兒科消化系統(tǒng)疾病診療常規(guī)嬰兒肝炎綜合征診療規(guī)范

兒科消化系統(tǒng)疾病診療常規(guī)嬰兒肝炎綜合征【定義】嬰兒肝炎綜合征（infantilehepatitissyndrome）是指一組于嬰兒期（包括新生兒期）起病、具有肝細(xì)胞性黃疸、肝臟病理體征（肝大、質(zhì)地異常）和肝功能損傷（主要為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高）的臨床癥候群?！静∫颉坎∫驈?fù)雜，主要有宮內(nèi)和圍生期感染、先天性遺傳代謝病、肝內(nèi)膽管發(fā)育異常等，由環(huán)境、遺傳等因素單獨(dú)或共同造成病變。1．感染包括肝臟的原發(fā)性感染和全身感染累及肝臟。臨床上所謂的TORCH綜合征包括了主要的感染病原，即弓形蟲（toxoplasma）、風(fēng)疹病毒（rubellavirus）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、單純皰疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）以及嗜肝病毒、EB病毒、柯薩奇病毒B組、?？刹《?、腺病毒等。細(xì)菌感染如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、沙門菌、厭氧菌、肺炎球菌、鏈球菌等，以及一些條件致病菌，往往在全身感染時(shí)累及肝臟。近年來梅毒螺旋體引起肝炎綜合征病例有所增加，人類免疫缺陷病毒（HIV）等新的病原體的母嬰傳播引起肝炎綜合征亦應(yīng)引起注意。2．先天性代謝異常先天性代謝異?？梢岳奂案闻K，但只有少數(shù)會引起嚴(yán)重的、持續(xù)的肝損害。一般來說，有代謝性累積病變都伴有顯著的肝大，而有肝損傷者往往為中等度肝大。按其種類包括：（1）糖類代謝異常：如遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥、糖原累積癥等。其中與嬰兒肝炎綜合征相關(guān)的糖原累積癥主要有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型。（2）氨基酸及蛋白質(zhì)代謝異常：酶缺陷使正常代謝途徑發(fā)生阻滯，其中遺傳性酪氨酸血癥等可以造成持續(xù)性肝臟損傷。（3）脂質(zhì)代謝異常：系一組遺傳性疾病，由于類脂質(zhì)代謝過程中某些酶的遺傳性缺陷，使得原本能被該酶分解的某些類脂質(zhì)沉積在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他組織內(nèi)，呈現(xiàn)充脂性組織細(xì)胞增殖。如戈謝病、尼曼-匹克病、Wolman’s病等。（4）膽汁酸代謝異常：如進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥（PFIC）、肝動脈發(fā)育不良、Zellweger’s綜合征（腦-肝-腎綜合征）等。（5）抗胰蛋白酶缺乏癥：是由于抗胰蛋白酶缺乏，中和白細(xì)胞彈性蛋白凝固酶等抗蛋白酶作用減弱，使自體組織遭到破壞而致病?？稍斐筛渭?xì)胞損傷、匯管區(qū)纖維化伴膽管增生以及膽管發(fā)育不良等類型改變。3．先天性膽道閉鎖、膽管擴(kuò)張和肝內(nèi)膽管發(fā)育不良（1）先天性膽管閉鎖：是發(fā)生于胎兒后期、生后早期及新生兒期的一種進(jìn)行性病變，由于某種原因?qū)е赂蝺?nèi)和肝外膽管的阻塞，使膽汁排泄的通道梗阻，并逐步形成不同程度的膽道閉鎖。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為圍生期感染（特別是病毒感染）所致的炎癥病變是導(dǎo)致本病的重要因素，因膽道炎癥原因造成先天性膽道閉鎖的約占80%，而因先天性膽管發(fā)育不良造成膽道閉鎖者僅占10%。（2）先天性膽管擴(kuò)張癥：又稱先天性膽總管囊腫，是一種由于多種因素參與的先天性發(fā)育畸形。胚胎時(shí)期胰膽分化異常，膽總管和胰管未能正常分離，胰液反流入膽管，膽總管遠(yuǎn)端狹窄，膽道內(nèi)壓力增高，Oddi括約肌神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，是本病的綜合致病因素。（3）Caroli?。