手術(shù)室運(yùn)用PDCA循環(huán)提高手術(shù)安全核查的執(zhí)行率品管圈成果匯報

手術(shù)室品管圈工作匯報主題：提高安全核查的執(zhí)行率匯報人：手術(shù)室圈徽圈名主題選定擬定活動計(jì)劃書現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策實(shí)施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)活動計(jì)劃圈名選定圈名投票情況評選結(jié)果守護(hù)綠色圈（韓偉）綠衣圈（錢朝霞）同心圈（郭穎）藍(lán)精靈圈（李冰）Youshou圈（曹正青）守護(hù)圈（楊海霞）綠絲帶圈（李強(qiáng)）延續(xù)圈（張丹）陽光天使圈（李雪）綠影圈（曹正青）圈名圈徽綠絲帶圈一襲藍(lán)色手術(shù)服，一頂藍(lán)色手術(shù)帽，一張藍(lán)色口罩遮住臉后，這就是我們婦幼醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士的形象，而精靈是機(jī)警聰明，機(jī)靈的意思，手術(shù)室護(hù)士具有如此的特征，雖然他們都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，但是他們熱愛生活，體現(xiàn)真、善、美的人性，處處飽含真情。QCC主題選定評價題目重要性迫切性圈能力上級政策總分順序選定電刀使用安全率4.42.22.03.02.97降低患者運(yùn)送過程中各種管路滑脫率4.63.61.61.02.78降低術(shù)中低體溫發(fā)生率3.32.81.21.02.07510降低沖洗液燙傷的發(fā)生率3.02.03.81.02.459降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率4.43.04.04.03.852降低手術(shù)標(biāo)本漏送檢發(fā)生率4.24.22.83.03.554提高安全核查制度的執(zhí)行率4.24.03.05.04.051降低手術(shù)患者的不適率3.22.41.41.02.011降低無菌器械的過期率4.04.04.51.03.3756提高醫(yī)護(hù)人員的洗手依從性，降低感染率4.64.52.63.03.3653提高靜脈留置針穿刺成功率4.42.93.83.03.5255提高安全核查制度的執(zhí)行率選題理由全球每年有數(shù)千萬人因各種原因接受手術(shù)，手術(shù)部位錯誤和手術(shù)方式錯誤等時有發(fā)生，據(jù)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會回顧，2001-2012年5632件醫(yī)療事件中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)錯誤占13.2%。手術(shù)安全核查制度是國家原衛(wèi)生部在2010年3月出臺的行業(yè)規(guī)章，通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方人員在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前對患者基本信息和手術(shù)信息進(jìn)行安全核查，確保患者手術(shù)中正確身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。臨床實(shí)施過程中，操作涉及到手術(shù)團(tuán)隊(duì)各個成員，存在著不同的困難和問題，對手術(shù)患者存在不同程度的安全隱患。現(xiàn)狀把握我科室于2017年4月對三方手術(shù)安全核查執(zhí)行率進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，通過對我院手術(shù)室800例手術(shù)調(diào)查，結(jié)果顯示：手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率為37.25%，結(jié)果不容樂觀。結(jié)果顯示手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前手術(shù)安全核查執(zhí)行率低。