兒科休克的診治

兒科休克(xiūkè)的診治深圳市兒童醫(yī)院何顏霞第一頁，共八十頁。精選ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容休克的定義氧運(yùn)輸及心血管功能復(fù)習(xí)休克分類和病因不同休克的特點(diǎn)低灌注的臨床判斷和休克早期診斷休克的治療休克診治(zhěnzhì)中應(yīng)注意的問題第二頁，共八十頁。精選ppt

ImprovedOutcomesAssociatedWithEarlyResuscitationinSepticShock:DoWeNeedtoResuscitatethePatientorthePhysician?

AileenKirbyandBrahmGoldstein

Pediatrics2003;112;976-977第三頁，共八十頁。精選pptEarlyReversalshockandoutcomRetrospectiveclinicalstudy(from1993–2001)91infantsandchildrenwithsepticshockfromlocalcommunityhospitalsandtransporttoChildren’shospital√Shockreversal(definedbyreturnofnormalSBPandCRT)√ResuscitationpracticeconcurrencewithACCMPALSGuidelines√HospitalmortalityHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第四頁，共八十頁。精選pptEarlyReversalshockandoutcomShockstateandmanagementwithsurvivalSurvivalincreasedoddsofsurvivalShockreversedatamediantimeof75min(n=24)96%>9-foldPersistentshock(n=67)63%ResuscitationconsistentwithACCM-PALSguidlines92%>6-foldincreasedResuscitationnotconsistentwithACCM-PALSguidlines62%Han,etal.Pediatrics2003;112;793-799第五頁，共八十頁。精選pptEarlyReversalshockandoutcomShockstateandmanagementwithmortalityoddsofmortalitypassedeachhourofpersistentshock

>2-foldeachhourofdelayininstitutionofresuscitationconsistentwithACCM-PALSGuidelines

↑50%Unfortunately,resuscitationpracticewasconsistentwithACCM-PALSGuidelinesinonly27(30%)patientsHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第六頁，共八十頁。精選pptEarlyReversalshockandoutcomComparedwithsurvivors,nonsurvivorstreatedwithmoreinotropictherapies,notincreasedfluidtherapy:√dopamine/dobutamine:42%vs20%√epinephrine/norepinephrine:42%vs6%√fluid:32.9mL/kgvs20.0mL/kgHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第七頁，共八十頁。精選ppt休克(xiūkè)的定義休克（Shock)系因循環(huán)功能不全或衰竭(shuāijié)導(dǎo)致組織灌注不良，腦及全身重要器官缺氧核心問題：氧運(yùn)輸(oxygendelivery)不能滿足代謝需要（DO2<VO2)本質(zhì)：多器官系統(tǒng)的低灌注注意：血壓未列入定義中第八頁，共八十頁。精選ppt氧運(yùn)輸(yùnshū)氧運(yùn)輸(yùnshū)（OxygenDelivery，DO2）指心臟每分鐘向外周組織輸送的氧量正常范圍700~1400ml/min第九頁，共八十頁。精選ppt

Hb×SaO2×1.34+

(0.003×PaO2)DO2=動(dòng)脈氧含量（CaO2）×心輸出量（CO）

心率（HR）×每搏量（SV）

前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力（容量負(fù)荷）（壓力負(fù)荷）

用舒張末壓表示(biǎoshì)常以血壓表示(biǎoshì)第十頁，共八十頁。精選ppt心血管參數(shù)(cānshù)之間的關(guān)系血壓(xuèyā)全身血管(xuèguǎn)阻力心輸出量心搏量心率前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷不足代償心率↑外周血管阻力↑可能增加搏出量第十一頁，共八十頁。精選ppt中心(zhōngxīn)靜脈壓（CVP）CVP反映右室舒張壓或充盈壓是右室舒張功能、血管內(nèi)容量、

