上、顯示器液晶寬頻。第18頁操作系統(tǒng)最低WindowsXP，推薦Windows7，windows8到醫(yī)院現(xiàn)場，安裝軟件前請檢查病區(qū)電腦是否可以通過機器名或IP兩種方式訪問局域網(wǎng)，檢查是否可以訪問到程序服務(wù)器，具體方法：在“開始\運行中”執(zhí)行\(zhòng)\機器名或IP地址。如果不能訪問，要查看網(wǎng)線是否連接好、網(wǎng)絡(luò)連接等情況，可視情況需要，聯(lián)系醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)人，確保網(wǎng)絡(luò)通暢。并進(jìn)行批處理測試2.5.2下載測試部發(fā)布的最新完整版本安裝包2.5.3了解服務(wù)器及數(shù)據(jù)庫環(huán)境Windows和數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的名稱、地址、訪問用戶信息。2.5.4測試檢查服務(wù)器端和客戶端客戶端必須安裝2.5.5建升級備忘錄每次升級記錄按照升級日期和升級內(nèi)容建立文件夾存放，便于查找問題和交此文件夾內(nèi)存放內(nèi)容為升級所需程序存儲過程等，及其當(dāng)前文件的備份，必要時還可以添加說明文檔。2.5.6注意告知醫(yī)院做好備份計劃做好每天的數(shù)據(jù)庫備份工作，以及每次升級需求前都要將數(shù)據(jù)庫和前臺文件進(jìn)行備份。備份計劃參考:日完整備份：每天0：00備份一次，保留三天；周完整備份：每周日2：00備份一次，保留三周；月完整備份：每月1號4：00備份一次，保留三個月；差異備份：每小時一次異地備份：每天0：00備份一次，保留三天第19頁2.6系統(tǒng)上線2.6.1程序需求詳細(xì)了解溝通需求背景和內(nèi)容，在VSTS和工作底稿里登記程序問題需求，并跟蹤處理。2.6.2上線評估了解上線情況做上線評估。評估內(nèi)容評估細(xì)節(jié)評估意見公司方數(shù)據(jù)準(zhǔn)備科室/員工權(quán)限是否準(zhǔn)備完畢操作員菜單是否準(zhǔn)備完畢臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)備完畢病歷編輯模板是否準(zhǔn)備完畢病歷打印模板是否準(zhǔn)備完畢病歷模板分類是否準(zhǔn)備完畢病歷模版對應(yīng)是否準(zhǔn)備完畢培訓(xùn)準(zhǔn)備培訓(xùn)工作是否全部完成培訓(xùn)覆蓋面是否達(dá)到要求培訓(xùn)考核結(jié)果是否達(dá)到要求軟件準(zhǔn)備基本書寫流程是否符合要求其他具體細(xì)節(jié)流程是否符合要求第20頁前期個性化需求功能是否滿足硬件準(zhǔn)備服務(wù)器工作是否已經(jīng)準(zhǔn)備到位所有客戶端電腦是否已經(jīng)準(zhǔn)備到位所有打印機是否已經(jīng)準(zhǔn)備到位接口準(zhǔn)備與醫(yī)技系統(tǒng)接口功能是否已經(jīng)實現(xiàn)與醫(yī)生站系統(tǒng)接口功能是否已經(jīng)實現(xiàn)其他準(zhǔn)備上線人員是否已安排完畢上線應(yīng)急方案是否已經(jīng)制定實施文檔是否簽字確認(rèn)完畢2.6.3模擬運行以下為NIS護理病歷模擬運行操作的建議內(nèi)容和交付物樣張1．抽取病員較多的一個病區(qū)進(jìn)行模擬2．人員安排：信息科一人，病區(qū)護士一名，護士長一名,公司方一人3．要求病區(qū)護士按照以下操作內(nèi)容進(jìn)行操作4．