河址Q先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥，為常染色體隱性遺傳，以男性多見，一般以復(fù)發(fā)性膽管炎為主要特點(diǎn)?？砂橛邢忍煨愿卫w維化，肝外膽管擴(kuò)張或其他纖維囊性病。4．其他原因包括肝內(nèi)占位病變及累及肝臟的全身惡性疾病等。部分病例病因不明?！驹\斷要點(diǎn)】1．癥狀和體征多在生后1～2個(gè)月起病，由于影響的臟器多，臨床表現(xiàn)很復(fù)雜。主要表現(xiàn)為黃疸。往往因?yàn)樯硇渣S疸持續(xù)不退或退而復(fù)現(xiàn)前來就診。（1）主要表現(xiàn)：①黃疸：常為嬰肝的首發(fā)癥狀，多于3個(gè)月內(nèi)發(fā)生?？膳c新生兒生理性黃疸重疊或間隔再現(xiàn)。注意詢問黃疸出現(xiàn)時(shí)間、演變情況；大小便顏色及動態(tài)變化有助于臨床分型和鑒別診斷。②肝臟增大：超過相應(yīng)各年齡組正常上限或質(zhì)地改變。③脾腫大：常見于肝脾同時(shí)受累的疾病，如CMV、RV和弓形蟲感染；糖原累積?、粜?；溶酶體累積病等，或繼發(fā)于肝硬化。（2）一般表現(xiàn)：①消化道癥狀：食欲異常、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等。②營養(yǎng)障礙：體重不增或增重不理想；甚至營養(yǎng)不良（由于吸收不良，肝合成、利用減少，攝入不足或繼發(fā)感染時(shí)消耗增多）。③脂溶性維生素缺乏（膽汁淤積所致）：佝僂病較為常見，還可見VitK依賴性凝血因子缺乏癥。④貧血：鐵缺乏；VitE缺乏和感染因素致免疫性損害導(dǎo)致溶血。（3）伴隨癥狀（有助于病因診斷）：①神經(jīng)系統(tǒng)損害：如智力低下、肌張力降低、肢體癱瘓、驚厥等?？梢娪冢合忍煨訡MV、RV感染和先天性弓形蟲??；新生兒HSV感染；代謝障礙性疾病如半乳糖血癥，尼曼一匹克病，高雪氏病等。②先天畸形：見于先天性感染。③眼部病變：白內(nèi)障：見于半乳糖血癥，先天性風(fēng)疹。視網(wǎng)膜?。阂娪谙忍煨訡MV、RV感染和弓形蟲病。④生化代謝紊亂：如低血糖、乳酸中毒、高脂血癥（糖代謝異常）；陰離子間隙增寬+代謝性酸中毒（氨基酸和脂肪酸代謝異常等）。（4）臨床分型①肝炎型：肝損害為主，黃疸前期癥狀不顯。②淤膽型：皮膚鞏膜黃疸較深，尿色深，而大便色淺，或陶土色形成明顯反差。③重癥型：若出現(xiàn)肝性腦病、出血傾向、腹水等嚴(yán)重肝損害表現(xiàn)者稱為重癥型。2．輔助檢查（1）基本檢查：①肝功能檢查。②凝血功能。③腹部（肝脾）B超。（2）感染性病因檢查：①特異性抗體檢測：弓形蟲(toxoplasma)、風(fēng)疹病毒(rubellavirus)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、單純皰疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)、以及嗜肝病毒、EB病毒等,以巨細(xì)胞病毒感染最為常見。②病原標(biāo)志檢測：巨細(xì)胞病毒DNA，其他病毒DNA檢測。③培養(yǎng)：細(xì)菌或真菌培養(yǎng)、病毒分離。（3）代謝性肝病篩查：①初篩試驗(yàn)：空腹血糖、血?dú)夥治?、陰離子間隙測定。②空腹低血糖+代謝性酸中毒者，應(yīng)考慮糖代謝異常性肝病，可進(jìn)一步做尿半乳糖測定，果糖耐量試驗(yàn)，胰升血糖素試驗(yàn)，白細(xì)胞或組織內(nèi)相應(yīng)酶活性測定，肝活檢糖原染色等明確缺陷病因。③代謝性酸中毒+陰離子間隙增寬者，應(yīng)考慮氨基酸和脂肪酸代謝異常，進(jìn)一步做血、尿有機(jī)酸和氨基酸分析。④銅藍(lán)蛋白檢測等。（4）影像學(xué)及特殊檢查（有助于診斷肝內(nèi)膽管發(fā)育異常等和鑒別診斷）①動態(tài)十二指腸引流：有助于排除肝外膽道閉鎖或肝內(nèi)膽管完全缺如。②肝膽B(tài)超：肝門部纖維斑塊提示肝外膽道閉鎖的特征性改變。③腹部CT或MRI。④經(jīng)胰總管逆行膽道造影（ERCP）。⑤肝活檢組織學(xué)檢查。⑥骨穿和淋巴結(jié)等組織活檢診斷血液病等?！捐b別診斷】先天性肝外膽道閉鎖癥（1）病史：緊隨胎便后大便一直呈灰白、淡黃色。（2）體征：黃疸日益加深；（3）輔助檢查：早期肝功能多屬正常，以后逐漸異常，常于3～4個(gè)月發(fā)現(xiàn)膽汁性肝硬化；膽紅素升高以直接膽紅素升高顯著；肝臟B超未見膽囊大小的動態(tài)變化；動態(tài)十二指腸引流檢測膽汁和膽色素始終無。