腎癌輸尿管癌腎盂癌手術(shù)范圍

腎癌/腎盂癌/輸尿管癌

根治術(shù)本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分目錄

腎癌分期與手術(shù)治療2泌尿系統(tǒng)解剖1腎盂癌/輸尿管癌分期與手術(shù)治療3本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分目錄

泌尿系統(tǒng)解剖

1本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分腎臟解剖

腎臟為成對(duì)的扁豆?fàn)钇鞴?，紅褐色，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。左腎上端平第11胸椎下緣，下端平2腰椎下緣。右腎比左腎低半個(gè)椎體。

腎的被膜自內(nèi)向外可分為3層：①纖維膜：為貼于腎實(shí)質(zhì)表面的一層結(jié)締組織膜，薄而堅(jiān)韌，由致密結(jié)締組織和少數(shù)彈力纖維構(gòu)成。在正常狀態(tài)下，容易與腎實(shí)質(zhì)剝離。但在某些病理情況下，由于與腎實(shí)質(zhì)粘連，而不易剝離。②脂肪囊：位于纖維膜的外面，為腎周圍呈囊狀的脂肪層。脂肪囊對(duì)腎起彈性墊樣保護(hù)作用。③腎筋膜：位于脂肪囊的外面，由腹膜外組織發(fā)育而來。腎筋膜分前后兩層，包繞腎和腎上腺。向上向外側(cè)兩層互相融合。向下兩層互相分離，其間有輸尿管通過。本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分目錄

腎癌分期與手術(shù)治療2本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分腎癌亦稱腎細(xì)胞癌，起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，為最常見的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，常為單個(gè)腫瘤，10~20%為多發(fā)，雙側(cè)先后或同時(shí)發(fā)病僅占2~4%。腫瘤可破壞全部腎，并可侵犯鄰近脂肪、肌肉組織、血管、淋巴管等。腫瘤穿透假包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移。腎癌容易向靜脈內(nèi)擴(kuò)散形成癌栓，可以延伸進(jìn)入腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見部位為肺、腦、骨、肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。

腎癌本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分

腎癌分期本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分

腎癌根治性腎切除術(shù)外科手術(shù)是首選，在行根治性腎切除時(shí)，不推薦加區(qū)域淋巴結(jié)或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。根治性腎切除術(shù)（1963年Robson[1]提出“根治性腎切除術(shù)）：1、唯一公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法。2、經(jīng)典方法的切除范圍：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管以上輸尿管。

本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)局限性腎細(xì)胞癌患者不必常規(guī)進(jìn)行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。1、手術(shù)后顯微鏡下發(fā)現(xiàn)的一個(gè)或數(shù)個(gè)腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者絕大部分轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)位于腎門、下腔靜脈或腹主動(dòng)脈旁，而這些部位的淋巴結(jié)在行經(jīng)典根治性腎切除術(shù)的切除范圍內(nèi)，不必?cái)U(kuò)大切除范圍即可達(dá)到同樣的結(jié)果，擴(kuò)大手術(shù)范圍將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，可能會(huì)增加手術(shù)的并發(fā)癥及手術(shù)死亡率。2、理論上腫瘤通過血行轉(zhuǎn)移與淋巴轉(zhuǎn)移的概率相等，臨床研究發(fā)現(xiàn)盡管許多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但大部分術(shù)前已明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者不管是否切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最終將出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3、此外腎臟的淋巴引流復(fù)雜多變，即使做了腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，也許會(huì)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留，故認(rèn)為對(duì)局限性腎癌患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)的意義可能僅僅起到了準(zhǔn)確判定腫瘤分期的作用。