每操作一項內(nèi)容，公司人員驗證操作是否正確，程序是否報錯，后臺數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確5．信息科人員記錄模擬結(jié)果，根據(jù)結(jié)果評估是否達(dá)到上線條件。模擬運行操作內(nèi)容落實人完成時間備注公司方院方計劃實際程序登陸修改密碼病人過濾新增表單書寫體溫單第21頁書寫入院評估單書寫護理記錄單書寫壓瘡評估單書寫圍手術(shù)期護理記錄單單份病歷打印-病歷續(xù)打病歷集中打印刪除數(shù)據(jù)-插入昨天的數(shù)據(jù)醫(yī)技報告調(diào)閱醫(yī)囑查詢住院電子病歷調(diào)閱修改其它操作員書寫病歷病歷內(nèi)容存為個人模版調(diào)閱個人模版退出程序2.6.4系統(tǒng)切換確認(rèn)上線期間人員安排相關(guān)清庫腳本下面的護理病歷清庫腳本--1.業(yè)務(wù)表數(shù)據(jù)--血糖監(jiān)測truncatetableNMR_AA_XTJC--跌倒監(jiān)控表truncatetableNMR_DDHLCStruncatetableNMR_RYPGDDD_SH第22頁--健康宣教和外科健康教育評價表(安慶)truncatetableNMR_BRJKXJDtruncatetableNMR_BRJKXJDZB--健康宣教truncatetableNMR_JKXJJL--病案首頁truncatetableNMR_BASYK--出入院評估單truncatetableNMR_RYBRHLPGDtruncatetableNMR_RYBRHLPGDMX--危重入院評估單truncatetruncatetruncatetruncatetruncatetruncatetabletabletabletabletabletableNMR_RYPGD_SHNMR_RYPGDDG_SHNMR_RYPGDYC_SHNMR_YCSBJLBNMR_RYPGDJC_SHNMR_ZLNLPG_SH--護理不良事件報告表truncatetableNMR_HLBLSJBGB--評估單式特殊病歷truncatetableNMR_HLPGDTSBtruncatetableNMR_HLPGDTSBMX--分娩記錄單truncatetableNMR_CFFMJLDtruncatetableNMR_CFFMJLDMX--首次護理記錄單truncatetableNMR_SCHLJLD--內(nèi)科健康宣教計劃表truncatetableNMR_JKXJJLD第23頁truncatetableNMR_JKXJJLDMX--血液凈化治療記錄單truncatetableNMR_XYTXJLDtruncatetableNMR_XYTXJLDMX--護理記錄單truncatetableNMR_WZHLJLDtruncatetableNMR_WZHLJLDMX--病人出入院護理記錄單truncatetableNMR_BRCRYHLJLDtruncatetableNMR_BRCRYHLJLDMX--管路滑脫登記表truncatetableNMR_GLHTDJB--日常生活活動能力(ADL)評價表truncatetableNMR_RCSHNLPDB--壓瘡護理記錄單truncatetableNMR_MRJHJLDtruncatetableNMR_MRJHJLDMX--精神護理觀察量單truncatetableNMR_JSBHLGCLDtruncatetableNMR_JSBHLGCLDMXtruncatetableNMR_JSBHLGCLDPFXMB--手術(shù)安全核查單truncatetableNMR_SHHZJJQRD--疼痛護理單truncatetableNMR_TTHLDtruncatetableNMR_TTHLDMX--病人轉(zhuǎn)運交接記錄單truncatetableNMR_BRZYJJJLDtruncatetableNMR_BRZYJJJLD_YWJJ第24頁--護理計劃單truncatetableNMR_HLJHDtruncatetableNMR_HLJHDMXtruncatetableNMR_HLJHCS--轉(zhuǎn)科護理記錄單truncatetableNMR_YCPGB--評分單式特殊病歷truncatetableNMR_TSBPFDtruncatetableNMR_TSBPFDMBtruncatetableNMR_TSBPFDMX--表格式特殊病歷truncatetableNMR_BGSTSBL--精神科保護性約束記錄單truncatetableNMR_JSKBHXYSJLD--圍手術(shù)護理期護理記錄單truncatetableNMR_WSSQHLJLDtruncatetableNMR_WSSQHLJLDMX--新生兒護理記錄單truncatetabletruncatetabletruncatetabletruncatetabletruncatetableNMR_XSEHLJLDNMR_XSEHLJLDMXNMR_XSERSJJNMR_WZXSEYYXX_ANMR_WZXSEYYXX_B--護理查房記錄單truncatetableNMR_HLCFJLD_SH--兒科護理記錄單truncatetableNMR_EKHLJLDtruncatetableNMR_EKHLJLDMX--危重患者護理記錄單第25頁truncatetableNMR_HLJLDSY--ICU護理記錄單truncatetableNMR_ICUHLJLDtruncatetableNMR_ICUHLJLDBMMXKtruncatetableNMR_ICUHLJLDMX--出入量護理記錄單truncatetableNMR_CRLJLDtruncatetableNMR_CRLJLDMX--出入液量護理記錄單truncatetableNMR_CRYLJLDtruncatetableNMR_CRYLJLDMX--產(chǎn)程護理記錄單truncatetableNMR_CKHLJLDtruncatetableNMR_CKHLJLDMX--精神病監(jiān)護記錄單truncatetableNMR_JSBJHJLDtruncatetableNMR_JSBJHJLDMX--神經(jīng)功能缺損評分單truncatetableNMR_SJGNQSPF--一般護理記錄單truncatetableNMR_YBHLJLDtruncatetableNMR_YBHLJLDMX--頭部產(chǎn)后出血臀部評分記錄單truncatetableNMR_TBCHCXPFD--Operation護理記錄單truncatetableNMR_SSHLJLDtruncatetableNMR_SSHLJLDMX--疼痛評估表truncatetableNMR_TTPGB第26頁truncatetableNMR_TTPGBMX--產(chǎn)后護理記錄單truncatetableNMR_CHHLJLDtruncatetableNMR_CHHLJLDMX--輸血安全護理記錄單truncatetableNMR_SXAQHLJLDtruncatetableNMR_SXAQHLJLDMX--手術(shù)護理記錄單truncatetableNMR_SSHLJLDMBMX--手術(shù)清點記錄單truncatetruncatetruncate--體溫單truncatetruncatetabletabletabletabletableNMR_SSQDJLDNMR_SSQDJLDMXNMR_SSQDMBLBMXNMR_TWDNMR_TWDMX--術(shù)前訪視護理記錄單truncatetableNMR_SQFSHLJLD--病人轉(zhuǎn)運交接護理記錄truncatetableNMR_ZYJJHLJLDtruncatetableNMR_ZYJJHLJLDMX--住院病人管路脫落風(fēng)險評估表truncatetableNMR_HZDGHTWXDPGB--壓瘡評估單truncatetabletruncatetabletruncatetabletruncatetable--壓瘡預(yù)報單NMR_BRYCFXPGBNMR_BRYCJKNMR_BRYCPGNMR_BRYCZCPG第27頁truncatetableNMR_YCYBD_SHJSWStruncatetableNMR_JKJL_SHJSWStruncatetableNMR_HLCS_SHJSWS--壓瘡評估單(上海)truncatetableNMR_BRYCFXPGB_SHtruncatetableNMR_BRYCGZJLDtruncatetableNMR_BRJBZGFSJG--壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報表truncatetableNMR_YCFSGWYJCBBtruncatetableNMR_YCFSGWYJCBB_YCQK--壓瘡追訪表truncatetableNMR_YCZFB--病史交班記錄報告truncatetableNMR_BSJBBGJLDtruncatetableNMR_BSJBBGJLDMX--2.其他數(shù)據(jù)truncatetruncatetruncatetruncatetruncatetruncatetruncatetruncatetruncatetruncatetabletabletabletabletabletabletabletabletabletableNMR_BLQMXXKNMR_BTMJLKNMR_BRTZJLKNMR_BLSCJLKLOGNMR_BLSCLOGNMR_BLXGHJNMR_BRTWEWGZNMR_TSBRKNMR_QYBRJLBNIS_BRBLDYK在此階段，必須完成的階段交付物：《3-2-A系統(tǒng)切換方案》第28頁《2-12-A項目準(zhǔn)備階段評估報告》《0-4-A項目實施進(jìn)度表》2.7項目完成2.7.1系統(tǒng)穩(wěn)定合理需求處理完畢常見問題處理2.7.2確認(rèn)驗收條件整理影響驗收的需求，在上線穩(wěn)定之時即開始整理，在確定驗收時間5天2.7.3完成驗收項目評價客戶滿意度調(diào)查在此階段，必須完成的階段交付物：《4-3-A項目驗收報告》第29頁1體溫單3.1.1功能說明NIS打印功能。3.1.2操作說明1)從NIS護理信息系統(tǒng)主界面選擇菜單項中“智能護理”—>‘護理表單’—>“體溫單”，進(jìn)入錄入主界面(圖5-1-1)圖5-1-1體溫單界面2)最左邊是已選擇的病人列表，可選擇在區(qū)、出區(qū)、出院、轉(zhuǎn)區(qū)病人，只能選擇單個病人單個病歷給病人錄入體溫數(shù)據(jù)?？蛇x擇【采集日期】，給病人錄入體溫數(shù)據(jù)。點擊右下方時間列表上的按鈕(圖5-1-2)，可以篩選時間，對病人體溫進(jìn)行集體錄入。第30頁圖5-1-2體溫明細(xì)篩選時間3)錄入體溫數(shù)據(jù)以后，點擊“保存”按鈕保存數(shù)據(jù)，點擊“體溫單樣式”選項卡，顯示當(dāng)前病人的體溫單樣式。(圖5-1-3)。圖5-1-3體溫單樣式圖4)點擊“新增明細(xì)”按鈕插入當(dāng)前病人體溫測量點。5)在明細(xì)右擊“插入數(shù)據(jù)”按鈕插入當(dāng)前病人體溫測量點。6)插入的明細(xì)中右擊“刪除數(shù)據(jù)”按鈕則刪除插入的體溫測量點。7)點擊“表格設(shè)計”按鈕，進(jìn)行體溫單繪圖設(shè)計(圖5-1-4)。