回心血量、全身靜脈容積(róngjī)的綜合反應(yīng)。CVP可助鑒別血容量不足或心功能障礙臨床表現(xiàn)為低中心靜脈壓休克和高中心

靜脈壓休克。第十二頁，共八十頁。精選ppt低中心(zhōngxīn)靜脈壓休克（LowCVP)肝臟不大X線檢查(jiǎnchá)心影小病因：低血容量或相對

低血容量第十三頁，共八十頁。精選ppt高中心靜脈(jìngmài)壓休克（HighCVP)肝大X線檢查(jiǎnchá)心臟大或有氣胸病因：心源性或梗阻性第十四頁，共八十頁。精選ppt休克(xiūkè)的分類根據(jù)病因分類低血容量性、心源性、感染性、過敏性、神經(jīng)源性根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類低容量性、心源性、分布(fēnbù)性、梗阻性(心內(nèi)、心外）、解離性（Dissociative）第十五頁，共八十頁。精選ppt休克(xiūkè)的分類和常見病因第十六頁，共八十頁。精選ppt休克的共同(gòngtóng)特征無論何種類型休克都存在絕對或相對低血容量休克的分期：代償、失代償、不可逆休克的代償機(jī)制：壓力感受器、化學(xué)感受器、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、體液反應(yīng)、自體“輸液(shūyè)”低血容量和感染性是兒科最常見的休克類型第十七頁，共八十頁。精選pptOutcomeofPediatricShock

Chang1999第十八頁，共八十頁。精選ppt不同(bùtónɡ)類型休克的特點(diǎn)—低血容量性循環(huán)血容量減少失血、失液血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)運(yùn)（如創(chuàng)傷）心室舒張期充盈壓降低、容積減少以上(yǐshàng)導(dǎo)致心輸出量下降、組織灌注不足，細(xì)胞底物供需失衡，引起廣泛缺氧和器官功能損害。第十九頁，共八十頁。精選ppt不同類型(lèixíng)休克的特點(diǎn)—梗阻性（心外）心輸出量降低并非心肌功能(gōngnéng)欠佳引起原因：氣胸、心包填塞、肺栓塞特點(diǎn)血流通道受阻舒張期充盈壓增高后負(fù)荷過度增加第二十頁，共八十頁。精選ppt不同類型休克(xiūkè)的特點(diǎn)—心源性（1）原因心泵或心節(jié)律問題任何(rènhé)原因休克的晚期表現(xiàn)特點(diǎn)心肌收縮力降低心臟功能衰竭心室舒張期充盈壓與容積均升高但心輸出量仍不足第二十一頁，共八十頁。精選ppt不同類型休克(xiūkè)的特點(diǎn)—心源性（2）代償反應(yīng)可能是有害的心率增快，耗氧增加，心肌負(fù)擔(dān)加重循環(huán)阻力增高，后負(fù)荷增加→左室舒張末壓↑→左房壓↑→肺毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)楔壓↑→肺淤血第二十二頁，共八十頁。精選ppt不同類型(lèixíng)休克的特點(diǎn)—分布性周圍血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失小動(dòng)、靜脈過度舒張(shūzhāng)周圍血管阻力輕度下降不同器官、同一器官不同區(qū)域改變不一致，導(dǎo)致血流分布不均心輸出量明顯增加時(shí)仍可有低血壓、組織有效灌注不足第二十三頁，共八十頁。精選ppt不同類型(lèixíng)休克的特點(diǎn)—感染性心搏出量可正常、增加、減低低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)(biǎoxiàn)

發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快

不明原因的酸中毒不明原因精神意識(shí)改變第二十四頁，共八十頁。精選ppt小兒感染性休克(xiūkè)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)存在絕對或相對低血容量液體(yètǐ)丟失—絕對不足血液重新分布—相對不足由于血液重新分布和毛細(xì)血管滲漏液體丟失,持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日循環(huán)(xúnhuán)血量急劇下降第二十五頁，共八十頁。精選ppt小兒(xiǎoér)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)58%低排高阻（冷休克(xiūkè)）20%高排低阻（暖休克）22%低排低阻(血管擴(kuò)張的冷休克）同一患兒不同時(shí)期可不同的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，早期暖休克，晚期冷休克約78%液體復(fù)蘇后有不同程度的心功能障礙第二十六頁，共八十頁。精選ppt感染性休克治療(zhìliáo)困難的原因感染引起細(xì)菌毒素釋放，激活免疫系統(tǒng)，引起中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)(jièzhì)，引起心血管改變小動(dòng)靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加，使有效循環(huán)血量減少NO和MDF的負(fù)性肌力作用，使心肌收縮力減弱血管擴(kuò)張，對血管活性物質(zhì)反應(yīng)下降第二十七頁，共八十頁。精選ppt休克的早期(zǎoqī)診斷早期診斷只要高度懷疑足以診斷主要依據(jù)組織低灌注的證據(jù)不能依據(jù)血壓診斷休克，低血壓是休克晚期(wǎnqī)和死亡前征象根據(jù)既往史和現(xiàn)病史可初步鑒別休克類型第二十八頁，共八十頁。精選ppt詢問(xúnwèn)病史既往史心臟疾病手術(shù)史用藥史其他醫(yī)學(xué)問題現(xiàn)病史暴露(bàolù)發(fā)病情況第二十九頁，共八十頁。精選ppt休克(xiūkè)的臨床判斷心血管直接體征