相關(guān)工作流程圖接病人時與病房護(hù)士核對病人基本信息手術(shù)結(jié)束，病人離室前再次核對病人手術(shù)相關(guān)信息病人入室后與麻醉師核對病人基本信息手術(shù)醫(yī)生陳述手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)注點(diǎn)；麻醉醫(yī)生陳述麻醉關(guān)注點(diǎn)；洗手護(hù)士陳述無菌物品滅菌情況及物品準(zhǔn)備情況麻醉開始前，巡回護(hù)士與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生共同核對病人信息，無誤后開始麻醉手術(shù)開始前，三方共同核對病人信息不能開始麻醉，耽誤手術(shù)進(jìn)程手術(shù)醫(yī)生未到場巡回護(hù)士出手術(shù)間查檢表改善前檢查表（柏拉圖）目標(biāo)設(shè)定圈員楊海霞錢朝霞郭穎李冰李強(qiáng)王占明李雪曹正青張丹韓偉分值5553333311平均分值32/10=3.2評分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需一個單位配合需多數(shù)單位配合參考分值5分3分1分改善重點(diǎn)：647/765=84.57%圈能力：3.2/5=64%目標(biāo)值=2.26-（2.26×84.57%×64%）=1.03目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）目標(biāo)設(shè)定54.42%手術(shù)安全核查未達(dá)標(biāo)的原因分析解析護(hù)士因素對執(zhí)行制度欠嚴(yán)謹(jǐn)手術(shù)量大麻醉醫(yī)生因素人力資源不足手術(shù)醫(yī)生因素查房處理病房事務(wù)管理部門督查不到位培訓(xùn)不到位執(zhí)行流程不熟悉宣傳不到位缺乏手術(shù)安全核查相關(guān)知識責(zé)任心不強(qiáng)，沒有養(yǎng)成良好習(xí)慣工作量大過于自信抵觸心理沒有耐心等待提前麻醉術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜術(shù)后匆忙未養(yǎng)成良好習(xí)慣現(xiàn)狀把握

——巡回護(hù)士外出查檢表（改善前）器械護(hù)士備物不全取可吸收線27取消毒液62取引流管38取腹腔鏡鏡頭23取止血紗布42取抗粘連藥28取舉宮杯23取肌瘤旋切器械34取溫鹽水80因器械護(hù)士物品準(zhǔn)備不全，巡回護(hù)士外出357現(xiàn)狀把握

——巡回護(hù)士外出查檢表（改善前）巡回護(hù)士備物不全取各種記錄單36取凳子24取單極腳踏38取體位墊36因巡回護(hù)士物品準(zhǔn)備不全，巡回護(hù)士外出134現(xiàn)狀把握

——巡回護(hù)士外出查檢表（改善前）工作流程通知送術(shù)中病理37通知取血18通知接連臺手術(shù)病人43通知手術(shù)醫(yī)生上臺58因工作流程，巡回護(hù)士外出156個人因素去衛(wèi)生間39訂飯、喝水53打電話26因個人原因，巡回護(hù)士外出118要因確定一：器械護(hù)士備物不全取可吸收線取消毒液、引流管取止血紗布、抗粘連藥取溫鹽水取腹腔鏡鏡頭取舉宮杯、肌瘤旋切器要因要因確定二：巡回護(hù)士備物不全要因取各種記錄單取凳子取單極腳踏取體位墊要因確定三：工作流程要因通知送術(shù)中病理通知取血通知接連臺手術(shù)病人通知手術(shù)醫(yī)生上臺要因確定四：個人因素上衛(wèi)生間訂飯喝水打電話非要因現(xiàn)狀分析自2016年5月23日起至2016年7月1日止共6周，共完成婦科手術(shù)404例，檢查338例，檢查率達(dá)到83.6%，共外出765次，平均每例手術(shù)巡回護(hù)士外出2.26次，外出原因分為四大類，分別是：器械護(hù)士備物不全、巡回護(hù)士備物不全、工作流程及個人原因。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，巡回護(hù)士外出的主要原因是巡回護(hù)士和器械護(hù)士備物不全及工作流程，共外出647次，平均每例手術(shù)巡回護(hù)士外出1.91次，因此本次活動將備物不全和工作流程作為改善的重點(diǎn)。對策擬定——器械護(hù)士備物不全問題分析對策措施標(biāo)準(zhǔn)時間負(fù)責(zé)人取可吸收線器械護(hù)士對手術(shù)步驟不熟悉術(shù)前學(xué)習(xí)所做手術(shù)的手術(shù)步驟和所需物品專人培訓(xùn)每月考核確保器械護(hù)士均接受相關(guān)知識培訓(xùn)并掌握2016年8月5日取腹腔鏡鏡頭取抗粘連藥取引流管取肌瘤旋切器械供應(yīng)物品準(zhǔn)備不充足供應(yīng)護(hù)士提前準(zhǔn)備及時送入手術(shù)間和供應(yīng)護(hù)士溝通，用物準(zhǔn)備充足，經(jīng)常巡視，及時送入術(shù)間確保物品準(zhǔn)備充足及時送入術(shù)間2016年7月15日取止血紗布取溫鹽水取舉宮杯取消毒液術(shù)間消毒液用完器械護(hù)士及時補(bǔ)充器械護(hù)士及時補(bǔ)充確保及時充足2016年7月8日對策擬定——器械護(hù)士備物不全器械護(hù)士對手術(shù)步驟不熟悉分層次培訓(xùn)各級人員專人培訓(xùn)，責(zé)任到人供應(yīng)物品準(zhǔn)備不充足供應(yīng)護(hù)士提前準(zhǔn)備物品,保證充足備用供應(yīng)護(hù)士將物品及時送入手術(shù)間術(shù)間消毒液用完器械護(hù)士及時補(bǔ)充對策擬定——巡回護(hù)士備物不全問題分析對策措施標(biāo)準(zhǔn)時間負(fù)責(zé)人取各種記錄單物品準(zhǔn)備不充分巡回護(hù)士及時補(bǔ)充和供應(yīng)護(hù)士溝通定期補(bǔ)充確保術(shù)間物品及時補(bǔ)充2016年7月15日取體位墊取凳子設(shè)備不全購置設(shè)備打報告購置設(shè)備確保醫(yī)療設(shè)施配套2016年8月5日取單極腳踏對策擬定——巡回護(hù)士備物不全物品準(zhǔn)備不充分定期補(bǔ)充術(shù)間物品設(shè)備不全打報告購置設(shè)備對策擬定——工作流程問題分析對策措施標(biāo)準(zhǔn)時間負(fù)責(zé)人通知送術(shù)中病理通訊設(shè)備不全增加外勤人員值班處聯(lián)系方式外勤人員值班處安裝電話能及時聯(lián)系到外勤人員2016年7月8日通知取血通知接連臺手術(shù)病人通知手術(shù)醫(yī)生上臺手術(shù)醫(yī)生查房時間長、連臺手術(shù)未下臺加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通接病人時提醒手術(shù)醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生按時上臺2016年8月5日對策擬定——工作流程通訊設(shè)備不全外勤人員值班處安裝電話手術(shù)醫(yī)生查房時間長、連臺手術(shù)未下臺接病人時提醒手術(shù)醫(yī)生連臺手術(shù)和手術(shù)醫(yī)生溝通好,合理掌握接病人時機(jī)對策擬定問題點(diǎn)原因分析評價提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人原因?qū)Σ呖尚行越?jīng)濟(jì)性效益性得分選定器械護(hù)士備物不全致巡回護(hù)士外出器械護(hù)士對手術(shù)步驟不熟悉術(shù)前學(xué)習(xí)所做手術(shù)的手術(shù)步驟和所需物品484640134供應(yīng)物品準(zhǔn)備不充足供應(yīng)護(hù)士提前準(zhǔn)備及時送入手術(shù)間424644132術(shù)間消毒液用完器械護(hù)士及時補(bǔ)充404242124巡回護(hù)士備物不全致巡回護(hù)士外出物品準(zhǔn)備不充分巡回護(hù)士及時補(bǔ)充464448138設(shè)備不全購置設(shè)備404042122工作流程致巡回護(hù)士外出通訊設(shè)備不全增加外勤人員值班處聯(lián)系方式464849143手術(shù)醫(yī)生查房時間長、連臺手術(shù)未下臺加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通414243126對策實(shí)施與檢討對策對策名稱修訂器械護(hù)士職責(zé)及工作流程主要原因器械護(hù)士對手術(shù)步驟不熟悉改善前：因器械護(hù)士對工作職責(zé)不明確，對所做手術(shù)配合步驟不熟悉，致使手術(shù)物品準(zhǔn)備不齊全，導(dǎo)致巡回護(hù)士外出。對策內(nèi)容：修訂器械護(hù)士職責(zé)及工作流程對策實(shí)施：器械護(hù)士應(yīng)熟練掌握本崗位職責(zé)負(fù)責(zé)人：實(shí)施時間：2016.7.27-2016.10.14實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對策處理：經(jīng)效果確認(rèn)后，巡回護(hù)士外出次數(shù)減少，所以此對策繼續(xù)實(shí)施并列入標(biāo)準(zhǔn)化對策效果確認(rèn)：PDCA降低了55.74%器械護(hù)士職責(zé)（修訂版）1.根據(jù)護(hù)士長安排，術(shù)前探視病人，了解病情，必要時詢問手術(shù)醫(yī)生，做到心中有數(shù)。2.提前20分鐘洗手，檢查手術(shù)用品是否齊全，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、紗墊、手術(shù)器械等，每遍2次。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持器械臺手術(shù)野的無菌，井然有序，對污染的器械物品要及時隔離與處理。4.手術(shù)進(jìn)行中全神貫注，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、巧的配合每一個手術(shù)步驟，對術(shù)中手術(shù)醫(yī)師所用紗布、紗墊等要做到心中有數(shù)。5.術(shù)終將關(guān)閉胸、腹、顱腔等深部傷口時，及時清點(diǎn)紗布、紗墊、腦棉片、針、線、器械等，做到準(zhǔn)確無誤。6.術(shù)中取下各種標(biāo)本，包括穿刺液、活檢取材，細(xì)菌培養(yǎng)等，應(yīng)妥加保管，及時交給有關(guān)人員。7.