（4）必要時(shí)可行剖腹探查?！局委煛?．一般治療應(yīng)補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K，對淤膽型者更有必要。2．對癥治療（1）利膽退黃：①苯巴比妥口服具有改善與提高酶活力及促進(jìn)膽汁排泄作用，早期可用。②可以用中藥利膽治療：茵梔黃，消炎利膽片。③靜脈滴注苦參堿，思美泰。（2）護(hù)肝改善肝細(xì)胞功能：①ATP、輔酶A有保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞新陳代謝的作用，也可輔以B族維生素及維生素C。②促進(jìn)肝細(xì)胞增生的肝細(xì)胞生長因子：威佳。③保肝解毒的葡醛內(nèi)酯、促進(jìn)肝臟解毒與合成功能的還原型谷胱甘肽。④降酶作用顯著的聯(lián)苯雙酯，百賽諾。（3）其他處理：①低蛋白血癥時(shí)可用白蛋白制劑。②凝血因子缺乏時(shí)可用維生素K1或凝血酶原復(fù)合物。③有丙種球蛋白低下及反復(fù)感染時(shí)可用靜脈丙種球蛋白。④可應(yīng)用維生素D制劑和鈣劑治療低血鈣驚厥和佝僂病。⑤有感染時(shí)可適當(dāng)選用抗生素。⑥強(qiáng)的松2mg/(kg·d)部分病例有一定療效，在癥狀明顯好轉(zhuǎn)后逐步減量，其作用可能在消除肝細(xì)胞腫脹，減輕黃疸，并延遲肝組織的纖維化等方面。療程按臨床情況而定，一般共用4～8周。3．對因治療比較困難，對病毒感染所致，常缺乏特殊藥物。（1）若為巨細(xì)胞病毒感染，如符合抗病毒治療適應(yīng)癥（具體見相關(guān)章節(jié)），可用更昔洛韋治療，方法為二期療法：①誘導(dǎo)治療：5mg/kg（靜滴>1h），q12h，持續(xù)2～3周。②維持治療：5mg/kg，qd，連續(xù)5～7d，總療程3～4周。若誘導(dǎo)治療3周病毒學(xué)檢查顯示無效，應(yīng)考慮耐藥毒株感染或繼發(fā)耐藥；維持階段若疾病進(jìn)展，可考慮再次誘導(dǎo)治療。（2）某些遺傳性代謝缺陷病如半乳糖血癥應(yīng)停用乳類，改用豆?jié){、米粉等喂養(yǎng)，并輔以維生素、脂肪等營養(yǎng)必需物質(zhì)；酪氨酸血癥給予低苯丙氨酸、低酪氨酸飲食。（3）手術(shù)治療：對于膽道閉鎖，手術(shù)治療是首選。到肝硬化階段，肝臟移植是本癥的根治方法。4．預(yù)防（1）本病預(yù)防關(guān)鍵是母孕期避免各種疾病感染及患肝炎，可使本病發(fā)病率下降，定期產(chǎn)檢。（2）對患有急性期或恢復(fù)期乙肝以及乙肝病毒攜帶的孕母用乙肝人類免疫球蛋白作被動免疫（3）有死胎流產(chǎn)史的婦女，懷孕前做優(yōu)生優(yōu)育檢查?！静l(fā)癥及處理】肝功能衰竭1．出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮：①黃疸加重，血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。②膽酶分離。③昏迷，血氨升高，腦電圖異常。④皮膚黏膜出血，內(nèi)臟出血，凝血功能障礙。⑤腹水。⑥低血糖，低血鉀，低蛋白血癥，酸堿失衡。2．治療：①一般支持治療：臥床休息，減少體力消耗；加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)；高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素；積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子；注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。②促肝細(xì)胞生長素使用。3．防治并發(fā)癥（1）肝性腦?。孩偃コT因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等。②低蛋白飲食。③應(yīng)用乳果糖促進(jìn)氨的排出。④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸等降氨藥物。⑤酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡。（2）腦水腫：①有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇，但肝腎綜合征患者慎用。