心率(xīnlǜ)

脈搏

血壓終末器官(qìguān)灌注

皮膚

腦

腎第三十頁，共八十頁。精選ppt心血管直接(zhíjiē)體征—心率竇速是對各種應(yīng)激狀況的常見反應(yīng)(fǎnyìng)對低氧血癥的反應(yīng)新生兒常表現(xiàn)心動(dòng)過緩年長兒初為心動(dòng)過速，嚴(yán)重時(shí)過緩小兒心肺衰竭時(shí)心動(dòng)過緩提示即將心跳呼吸停止呼吸改變：增快、深大、困難第三十一頁，共八十頁。精選ppt心血管直接(zhíjiē)體征—脈搏中央脈搏：存在/消失？容量(róngliàng)/強(qiáng)度？外周脈搏：存在/消失？容量/強(qiáng)度？第三十二頁，共八十頁。精選ppt心血管直接(zhíjiē)體征—血壓休克時(shí)血壓可以正常甚至升高當(dāng)收縮壓下降10mmHg時(shí)，應(yīng)迅速仔細(xì)評(píng)估休克的其它體征失血時(shí)即使輕度低血壓也必須快速積極(jījí)治療根據(jù)體重估計(jì)小兒循環(huán)血容量新生兒約85ml/kg嬰兒80ml/kg兒童75ml/kg通常急性失血占循環(huán)血容量25%血壓↓第三十三頁，共八十頁。精選ppt終末器官(qìguān)灌注—皮膚CRT：延長（正常<2秒）肢端溫度：濕冷、冰涼（暖休克時(shí)溫暖）膚色：蒼白、紫紺(zǐɡàn)、花紋（暖休克時(shí)潮紅）

第三十四頁，共八十頁。精選ppt終末器官(qìguān)灌注—CNS反應(yīng):AVPU清醒Alert對聲音反應(yīng)Resposetovoice對痛反應(yīng)Responsetopain無反應(yīng)Unresponse辨認(rèn)(biànrèn)父母>2月不能注視或辨認(rèn)(biànrèn)父母為CNS灌注不足早期表現(xiàn)

第三十五頁，共八十頁。精選ppt終末器官(qìguān)灌注—CNS肌張力(zhānglì)和姿勢持續(xù)腦灌注不足或嚴(yán)重低氧血癥時(shí)肌張力減退和間歇性屈曲位或伸展位瞳孔改變第三十六頁，共八十頁。精選ppt終末器官灌注(guànzhù)—腎臟腎血流灌注：正常1-2ml/kg.h詢問尿量、最后一次排尿的時(shí)間判斷膀胱內(nèi)是否有尿液留置導(dǎo)尿管動(dòng)態(tài)(dòngtài)觀察尿量第三十七頁，共八十頁。精選ppt兒科(érkē)感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科組

代償期：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)1、意識(shí)改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償期2、皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅(cháohóng)，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克3、心率脈搏外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率脈搏增快中華(Zhōnghuá)兒科雜志,2006;44(8):15第三十八頁，共八十頁。精選ppt兒科感染性休克(xiūkè)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科組

4、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒（需除外環(huán)境溫度影響(yǐngxiǎng)）5、尿量<1ml/kg.h6、代謝性酸中毒失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即：1~12月<70mmHg1~10歲<70mmHg+[2×年齡（歲）]>10歲<90mmHg