手術(shù)結(jié)束后清洗器械并及時檢查、擦干和上油，對精密儀器、玻璃器皿應(yīng)分別清洗放置，例如吸引器瓶，并將污染敷料分別放置，另行處理，避免器械遺留。器械護(hù)士工作流程手術(shù)前一天進(jìn)行術(shù)前訪視，認(rèn)真做好思想和技術(shù)準(zhǔn)備術(shù)前提前20分鐘洗手與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品，每遍2次嚴(yán)格無菌操作，密切配合手術(shù)保管手術(shù)標(biāo)本，及時交給有關(guān)人員關(guān)閉體腔前后與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品按要求做好終末處理（器械初洗、標(biāo)本處理），物品歸位對策實(shí)施與檢討對策對策名稱修訂巡回護(hù)士職責(zé)及工作流程主要原因巡回護(hù)士術(shù)前物品準(zhǔn)備不充分改善前：因巡回護(hù)士對工作職責(zé)不明確，對所做手術(shù)所需物品不熟悉，致使手術(shù)物品準(zhǔn)備不齊全，導(dǎo)致術(shù)中外出。對策內(nèi)容：修訂巡回護(hù)士職責(zé)及工作流程對策實(shí)施：巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握本崗位職責(zé)負(fù)責(zé)人：實(shí)施時間：2016.7.27-2016.10.14實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對策處理：經(jīng)效果確認(rèn)后，巡回護(hù)士外出次數(shù)減少，所以此對策繼續(xù)實(shí)施并列入標(biāo)準(zhǔn)化對策效果確認(rèn)：PDCA降低了54.47%巡回護(hù)士職責(zé)（修訂版）1.對負(fù)責(zé)的手術(shù)配合要做到全面了解，并估計(jì)可能發(fā)生的意外，檢查搶救設(shè)備是否齊全，做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作。2.根據(jù)不同麻醉方法，提前30分鐘接病人，核對病人姓名、床號、住院號、手術(shù)部位，防止差錯事故的發(fā)生。3.檢查病人術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括病人假牙是否取下，擇期手術(shù)病人體溫是否提高，手術(shù)皮膚準(zhǔn)備情況，如果是無菌手術(shù)檢查皮膚有無感染灶或損傷，必要時給于處理，帶齊用物，接病人入室。4.根據(jù)手術(shù)，擺好體位并固定，做好解釋及心理護(hù)理，建立靜脈通路。5.與麻醉師共同核對病人信息，無誤后方可麻醉，術(shù)中用藥、輸液、輸血，配合麻醉進(jìn)行。6.與器械護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、紗墊、器械等物品并登記，主動供應(yīng)術(shù)中需要物品。7.協(xié)助術(shù)者穿術(shù)衣，沖洗手套，開刀前與手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行暫停程序，無誤后方可手術(shù)。及時了解手術(shù)進(jìn)行情況，非特殊情況不能擅自離開手術(shù)間，隨時保持室內(nèi)整潔，調(diào)節(jié)燈光室內(nèi)溫濕度等，如術(shù)者出汗太多，給于及時擦拭。8.監(jiān)督手術(shù)人員及參觀人員執(zhí)行無菌技術(shù)情況。9.手術(shù)結(jié)束后，擦凈病人身上血跡，包扎傷口，同麻醉師共同送病人回麻醉恢復(fù)室，將標(biāo)本做好登記存放于指定地點(diǎn)。10.整理手術(shù)后的術(shù)間、刷手間，將一切物品歸回原處，術(shù)間進(jìn)行清潔。巡回護(hù)士工作流程手術(shù)室巡回護(hù)士工作流程圖手術(shù)前一天進(jìn)行術(shù)前訪視，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)日接手術(shù)病人時認(rèn)真核對病人，安慰、體貼病人嚴(yán)格執(zhí)行三方核查、嚴(yán)格無菌操作建立靜脈通路、擺體位與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品監(jiān)督、指導(dǎo)手術(shù)人員無菌操作術(shù)后三方核查隨時供應(yīng)手術(shù)所需物品，認(rèn)真核對、嚴(yán)密觀察病情，標(biāo)記病理標(biāo)本與麻醉師將病人安全送回復(fù)蘇室、ICU或病房，并認(rèn)真交接關(guān)閉體腔前后，與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品填寫手術(shù)室護(hù)理記錄單按要求做好終末處理，核對病理認(rèn)真登記對策實(shí)施與檢討對策對策名稱手術(shù)間