體溫單繪基礎(chǔ)繪制設(shè)定：可以設(shè)定體溫單采集時間格式，在院日期書寫格式，體溫值上下限、呼吸上下限、脈搏上下限，體溫、呼吸、脈搏、心率第31頁等是否繪制，單元格列數(shù)、行數(shù)，節(jié)點繪制模式(居中、壓線)，體溫超標(biāo)值，上標(biāo)、下標(biāo)繪制坐標(biāo)，術(shù)后天數(shù)相關(guān)繪制原則等。基礎(chǔ)參數(shù)設(shè)定(圖5-1-5)：可以設(shè)定新入院病人判斷模式、不允許錄入的病人類型、術(shù)后第幾天匹配手術(shù)病人規(guī)則、規(guī)則名稱的設(shè)定、是否屏蔽設(shè)置頁碼功能、提示新入院病人入院當(dāng)天必錄信息、自動產(chǎn)生下標(biāo)體溫節(jié)點和下標(biāo)內(nèi)容、一般體溫單是否過濾嬰兒等。第32頁圖5-1-5體溫單繪圖設(shè)置-基礎(chǔ)參數(shù)設(shè)定連線設(shè)定(圖5-1-6)：可以設(shè)定體溫、脈搏、呼吸斷點是否連線，不連線的話斷幾個點不連線，脈搏、呼吸超上限上標(biāo)起始坐標(biāo)，呼吸超標(biāo)上下限，心率、脈搏超標(biāo)值上限，哪些敏感詞在上下標(biāo)中出現(xiàn)使體溫、脈搏斷點不連線等。第33頁圖5-1-6體溫單繪圖設(shè)置-連線設(shè)定圖標(biāo)繪制設(shè)定(圖5-1-7)：可以設(shè)定體溫圖像的大小(單位：像素)，體溫單內(nèi)小圖標(biāo)長寬(單位：像素)，體溫、脈搏、腋表等內(nèi)容圖標(biāo)，體溫呼吸相交圖標(biāo)、心率不齊情況下閉合區(qū)域的繪制的方法，體溫超標(biāo)情況下繪制的圖標(biāo)，體溫突然升高顯示的圖標(biāo)和顯示的界點，體溫突然升高是否同步于體溫類型和顯示方式，插入脈搏、呼吸的顯示方式和線型第34頁圖5-1-7體溫單繪圖設(shè)置-圖標(biāo)繪制設(shè)定線條字體顏色設(shè)定(圖5-1-8)：可以設(shè)定體溫單內(nèi)每個小單元格的整體顏色，體溫單大橫線顏色、大豎線顏色，設(shè)定體溫單中間有幾根線，每根線的顏色，也可以設(shè)定體溫單中體溫線條顏色、粗細(xì)，脈搏線條顏色、粗細(xì)，呼吸線條顏色、粗細(xì)，物理降溫線條顏色、粗細(xì)，心率線條顏色、粗細(xì)，上下標(biāo)顏色等。第35頁圖5-1-8體溫單繪圖設(shè)置-線條字體顏色設(shè)定8)空白列編輯功能：點擊空白列編輯按鈕(圖5-1-9)，就可以維護體溫單中空白列的表頭。有幾個空白列，編輯界面顯示幾列。手動增加空白列方法：添加以Band_K0、Band_K1命名的空白列，就能使用。圖5-1-9空白列編輯9)維護表格列項：右擊列的表頭(圖5-1-10)，選擇“另存表格設(shè)定”，第36頁彈出維護表格的列維護界面，選擇“RunDesigner”按鈕，打開具體的維護界面，選擇“Band”按鈕，切換到具體的表格設(shè)計界面(圖5-1-11)。點擊”AddNewBand”新增一個Band，”DeleteSelectedBand”刪除當(dāng)前選擇的Band(圖5-1-12)，點擊“ShowColumnsSelector”顯示當(dāng)前界面被隱藏的列(圖5-1-13)。拖動隱藏列到上面的表格，可以添加表格的列(圖5-1-14)。拖動已經(jīng)存在的列到外圍，知道出現(xiàn)大叉圖5-1-15)?？梢酝ㄟ^修改“RowCount”數(shù)值，來調(diào)整行高(圖5-1-16)。