胰腺導管內乳頭狀黏液瘤IPMN

早讀片王亮亮本文檔共35頁；當前第1頁；編輯于星期一\19點27分CT號:642864

于永菁，女，64歲

反復上腹部，病程中患者精神食欲可，睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。當地醫(yī)院查彩超示主胰管擴張；予2014-2-7至我院門診就診，查上腹部CT示:胰頸部囊性低密度影伴遠端胰管擴張，考慮胰腺導管內乳頭狀粘液瘤可能

本文檔共35頁；當前第2頁；編輯于星期一\19點27分本文檔共35頁；當前第3頁；編輯于星期一\19點27分本文檔共35頁；當前第4頁；編輯于星期一\19點27分病例-2

CT號:1613249

盛傳兵男，56歲。

反復左上腹痛一月余

患者一月余前出現左上腹疼痛，在我院檢查上腹部CT提示胰腺導管內乳頭狀粘液瘤（IPMN）。本文檔共35頁；當前第5頁；編輯于星期一\19點27分本文檔共35頁；當前第6頁；編輯于星期一\19點27分本文檔共35頁；當前第7頁；編輯于星期一\19點27分病例3

CT號1602729朱道成男65體檢發(fā)現胰頭腫物一月余

查上腹部增強CT提示：胰頭囊性占位，與擴張胰管相通，考慮胰腺導管內乳頭狀粘液瘤可能。病程中，患者食納可，睡眠可，大便正常，近期體重無明顯增減。

本文檔共35頁；當前第8頁；編輯于星期一\19點27分本文檔共35頁；當前第9頁；編輯于星期一\19點27分本文檔共35頁；當前第10頁；編輯于星期一\19點27分胰腺導管內乳頭粘液性腫瘤胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductalmucinou8neoplasm，IPMN)是起源于主胰管或其分支導管的一種分泌黏液的乳頭狀腫瘤，是一種潛在惡性的腫瘤。本文檔共35頁；當前第11頁；編輯于星期一\19點27分分型根據腫瘤的起源不同，將IPMN分為主胰管型、分支型、混合型；本文檔共35頁；當前第12頁；編輯于星期一\19點27分細胞學分類胰腺導管內乳頭狀黏液性腺瘤（良性）；胰腺交界性導管內乳頭狀腫瘤（潛在惡性）;胰腺導管內乳頭狀黏液性癌（惡性）。本文檔共35頁；當前第13頁；編輯于星期一\19點27分臨床癥狀（1）一般認為，男性發(fā)病多見，IPMN早期無特異性臨床表現，可出現上腹部不適（腹痛、腰背部疼痛）和消化不良等表現（消瘦、黃疸、腹瀉）等。本文檔共35頁；當前第14頁；編輯于星期一\19點27分臨床癥狀(2)58．6％的病人曾有胰腺炎發(fā)作病史，這可能是由于胰管內大量粘液積聚，導致胰管內高壓，使小腺泡破裂，胰液外溢造成胰酶激活，從而引起了胰腺炎反復發(fā)作。本文檔共35頁；當前第15頁；編輯于星期一\19點27分有人將術前各種輔助檢查和術后診斷進行對比，結果表明內窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）的診斷準確率明顯優(yōu)于B超和CT或MRI，故可作為金標準。---有創(chuàng)檢查

（部分提出MRCP可替代ERCP成為診斷IPMN的金標準）本文檔共35頁；當前第16頁；編輯于星期一\19點27分CT-平掃征象腫瘤表現：腫瘤由單個或多個小圓形低密度影組成，和(或)見等密度的條狀間隔。有時可見囊狀病變與胰管相同，囊壁可見結節(jié)樣突起。典型的CT表現為主胰管擴張伴壁結節(jié)或胰腺囊性灶與主胰管相溝通。本文檔共35頁；當前第17頁；編輯于星期一\19點27分胰管擴張，早期是因為腫瘤組織過度分泌黏液所致、中后期瘤灶對主胰管的梗阻加劇了主胰管的擴張本文檔共35頁；當前第18頁；編輯于星期一\19點27分增強掃描征象增強后囊性區(qū)域未見強化，分隔強化程度與周圍正常胰腺組織密度相似。囊壁結節(jié)樣突起，平掃與胰腺實質密度相等，增強后呈輕至中等程度強化。（小的壁結節(jié)很難顯示）本文檔共35頁；當前第19頁；編輯于星期一\19點27分主胰管型(1)主胰管型在CT上表現為主胰管擴張。主胰管明顯擴張（>1.0cm）、管內壁結節(jié)（直徑>1.0cm）常提示惡性.本文檔共35頁；當前第20頁；編輯于星期一\19點27分主胰管型(2)本文檔共35頁；當前第21頁；編輯于星期一\19點27分分支胰管型(2-1)分支胰管型：位于胰頭和鉤突部最多，位于胰體尾部較少；多數由多個類圓形小囊性病變組成，呈分葉或葡萄樣，囊性病變與胰腺實質分界清楚,