物品定點(diǎn)定位定量放置，規(guī)范工作流程主要原因物品放置不規(guī)范，未及時補(bǔ)充；工作流程未落實(shí)到位改善前：因各手術(shù)間物品放置不規(guī)范，設(shè)備不全，工作制度落實(shí)不完善，導(dǎo)致巡回護(hù)士外出對策內(nèi)容：購置設(shè)備，物品定點(diǎn)定位放置落實(shí)工作制度對策實(shí)施：1、制度手術(shù)間物品管理制度，每周日值班人員補(bǔ)充手術(shù)間物品2、每臺手術(shù)開始前檢查術(shù)間物品，缺少及時補(bǔ)充，手術(shù)結(jié)束后及時補(bǔ)充負(fù)責(zé)人：王占明、曹正青、李強(qiáng)、李雪實(shí)施時間：2016.8.2-2016.10.14實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對策處理：經(jīng)效果確認(rèn)后，巡回護(hù)士外出次數(shù)減少，所以此對策繼續(xù)實(shí)施并列入標(biāo)準(zhǔn)化對策效果確認(rèn)：PDCA降低了42.31%巡回護(hù)士外出查檢表（改善后）器械護(hù)士備物不全取可吸收線17取消毒液15取引流管15取腹腔鏡鏡頭13取止血紗布32取抗粘連藥18取舉宮杯6取肌瘤旋切器械23取溫鹽水19因器械護(hù)士物品準(zhǔn)備不全，巡回護(hù)士外出158巡回護(hù)士外出查檢表（改善后）巡回護(hù)士備物不全取各種記錄單27取凳子3取單極腳踏11取體位墊20因巡回護(hù)士物品準(zhǔn)備不全，巡回護(hù)士外出61巡回護(hù)士外出查檢表（改善后）工作流程通知送術(shù)中病理19通知取血18通知接連臺手術(shù)病人20通知手術(shù)醫(yī)生上臺33因工作流程，巡回護(hù)士外出90個人因素去衛(wèi)生間40訂飯、喝水50打電話23因個人原因，巡回護(hù)士外出113改善后柏拉圖效果

——巡回護(hù)士外出改善前后柏拉圖比較改善前改善后效果

——巡回護(hù)士外出改善前后對比圖對策實(shí)施與檢討2016年7月27日到2016年9月23日共完成婦科手術(shù)478例，查檢414例，查檢率達(dá)到86.61%，共外出422次，平均每臺手術(shù)巡回護(hù)士外出1.02次。改善后，由平均每臺手術(shù)外出2.26次降低到1.02次。有形成果目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善前-改善后）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（2.26-1.02）/（1.03-2.26）×100%=100.81%進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（2.26-1.02）/2.26×100%=54.86%改善后由平均每臺外出2.26次降低到1.02次54.68%無形成果評價項(xiàng)目改善前改善后活動成長合計(jì)平均合計(jì)平均團(tuán)隊(duì)精神202.0464.62.6QCC手法353.5505.01.5腦力開發(fā)282.8454.51.7溝通協(xié)調(diào)242.4484.82.4自信心212.1474.72.6團(tuán)隊(duì)凝聚力262.6494.92.3責(zé)任心353.5484.81.3注；由全員10人評分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分50分。無形成果標(biāo)準(zhǔn)化類別：■流程改善□提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：降低巡回護(hù)士出手術(shù)間發(fā)生率編號：001主辦部門：手術(shù)室一、目的：減少巡回護(hù)士外出，確保手術(shù)順利進(jìn)行，保證患者術(shù)中的安全。二、適用范圍手術(shù)室三、說明：

1、修訂器械護(hù)士和巡回護(hù)士職責(zé)。

2、規(guī)范器械護(hù)士和巡回護(hù)士工作流程。3、每周檢查手術(shù)間所備物品。4、每臺手術(shù)開始前檢查一次性物品，缺少時及時補(bǔ)充。手術(shù)結(jié)束后及時補(bǔ)充所用物品。四、附則：1、實(shí)施日期：2016年10月17日2、修訂依據(jù)：工作流程有所變更時，本標(biāo)準(zhǔn)隨時修訂。檢討與改進(jìn)活動項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)及今后努力方向主題選定積極思考，緊貼實(shí)際，從目前存在的問題中抓住重點(diǎn)期望挑戰(zhàn)改進(jìn)工作質(zhì)量、提高工作效率及醫(yī)患滿意度為基礎(chǔ)的主題活動計(jì)劃擬定具有可實(shí)施性，提高工作效率把擬定任務(wù)計(jì)劃能力運(yùn)用到手術(shù)配合中現(xiàn)狀把握