所有的編輯完畢以后點擊確定按鈕，當(dāng)前界面的表格格式文件會以g圖5-1-10維護表格列第37頁圖5-1-12Band操作圖5-1-13隱藏列操作圖5-1-14添加隱藏的列，箭頭代表加入的位置第38頁10)體溫單打印界面，選擇“全部”按鈕查看當(dāng)前病人全部體溫單樣式，如果不選則查看最近七天體溫單樣式；點擊“維護”按鈕打開體溫單打印模板編輯界面；點擊“打印”按鈕打印打印當(dāng)前體溫單。(圖5-1-17)圖5-1-17體溫單打印11)點擊簽名列中后面的按鈕，可以打開簽名界面，用戶可以進(jìn)行錄入簽名、核對簽名。(圖5-1-18)3.2一般護理記錄單3.2.1功能說明第39頁該模塊主要用來完成NIS護理信息系統(tǒng)的一般護理記錄單錄入、查詢、功能。3.2.2操作說明1)從NIS護理信息系統(tǒng)主界面選擇菜單項中“智能護理”—>“護理表單”—>“一般護理記錄單”進(jìn)入錄入主界面(圖5-2-1)圖5-2-1一般護理記錄單界面2)選擇病人，界面顯示的是日期時間段內(nèi)的數(shù)據(jù)。后一個日期選擇框是當(dāng)前日期，前一個日期時間是根據(jù)病歷代碼維護該病歷的【顯示天數(shù)】往前推計算顯示的。界面的結(jié)束日期可以選擇，如果選擇的結(jié)束日期與當(dāng)前日期超過了病歷代碼維護里的【選擇范圍天數(shù)】的值，系統(tǒng)會提示“你選擇的時間與當(dāng)前時間相差太遠(yuǎn)，是否繼續(xù)？”的提示(圖5-2-2)。圖5-2-2一般護理記錄單界面-選擇范圍天數(shù)3)根據(jù)病歷代碼維護的【提醒天數(shù)】設(shè)置，如果提醒天數(shù)設(shè)置為N，當(dāng)病人連續(xù)N天沒有數(shù)據(jù)記錄，選擇日期時系統(tǒng)會提示：該病人已經(jīng)N天沒第40頁有填寫數(shù)據(jù)了(圖5-2-3)。圖5-2-3一般護理記錄單界面-提醒天數(shù)4)在病人基本信息顯示處，右鍵有【定制面板】功能，根據(jù)需要，可以顯示或隱藏病人基本信息的顯示。(圖5-2-4)圖5-2-4一般護理記錄單--定制面板5)選擇病人，界面上部顯示當(dāng)前病人的主要信息。點擊“新增明細(xì)”新增一條數(shù)據(jù)記錄，點擊“插入明細(xì)”插入一條數(shù)據(jù)記錄，點擊“刪除明細(xì)”刪除所選數(shù)據(jù)記錄。6)點擊“預(yù)覽”按鈕，預(yù)覽當(dāng)前病人病歷，全屏顯示病歷。點擊“打印”按鈕打印當(dāng)前病人病歷。7)點擊“表格設(shè)計”界面，維護當(dāng)前病歷的列。具體操作方法參見《體溫8)空白列設(shè)置，具體方法參見《體溫單》。9)點擊簽名列中后面的按鈕，可以打開簽名界面，用戶可以進(jìn)行錄入簽名、核對簽名。注意：錄入者、核對者對當(dāng)前數(shù)據(jù)有修改權(quán)限。10)插入小結(jié)、插入總結(jié)：新增一條數(shù)據(jù)，右擊選擇插入小結(jié)、插入總結(jié)，可以對之前的入量、出量數(shù)據(jù)進(jìn)行小結(jié)或者總結(jié)。小結(jié)統(tǒng)計的是上一次小結(jié)或總結(jié)到本次小結(jié)之間的入量、出量數(shù)據(jù)；總結(jié)統(tǒng)計的是上一次總結(jié)到本次總結(jié)之間的入量、出量數(shù)據(jù)(圖5-2-5)。第41頁圖5-2-5插入小結(jié)、總結(jié)11)在病情觀察列右擊可以調(diào)用模板，保存模板，點擊“調(diào)用模板”可以選擇預(yù)先維護的模板，點擊“保存模板”可以快捷的維護模板的功能。可以使用復(fù)制、粘貼功能。(圖5-2-6)圖5-2-6調(diào)用模板、保存12)切換病歷、切換病人、退出系統(tǒng)時，如果有數(shù)據(jù)發(fā)生變化未保存，會提示,如(圖5-2-7)：圖5-2-7保存提示3.3危重患者護理記錄單3.3.1功能說明該模塊主要用來完成NIS護理信息系統(tǒng)的危重患者護理記錄單錄入、查詢、打印功能。