中華兒科(érkē)雜志,2006;44(8):15第三十九頁，共八十頁。精選ppt休克的處理(chǔlǐ)—基本原則永遠(yuǎn)都要遵循ABC原則！?。獾啦荒芫S持通暢時(shí)及時(shí)插管呼吸開始給予100%氧氣氧飽和度監(jiān)測呼吸支持循環(huán)快速建立靜脈通道(tōngdào)心肺監(jiān)測，反復(fù)測血壓第四十頁，共八十頁。精選ppt休克(xiūkè)的治療—基本原則目標(biāo):增加(zēngjiā)氧運(yùn)輸，減少氧消耗氧氣液體控制體溫抗生素糾正代謝異常正性肌力第四十一頁，共八十頁。精選ppt休克的治療(zhìliáo)—基本原則實(shí)驗(yàn)室:血?dú)?xuèqì)血糖電解質(zhì)血常規(guī)凝血功能血交叉試驗(yàn)(shìyàn)血培養(yǎng)胸片心臟超聲其他輔助檢查第四十二頁，共八十頁。精選ppt休克的治療—液體(yètǐ)復(fù)蘇第1小時(shí)：國外指南：首劑20ml/kg等張晶體或膠體5~10minIV輸入(shūrù)國內(nèi)方案：首劑NS15~20minIV輸入評(píng)估組織灌注，再給第二、第三劑每劑10~20ml/kg，每劑后均再評(píng)估第1h40~60ml/kg，甚至更多根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查鑒別心源性休克中華兒科(érkē)雜志,2006;44(8):15第四十三頁，共八十頁。精選ppt休克的治療—液體(yètǐ)復(fù)蘇繼續(xù)和維持輸液：1/2~1/3張液體，根據(jù)(gēnjù)電解質(zhì)調(diào)節(jié)根據(jù)血?dú)饧m酸，致PH7.25即可6h內(nèi)速度5~10ml/kg.h,24h內(nèi)2~4ml/kg.hHCT<30%，紅懸液或鮮血，HB>100g/L糾正低血糖，GS0.5g/kg中華兒科(érkē)雜志,2006;44(8):15第四十四頁，共八十頁。精選ppt液體復(fù)蘇(fùsū)成功的指標(biāo)復(fù)蘇成功的臨床指標(biāo)：心率增快好轉(zhuǎn)組織灌注(guànzhù)改善：中心和外周脈搏無差異,神志精神好轉(zhuǎn)，四肢轉(zhuǎn)暖，膚色好轉(zhuǎn)，CRT≤2s尿量＞1mL/（kg.h）混合靜脈血氧飽和度（SVO2）＞0.70血乳酸＜4mEq/L或堿缺失正常有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)第四十五頁，共八十頁。精選ppt液體復(fù)蘇成功(chénggōng)的指標(biāo)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：CVP（6~12cmH2O）心指數(shù)(zhǐshù)-

1.m-

2肺動(dòng)脈楔壓（8~12mmHg）獲得相應(yīng)年齡的正常灌注壓（平均動(dòng)脈壓/中心靜脈壓）紫紺心臟病或嚴(yán)重肺疾病用動(dòng)-靜脈氧含量差代替混合靜脈氧飽和度第四十六頁，共八十頁。精選pptFluidinearlysepticshock

Retrospectivereviewof34pediatricpatientswithculture+septicshock,from1982-1989.HypovolemiadeterminedbyPCWP,u.oandhypotension.Overall,patientsreceived33cc/kgat1hourand95cc/kgat6hours.Threegroups:1:receivedupto20cc/kgin1st1hour2:received20-40cc/kgin1sthour3:receivedgreaterthan40cc/kgin1sthourNodifferenceinARDSbetweenthe3groups

Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.