囊性病灶與主胰管相交通是分支胰管型的特征性表現本文檔共35頁；當前第22頁；編輯于星期一\19點27分分支胰管型(2-2)本文檔共35頁；當前第23頁；編輯于星期一\19點27分混合型(3-1)混合型：胰頭和鉤突分支胰管擴張合并主胰管擴張。本文檔共35頁；當前第24頁；編輯于星期一\19點27分混合型(3-2)本文檔共35頁；當前第25頁；編輯于星期一\19點27分MRl腫瘤信號MRI平掃囊性病變T1wI為低信號，T2WI為明顯高信號，胰管與囊性病變有交通，部分可有融合，中心可見等信號分隔，可見小乳頭狀突起壁結節(jié)形成，呈等或略高信號，小于3mm的乳頭狀突起難以顯示，如腫瘤內出現大于10mm的實性結節(jié)、主胰管擴張大于10mm，提示為惡性IPMN。增強掃描見囊性區(qū)無強化，分隔強化程度與周圍胰腺實質相仿，壁結節(jié)輕到中度強化；MRCP多方位重建，可更形象顯示囊性病變的特征。本文檔共35頁；當前第26頁；編輯于星期一\19點27分MRI1434398

本文檔共35頁；當前第27頁；編輯于星期一\19點27分良惡性鑒別(1)參考主胰管型IPMN大多為惡性，而分支胰管型相對惡性率較低；病變的大?。焊鶕蘒PMN大小鑒別良惡性還沒有統一的意見，一般認為IPMN病灶>5cm為判斷標準。但是小病灶也不能完全排除惡性的可能。主胰管的寬度：惡性IPMN通常合并主胰管顯著擴張（>1.0cm）本文檔共35頁；當前第28頁；編輯于星期一\19點27分良惡性鑒別（2）囊內有無合并結節(jié)或腫塊：IPMN的囊內出現較大的結節(jié)或實質性腫塊常常提示惡性的可能，十二指腸乳頭的大小：IPMN由于腫瘤分泌大量黏液，可導致胰管顯著擴張，十二指腸乳頭部擴大、突出。（無特異性）病變內囊的數目：胰腺內直徑<3cm的單囊性病變97％為良性，而多房或者囊內有隔膜者約20％為交界性或者原位惡性腫瘤。③淋巴結腫大及遠隔轉移。這一征象是提示病灶為惡性較為有力的證據。（少見）本文檔共35頁；當前第29頁；編輯于星期一\19點27分鑒別診斷（1）慢性胰腺炎主胰管型及混合型IPMN需要和慢性慢性胰腺炎鑒別，兩者之間鑒別較困難。慢性胰腺炎一般較局限,有反復胰腺炎病史,胰管擴張多不規(guī)則，呈串珠樣，或粗細不等，胰管內常見可見到結石或鈣化并伴有假性囊腫形成

，常可見胰腺有較明顯的萎縮，而IPMN的胰管擴張多較規(guī)則，鈣化少見。慢性胰腺炎有胰腺炎引起的周圍脂肪間隙模糊及腎筋膜增厚。本文檔共35頁；當前第30頁；編輯于星期一\19點27分鑒別診斷（2-1）黏液性囊腺瘤／癌黏液性囊腺瘤，好發(fā)于40—50歲的女性，多位于胰腺體尾部，呈現單個或多個大囊，不與胰管交通，當囊內出現壁結節(jié)，囊壁出現鈣化及軟組織腫塊形成提示黏液性囊腺癌。本文檔共35頁；當前第31頁；編輯于星期一\19點27分鑒別診斷（2-2）擴張形成的囊性病灶與主胰管是否相通,對IPMN與傳統的胰腺黏液囊腺瘤(或癌)的鑒別起著關鍵作用。盡管如此,相當數量的胰腺黏液性囊腺瘤發(fā)生在胰管附近,或侵及胰管,加之壁結節(jié)及分隔為其共有表現,臨床工作中胰腺黏液性囊腺瘤與IPMN在影像學鑒別仍然比較困難。本文檔共35頁；當前第32頁；編輯于星期一\19點27分鑒別診斷3胰腺假性囊腫1）有胰腺炎病史，胰腺假性囊腫多位于體尾部，為滯留性囊腫,多為單囊性病變,囊內無壁結節(jié),囊壁強化不明顯。胰腺假性囊腫與胰管多不相通。本文檔共35頁；當前第33頁；編輯于星期一\19點27分治療對于有癥狀的IPMN患者，病灶>3cm，影像學檢查發(fā)現明顯的附壁結節(jié)，主胰管擴張>lcm或CAl99升高者，應盡早手術；對于無