3.3.2操作說明1)從NIS護理信息系統(tǒng)主界面選擇菜單項中“智能護理”—>“護理表單”—>“危重患者護理記錄單”進(jìn)入錄入主界面(圖5-3-1)圖5-3-1危重護理記錄單2)選擇病人，界面會有默認(rèn)顯示天數(shù)，選擇范圍天數(shù)、提醒天數(shù)等功能參見《一般護理記錄單》。3)在病人基本信息顯示處，右鍵有【定制面板】功能，根據(jù)需要，可以顯示或隱藏病人基本信息的顯示，具體方法見《一般護理記錄單》。4)界面上顯示當(dāng)前病人的主要信息，點擊“新增明細(xì)”新增一條數(shù)據(jù)記錄，點擊“插入明細(xì)”插入一條數(shù)據(jù)記錄，點擊“刪除明細(xì)”刪除所選數(shù)據(jù)5)點擊“預(yù)覽”按鈕，預(yù)覽當(dāng)前病人病歷，全屏顯示病歷。點擊“打印”，彈出‘完全打印’、‘續(xù)打’、‘補打’界面，可選擇打印當(dāng)前病人病第42頁第43頁6)點擊“表格設(shè)計”界面，維護當(dāng)前病歷的列。具體操作方法參見《體溫7)空白列設(shè)置，具體方法參見《體溫單》。8)點擊簽名列中后面的按鈕，可以打開簽名界面，用戶可以進(jìn)行錄入簽名、核對簽名。注意：錄入者、核對者對當(dāng)前數(shù)據(jù)有修改權(quán)限。9)右鍵有插入小結(jié)、插入總結(jié)、插入體征數(shù)據(jù)、插入醫(yī)囑數(shù)據(jù)、插入藥品數(shù)據(jù)功能、插入電子病歷、復(fù)制當(dāng)前明細(xì)、粘貼明細(xì)(圖5-3-2)：新增一條數(shù)據(jù)，右擊選擇插入小結(jié)、插入總結(jié)，可以對之前的入量、出量數(shù)據(jù)進(jìn)行小結(jié)或者總結(jié)。小結(jié)統(tǒng)計的是上一次小結(jié)或總結(jié)到本次小結(jié)之間的入量、出量數(shù)據(jù)；總結(jié)統(tǒng)計的是上一次總結(jié)到本次總結(jié)之間的入量、圖5-3-2危重患者護理記錄單-插入小結(jié)、總結(jié)10)可以插入體征數(shù)據(jù)，體征數(shù)據(jù)是將該病人在體溫單中當(dāng)前日期下保存的【生命體征】中體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的數(shù)據(jù)進(jìn)行共享 (圖5-3-3)。第44頁圖5-3-3危重患者護理記錄單-插入體征數(shù)據(jù)11)插入醫(yī)囑數(shù)據(jù)：是將病人的當(dāng)前的醫(yī)囑數(shù)據(jù)顯示出來，可以選擇藥品到對應(yīng)記錄單的入量項目中(圖5-3-4)。圖5-3-4危重患者護理記錄單-插入醫(yī)囑數(shù)據(jù)PUBYPCDMLK、【五筆】的方式檢索藥品插入到記錄單明細(xì)的入量項目中(圖5-3-5)。第45頁圖5-3-5危重患者護理記錄單-插入藥品數(shù)據(jù)13)插入電子病歷：將電子病歷里面的數(shù)據(jù)顯示出來，彈出選擇病人界面，選擇病人后查看病人的電子病歷(圖5-3-6)、長期醫(yī)囑(圖5-3-7)、臨時醫(yī)囑(圖5-3-8)。圖5-3-6電子病歷界面第46頁圖5-3-7長期醫(yī)囑界面第47頁圖5-3-8臨時醫(yī)囑界面14)復(fù)制當(dāng)前明細(xì)、粘貼明細(xì)：右擊時【粘貼明細(xì)】功能是置灰的，將選中的行進(jìn)行右擊復(fù)制，復(fù)制后粘貼明細(xì)就變?yōu)椴恢没伊?