第四十七頁，共八十頁。精選pptFluidinearlysepticshockGroup1(n=14)Group2(n=11)Group3(n=9)Hypovolemicat6hours-Deaths662200Nothypovolemicat6hours-Deaths829591Totaldeaths871Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.第四十八頁，共八十頁。精選ppt目前對液體(yètǐ)選擇的看法（1）只要液體量達(dá)到相同的充盈壓（CVP）水平時(shí)，都能恢復(fù)相同水平的組織灌注。因此，確定應(yīng)給予的液體量比選擇液體的種類更重要無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)晶體液或膠體液復(fù)蘇對存活率有不同影響或哪一種液體較其他好，但有報(bào)道乳酸鹽LR治療者恢復(fù)較慢歐洲喜歡(xǐhuan)用膠體，北美更常用晶體液，國內(nèi)推薦首選NS第四十九頁，共八十頁。精選ppt目前(mùqián)對液體選擇的看法（2）若脈壓小，膠體可能對恢復(fù)脈壓更有效晶體復(fù)蘇效果不佳可適當(dāng)補(bǔ)充膠體，如血漿白蛋白問題(wèntí)：無文獻(xiàn)報(bào)道白蛋白可改善預(yù)后和降低病死率，故不推薦常規(guī)使用白蛋白，只用于低蛋白血癥患兒其他血制品不做推薦，以避免相關(guān)的危險(xiǎn)性，但失血性休克首選輸血第五十頁，共八十頁。精選ppt如何(rúhé)正確液體復(fù)蘇？快速識(shí)別組織低灌注狀態(tài)，早期診斷(zhěnduàn)休克建立有保障的靜脈通道，緊急時(shí)骨髓輸液掌握液體復(fù)蘇方法反復(fù)評(píng)估循環(huán)及灌注、肺部羅音及肝大小鑒別診斷及時(shí)調(diào)整第五十一頁，共八十頁。精選ppt骨髓輸液首次19世紀(jì)20年代80年代重新(chóngxīn)重視1988年美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）主張<6歲使用現(xiàn)在>6歲乃至成人均可用2000年AHA規(guī)定90”3次靜脈穿刺失敗即作骨髓輸液只用于危重嬰幼兒作為暫時(shí)性措施第五十二頁，共八十頁。精選ppt骨髓(ɡǔsuǐ)輸液的并發(fā)癥并發(fā)癥<1％并發(fā)癥包括(bāokuò)：脛骨骨折腔隙綜合征皮膚壞死骨髓炎第五十三頁，共八十頁。精選ppt休克的治療—血管(xuèguǎn)活性藥物（1）充分液體復(fù)蘇仍有低血壓低灌注(guànzhù)首選多巴胺：5~10ug/kg.min~<20ug,IV泵維冷休克、多巴胺抵抗首選腎上腺素0.05~2ug/kg.min,IV泵維暖休克、多巴胺抵抗首選去甲腎上腺素0.05~0.3ug/kg.min，IV泵維去甲腎上腺素抵抗試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素中華兒科(érkē)雜志,2006;44(8):15第五十四頁，共八十頁。精選ppt休克的治療—血管(xuèguǎn)活性藥物(2)莨菪類可選用(國內(nèi)方案(fāngàn))心功能障礙時(shí)兒茶酚胺類藥物取代洋地黃類√多巴酚丁胺5~10ug/kg.min,<20ug/kg.min√多巴酚丁胺抵抗者用腎上腺素√若兒茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDE）抑制劑√高外周阻力時(shí)，在液體復(fù)蘇和正性肌力藥物基礎(chǔ)上用擴(kuò)管藥如：硝普鈉0.5~8ug/kg.min中華兒科(érkē)雜志,2006;44(8):15第五十五頁，共八十頁。精選ppt液體配制(pèizhì)“乘6原則”藥名計(jì)算方法腎上腺素去甲腎上腺素0.6×體重(kg)=配成100ml液體所需的mg數(shù)1ml/hr相當(dāng)于0.1ug/kg/min第五十六頁，共八十頁。精選ppt液體配置(pèizhì)“乘6原則”藥名計(jì)算方法多巴胺多巴酚丁胺6×體重(kg)=配成100ml液體所需的mg數(shù)1ml/hr相當(dāng)于1ug/(kg.min)第五十七頁，共八十頁。精選ppt休克的治療—激素(jīsù)應(yīng)用用藥指征重癥感染性休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦)、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克劑量和療程目前(mùqián)主張小劑量、中療程氫化可的松3～5mg/(kg·d)或甲基強(qiáng)的松龍2～3mg/(kg·d),分2～3次給予中華兒科(érkē)雜志,2006;44(8):15第五十八頁，共八十頁。精選ppt休克的治療(zhìliáo)—DIC防治早期可給予小劑量肝素(ɡānsù)5～10U/kg,皮下注射或靜脈輸注(注意肝素(ɡānsù)鈉不能皮下注射),每6小時(shí)1次已明確有DIC,則應(yīng)按DIC常規(guī)治療中華兒科(érkē)雜志,2006;44(8):15第五十九頁，共八十頁。精選ppt各型休克(xiūkè)處理重點(diǎn)—過敏性立即(lìjí)終止過敏原腎上腺素液體復(fù)蘇激素抗過敏藥物

第六十頁，共八十頁。精選ppt各型休克處理(chǔlǐ)重點(diǎn)—心源性增加心輸出量糾正心律失常(xīnlǜshīchánɡ)適合的前負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力降低后負(fù)荷維持心肌最小做功維持正常的體溫鎮(zhèn)靜氣管(qìguǎn)插管、機(jī)械通氣糾正貧血第六十一頁，共八十頁。精選ppt各型休克處理重點(diǎn)(zhòngdiǎn)—低血容量性第一小時(shí)快速液體復(fù)蘇失血性休克(xiūkè)首選輸血補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理需要糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂注意隱匿失血治療原發(fā)病第六十二頁，共八十頁。精選ppt各型休克(xiūkè)處理重點(diǎn)—感染性第一小時(shí)快速液體復(fù)蘇繼續(xù)輸液和維持輸液第一個(gè)24小時(shí)常需入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出量血管活性藥盡早應(yīng)用(yìngyòng)有效抗生素，1小時(shí)內(nèi)及早心肺支持防治DIC清除感染灶第六十三頁，共八十頁。精選pptSurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2008InternationalSurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteePediatricConsiderationsinSevereSepsisCritCareMed.