腎癌淋巴結(jié)清掃本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分

腎癌保留腎上腺標(biāo)準(zhǔn)1、2001年P(guān)aul等回顧性分析了866例腎癌行根治性腎切除術(shù)的臨床資料，認(rèn)為腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率與分期、部位、腫瘤大小相關(guān)。2002年Kuczyk等回顧性分析了819例腎癌根治術(shù)后的病理及臨床情況,在409例腎上極腫瘤患者中有16例發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移，占腎上腺轉(zhuǎn)移的59%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，作者認(rèn)為腎上腺轉(zhuǎn)移概率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、T3和T4期、腎靜脈或腫瘤內(nèi)血管受侵、腫瘤侵及腎包膜或腎周脂肪和腎門有明顯相關(guān)性，與腫瘤部位(腎上極)和腫瘤大小也有關(guān)。2、2004年Siemer等總結(jié)1635例經(jīng)病理證實(shí)腎細(xì)胞癌臨床資料，其中1010例行經(jīng)典的根治性腎切除術(shù)，患者5年無病生存率75%，而625例保留同側(cè)腎上腺的患者5年無病生存率為73%，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組無顯著性差別（P=0.17)。2、現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：如臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤＜8cm、術(shù)前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)。但此種情況下如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺。本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分

保留腎單位手術(shù)（NSS）1、推薦按各種適應(yīng)證選擇實(shí)施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù)。2、NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5~1cm對(duì)肉眼觀察切緣有正常腎組織包繞的病例，不必常規(guī)行切緣冰凍病理檢查。3、可經(jīng)開放或腹腔鏡手術(shù)，效果相當(dāng)。4、局部復(fù)發(fā)率0~10%，手術(shù)死亡率1~2%。本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分目錄

腎盂癌/輸尿管癌分期與手術(shù)治療3本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分

腎盂癌腎盂癌系發(fā)生在腎盂或腎盞上皮的一種腫瘤，約占所有腎腫瘤的10%左右。本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分

腎盂癌分期Ⅰ期：局限于盂內(nèi)，無浸潤(rùn)現(xiàn)象。Ⅱ期：表淺浸潤(rùn)，未侵及腎實(shí)質(zhì)。Ⅲ期：侵入腎周脂肪組織，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也未見遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：腫瘤已侵入鄰近血管、淋巴系統(tǒng)，或已發(fā)生遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移。Ⅰ期：局限于盂內(nèi)，無浸潤(rùn)現(xiàn)象。本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分

輸尿管癌輸尿管癌是少見的尿路上皮腫瘤。

輸尿管起自腎盂，由腹部進(jìn)入盆腔，開口于膀胱。故將輸尿管分為腹段、盆段和壁內(nèi)段。腹段沿腰大肌前面下行，在小骨盆上緣，右輸尿管跨過右髂外動(dòng)脈，左輸尿管跨過左髂總動(dòng)脈進(jìn)入盆腔。盆段沿骨盆側(cè)壁彎曲向前，在膀胱底外上角處斜穿膀胱壁進(jìn)入膀胱。本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分

輸尿管癌分期本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分

1、腫瘤自上而下的擴(kuò)散術(shù)后患者出現(xiàn)輸尿管末端殘端復(fù)發(fā)。近30-70%的腎盂輸尿管腫瘤以后形成膀胱癌;腫瘤分級(jí)越高，形成膀胱癌可能性越大。腎盂輸尿管腫瘤合并膀胱癌約為2-4%。2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置與原發(fā)腫瘤的位置有關(guān)。3、血行轉(zhuǎn)移肝臟、肺及骨是常見的轉(zhuǎn)移部位。腎盂/輸尿管癌的侵襲和轉(zhuǎn)移本文檔共19頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)0分

1、各類腎惡性腫瘤于確診后均應(yīng)早期施行根治性腎切除術(shù)，包括腎周圍脂肪組織、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、大部輸尿管及周圍組織、受累的腎上腺；如腎靜脈內(nèi)瘤栓已延及腔靜脈則應(yīng)將其一并摘除，然后再修復(fù)腔靜脈。2、腎盂癌除行根治性腎切除外，還應(yīng)將全部輸尿管及輸尿管口周圍的膀胱壁一并切除。3、孤立腎的腎盂、輸尿管可行保留腎臟的腎輸尿管手術(shù)。4、近年來有人采取經(jīng)腹腔鏡腎、輸尿管切除+經(jīng)尿道輸尿管口膀