，此時點擊粘貼明細(xì)就把復(fù)制的明細(xì)重新復(fù)制了一條。(圖5-3-9)。(圖5-3-19危重患者護理記錄單-復(fù)制、粘貼明細(xì))15)在【病情觀察】列右鍵可以調(diào)用模板、保存模板、復(fù)制、粘貼、插入醫(yī)囑功能，點擊“調(diào)用模板”可以選擇預(yù)先維護的模板，點擊“保存模板”可以快捷的維護模板的功能(圖5-3-10)。圖5-3-10危重患者護理記錄單-調(diào)用模板、保存模板3.4入院病人評估單3.4.1功能說明該模塊主要用來完成NIS護理信息系統(tǒng)的入院病人評估單錄入、查詢、打印功能。3.4.2操作說明1)從NIS護理信息系統(tǒng)主界面選擇菜單項中“智能護理”—>“護理表單”—>“入院病人評估單”進(jìn)入錄入主界面(圖5-4-1)第48頁2)選擇病人，界面上部顯示當(dāng)前病人的主要信息3)在評估單界面上，右擊有【定制面板】功能，根據(jù)需要，可以顯示或隱藏病人基本信息的顯示，具體方法見《一般護理記錄單》。4)點擊“預(yù)覽”按鈕，預(yù)覽當(dāng)前病人病歷，全屏顯示。點擊右上角的叉號，關(guān)閉預(yù)覽。點擊“打印”按鈕打印當(dāng)前病人病歷。5)點擊“調(diào)用模板”按鈕，選擇錄入模板，方便護士使用，點擊“保存模板”可以提供快捷的維護模板功能。6)點擊“上一條”按鈕查看上一份入院病人評估單，點擊“下一條”按鈕查看下一份入院病人評估單。7)點擊簽名輸入框中后面的按鈕，可以打開簽名界面，用戶可以進(jìn)行錄入簽名、核對簽名。注意：錄入者、核對者對當(dāng)前數(shù)據(jù)有修改權(quán)限。8)點擊按鈕調(diào)用當(dāng)前編輯區(qū)的文本模板，點擊按鈕，保存當(dāng)前編輯區(qū)的文本模板。3.5壓瘡評估單(上海)3.5.1功能說明該模塊主要用來完成NIS護理信息系統(tǒng)的壓瘡評估單(上海)錄入、查第49頁詢、打印功能。3.5.2操作說明1)從NIS護理信息系統(tǒng)主界面選擇菜單項中“智能護理”—>“護理表單”—>“壓瘡評估單(上海)”進(jìn)入錄入主界面，第一個分頁是錄入壓瘡評估(上海)信息(圖5-5-1)，第二個分頁是壓瘡跟蹤記錄界面(圖5-5-2)，第三個分頁是相關(guān)日期錄入界面(圖5-5-3)，第四個分頁是疾病轉(zhuǎn)歸壓瘡結(jié)果(圖5-5-4)。圖5-5-1壓瘡評估單(上海)—壓瘡評估(上海)第50頁圖5-5-2壓瘡評估單(上海)—壓瘡跟蹤記錄圖5-5-3壓瘡評估單(上海)—相關(guān)日期圖5-5-4壓瘡評估單(上海)—疾病轉(zhuǎn)歸壓瘡結(jié)果2)第一個tab頁顯示的分值是在病歷代碼維護中維護的屬性對應(yīng)字典。3)選擇病人，界面上部顯示當(dāng)前病人的主要信息，點擊“新增明細(xì)”按鈕新增一條數(shù)據(jù)記錄，點擊“插入明細(xì)”插入一條數(shù)據(jù)記錄，點擊“刪除明細(xì)”刪除所選數(shù)據(jù)記錄。4)在壓瘡評估單界面上，右擊有【定制面板】功能，根據(jù)需要，可以顯示或隱藏病人基本信息的顯示，具體方法見《一般護理記錄單》。5)點擊“預(yù)覽”按鈕，預(yù)覽當(dāng)前病人病歷，全屏顯示，關(guān)閉預(yù)覽點擊右上第51頁角的叉號關(guān)閉即可。點擊“打印”按鈕打印當(dāng)前病人病歷。6)點擊“表格設(shè)計”界面，維護當(dāng)前病歷的列。具體操作方法參見《體溫7)空白列設(shè)置，具體方法參見《體溫單》。8)點擊簽名列中后面的按鈕，可以打開簽名界面，用戶可以進(jìn)行錄入簽名、核對簽名。注意：錄入者、核對者對當(dāng)前數(shù)據(jù)有修改權(quán)限