2008;36(1):296-327

第六十四頁，共八十頁。精選pptPediatricConsiderationsinSevereSepsisA.AntibioticsWerecommendthatantibioticsbeadministeredwithin1hroftheidentificationofseveresepsis,afterappropriatecultureshavebeenobtained(grade1D).Earlyantibiotictherapyisascriticalforchildrenwithseveresepsisasitisforadults.B.MechanicalVentilationNogradedrecommendations.Duetolowfunctionalresidualcapacity,younginfantsandneonateswithseveresepsismayrequireearlyintubation第六十五頁，共八十頁。精選pptPediatricConsiderationsinSevereSepsisC.FluidResuscitationWesuggestthatinitialresuscitationbeginwithinfusionofcrystalloidswithbolusesof20mL/kgover5-10mins,titratedtoclinicalmonitorsofcardiacoutput,includingheartrate,urineoutput,capillaryrefill,andlevelofconsciousness(grade2C)D.Vasopressors/Inotropes(ShouldBeUsedinVolume-LoadedPatientsWithFluidRefractoryShock)—Wesuggestdopamineasthefirstchoiceofsupportforthepediatricpatientwithhypotensionrefractorytofluidresuscitation(grade2C).第六十六頁，共八十頁。精選pptPediatricConsiderationsinSevereSepsis—Dopamine-refractoryshockmayreversewithepinephrineornorepinephrineinfusion.[309]—Wesuggestthatpatientswithlowcardiacoutputandelevatedsystemicvascularresistancestates(coolextremities,prolongedcapillaryrefill,decreasedurineoutputbutnormalbloodpressurefollowingfluidresuscitation)begivendobutamine(grade2C).第六十七頁，共八十頁。精選pptPediatricConsiderationsinSevereSepsisE.TherapeuticEndPointsWesuggestthatthetherapeuticendpointsofresuscitationofsepticshockbenormalizationoftheheartrate,capillaryrefillof<

2secs,normalpulseswithnodifferentialbetweenperipheralandcentralpulses,warmextremities,urineoutput>

1mL?kg-1?hr-1,andnormalmentalstatus[290](grade2C).第六十八頁，共八十頁。精選pptPediatricConsiderationsinSevereSepsisF.ApproachtoPediatricSepticShock（略）G.Steroids—Wesuggestthathydrocortisonetherapybereservedforuseinchildrenwithcatecholamineresistanceandsuspectedorprovenadrenalinsufficiency(grade2C).—Patientsatriskforadrenalinsufficiencyincludechildrenwithseveresepticshockandpurpura,[318,319]childrenwhohavepreviouslyreceivedsteroidtherapiesforchronicillness,andchildrenwithpituitaryoradrenalabnormalities.Childrenwhohaveclearriskfactorsforadrenalinsufficiencyshouldbetreatedwithstress-dosesteroids(hydrocortisone50mg/m2/24hrs)第六十九頁，共八十頁。精選pptPediatricConsiderationsinSevereSepsisH.ProteinCandActivatedProteinCWerecommendagainsttheuserhAPCinchildren(grade1B)I.DVTProphylaxisWesuggesttheuseofDVTprophylaxisinpostpubertalchildrenwithseveresepsis(grade2C)J.StressUlcerProphylaxisNogradedrecommendations.第七十頁，共八十頁。精選pptPediatricConsiderationsinSevereSepsisK.RenalReplacementTherapyNogradedrecommendationsL.GlycemicControlNogradedrecommendationsM.Sedation/AnalgesiaWerecommendsedationprotocolswithasedationgoalwhensedationofcriticallyillmechanicallyventilatedpatientswithsepsisisrequired(grade1D)第七十一頁，共八十頁。精選pptPediatricConsiderationsinSevereSepsisN.BloodProductsNogradedrecommendationsO.IntravenousImmunoglobulinWesuggestthatimmunoglobulinbeconsideredinchildrenwithseveresepsis(grade2C)P.ExtracorporealMembraneOx