②利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用。（3）肝腎綜合征：①大劑量利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入。②限制液體入量。③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或藥物?！驹u估診治指引】分級責(zé)任醫(yī)生項(xiàng)目神智黃疸程度肝脾腫大呼吸窘迫出血傾向休克Ⅰ級?？迫€醫(yī)生+ICU昏迷或昏睡重重重度有有Ⅱ級?？迫€醫(yī)生(副主任或主任醫(yī)師)煩躁、易激惹或反應(yīng)差重/中重/中中-輕度有/無有/無Ⅲ級二線醫(yī)生(主治或副主任醫(yī)師)正常中中無無無Ⅳ級一線醫(yī)生(住院或主治醫(yī)生)正常輕輕無無無【入院標(biāo)準(zhǔn)】1歲以下嬰兒，特別是3個(gè)月內(nèi)伴1．膽紅素升高；2．肝功能異常；3．肝脾腫大；4．口服藥效果不佳?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?．黃疸進(jìn)行性加重，膽酶分離。2．并發(fā)昏迷、出血傾向及凝血障礙。3．營養(yǎng)不良，免疫力低下者繼發(fā)嚴(yán)重感染?！緯\標(biāo)準(zhǔn)】1．需請其他科室會診情況（1）出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、休克等，需請PICU會診。（2）出現(xiàn)消化道出血，需請消化科會診。（3）出現(xiàn)神智改變、抽搐、昏迷等，需請神經(jīng)科會診。（4）黃疸持續(xù)加重、出現(xiàn)白陶土樣大便，需請肝膽外科會診。（5）疑代謝性肝病，需請內(nèi)分泌科會診。2．其他科室需請感染科會診情況1歲以內(nèi)嬰兒，出現(xiàn)不明原因肝功能損害和/或黃疸時(shí)。【談話要點(diǎn)】1.嬰兒肝炎綜合征不是一種獨(dú)立的疾病，是一組在1歲內(nèi)起病，伴有黃疸及肝功能損害的臨床癥候群，病因復(fù)雜，主要有宮內(nèi)和圍生期感染、先天性遺傳代謝病、肝內(nèi)膽管發(fā)育異常等因素所致。2.血常規(guī)、肝功能、凝血功能、感染性病因檢查如巨細(xì)胞病毒、弓形蟲等、代謝性疾病篩查如血漿氨基酸分析、銅藍(lán)蛋白等、腹部B超是必須進(jìn)行的檢查。3.目前以對癥支持治療為主。4.可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝衰竭。5.臨床經(jīng)過及預(yù)后差別懸殊。6.告知一般住院天數(shù)和預(yù)計(jì)費(fèi)用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1．生命征平穩(wěn)。2．精神食納好轉(zhuǎn)。3．轉(zhuǎn)氨酶下降，可改為口服給藥。4．膽紅素下降，可改為口服給藥。5．病因治療已完成或明確。6．無腹水、低蛋白血癥?！境鲈褐笇?dǎo)】1．要樹立長期治療的信心，堅(jiān)持服藥，定期隨診。一般2～4周復(fù)查肝臟功能。2．觀察患兒大便情況，飲食和其他癥狀，反應(yīng)給醫(yī)生。3．合理飲食，補(bǔ)充維生素。4．肝功能異常者暫停打預(yù)防針。

【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】生命體征生命體征平穩(wěn)分診護(hù)士服務(wù)站分診和掛號隔離門診護(hù)士二次分診問診內(nèi)容：起病年齡，母孕期有無特殊；黃疸及肝功能情況等。門診護(hù)理初評估：生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理專科評估Ⅳ級Ⅲ級Ⅱ級Ⅰ級急診觀察室或PICU生命支持治療感染科會診必要時(shí)PICU會診門診一般治療對癥支持治療（護(hù)肝、退黃等）收入感染科治療療效不佳客服中心辦理診療卡收入PICU治療

【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)入院專科評估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級一般治療、對癥支持治療、對因治療?？迫€醫(yī)生+ICU入PICU指征1.呼吸衰竭2.心力衰竭3.休克4.DIC等