兒科造血和血液系統(tǒng)疾病診療常規(guī)自身免疫性溶血性貧血診療規(guī)范

兒科造血和血液系統(tǒng)疾病診療常規(guī)自身免疫性溶血性貧血【定義】自身免疫性溶血性貧血(autoimmunehymolyticanemia)是由多種原因引起體內(nèi)產(chǎn)生與自身紅細(xì)胞抗原起反應(yīng)的自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面，引起紅細(xì)胞破壞的一種溶血性貧血?！静∫颉糠譃樘匕l(fā)性與繼發(fā)性2類。小兒以前者較多，約占70%。繼發(fā)性者可由感染、結(jié)締組織病、藥物、免疫性疾病和惡性腫瘤等導(dǎo)致?！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)發(fā)病前1-2周可有急性感染病史，起病較急，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰背痛、嘔吐、進(jìn)行性貧血、黃疽、脾腫大，常發(fā)生血紅蛋白尿。2.輔助檢查（1）外周血檢查血紅蛋白降低，貧血呈正常細(xì)胞正常色素性，周圍血片可見多量球形紅細(xì)胞及幼紅細(xì)胞，偶見紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。可有輕度高膽紅素血癥。（2）骨髓呈幼紅細(xì)胞增生象，偶見紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變。若合并再障危象時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞極度減少，骨髓象呈再生障礙，血常規(guī)呈全血細(xì)胞減少。（3）抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs’test)直接試驗(yàn)陽性，主要為抗IgG和抗C3型，間接試驗(yàn)可為陽性或陰性?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.原發(fā)性者多為女性，年齡不限。臨床表現(xiàn)除溶血和貧血外無特殊癥狀，半數(shù)有脾腫大，1/3有黃疸和肝大。繼發(fā)性者常伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）貧血程度不一，有時(shí)很嚴(yán)重，可暴發(fā)急性溶血危象。外周血涂片可見多數(shù)球形紅細(xì)胞及數(shù)量不等的幼紅細(xì)胞，偶見吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。（2）骨髓涂片呈幼紅細(xì)胞增生象，偶見紅細(xì)胞系輕度巨幼樣變。（3）再生障礙危象時(shí)，網(wǎng)織紅細(xì)胞極度減少，骨髓象呈再生障礙，血象呈全血細(xì)胞減少。（4）抗人球蛋白試驗(yàn)直接試驗(yàn)陽性，主要為抗IgG和抗補(bǔ)體C3型，偶有抗IgA型；間接試驗(yàn)可為陽性或陰性。（5）近4個(gè)月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史，如直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可確立診斷。（6）如抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾術(shù)有效，除外其他溶血性貧血特別是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥可診斷為抗人球蛋白試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.高熱持續(xù)不退。2.血紅蛋白急速下降，出現(xiàn)明顯血紅蛋白尿。3.肝脾突然增大。4.生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?！捐b別診斷】1.紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G-6-PD）缺乏起病前有進(jìn)食蠶豆、退熱藥、磺胺等病史，G-6-PD活性降低，抗人球蛋白試驗(yàn)陰性。2.Evans綜合征同時(shí)或相繼發(fā)生自身免疫性溶血性貧血和血小板減少性紫癜，除有抗紅細(xì)胞抗體外，尚有抗血小板抗體。3.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥患者一旦經(jīng)受全身或局部寒冷，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后即有腰背及下肢酸痛，繼即發(fā)生惡心、嘔吐，并伴有腹絞痛，多數(shù)患者有短暫寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱，發(fā)病后第1次小便即為血紅蛋白尿，伴有黃疸及貧血。冷熱溶血試驗(yàn)陽性。發(fā)作期抗人球蛋白試驗(yàn)C3陽性，但I(xiàn)gG陰性?！局委煛恐委熌康氖蔷徑夂拖Y狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥。1.一般治療（1）護(hù)理：急性期需暫時(shí)臥床休息，給予吸氧。（2）營養(yǎng)管理：由護(hù)士對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評估（營養(yǎng)評估方法詳見？？），記錄在《住院患者評估記錄》中。總分≥3，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營養(yǎng)科會診。（3）嚴(yán)重溶血時(shí)予水化、堿化尿液。（4）積極治療原發(fā)病。2.藥物治療（1）首選腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松40-60mg/(m2·d)，分3-4次口服。若Hb穩(wěn)定在100g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞下降，即可將潑尼松量減低50%，此后緩慢減量，小劑量激素至少維持3-6個(gè)月。激素治療3周無效者，須及時(shí)更換其他療法。（2）免疫抑制劑：適用于激素治療無效或脾切除后復(fù)發(fā)者。硫唑嘌呤2-2.5mg/(kg·d)，環(huán)磷酸胺1.5-2mg/(kg·d)，也可用甲氨蝶呤及甲基苯肼。一種免疫抑制劑試用4周療效不佳，可增加日用量或改用其他制劑。停用免疫抑制劑后復(fù)發(fā)者，可重復(fù)試用激素，療程中必須密切觀察藥物副作用。（3）其他治療：上述治療無效者可試用大劑量靜脈丙種球蛋白。對冷抗體型患者應(yīng)注意防寒保暖。（4）輸血治療：輸血應(yīng)慎重，暴發(fā)型溶血性貧血、再生障礙性危象、極重度貧血短期內(nèi)有可能危及生命者，宜輸入洗滌紅細(xì)胞或采用交換輸血。3.內(nèi)鏡及手術(shù)治療脾切除適應(yīng)證：①對激素治療有禁忌者。②經(jīng)大量激素治療無效者。③需長期用較大劑量激素才能維持血紅蛋白于正常水平者。④激素與免疫抑制劑聯(lián)用仍不能控制溶血者。⑤經(jīng)常反復(fù)發(fā)作者。溫抗體型患者脾切除后約有50%的原發(fā)性者、30%的繼發(fā)性者可獲緩解。冷抗體型患者脾切除療效不佳?！静l(fā)癥及處理】發(fā)生嚴(yán)重貧血予積極抗休克治療。缺血缺氧癥狀明顯者可考慮輸注洗滌紅細(xì)胞?！痉旨壖霸\治指引】負(fù)責(zé)醫(yī)生評估評估指標(biāo)貧血程度生命體征休克ICU+?？迫€醫(yī)生Ⅰ級重度不穩(wěn)定(需生命支持)休克三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）Ⅱ級中或重度不穩(wěn)定(血壓高或低、心率快或慢、呼吸快或慢)早期二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）Ⅲ級輕或中度穩(wěn)定無一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）Ⅳ級無穩(wěn)定無【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.急性溶血，貧血癥狀明顯，?？圃u估Ⅲ級或以上。2.存在發(fā)熱、生命體征不穩(wěn)定等全身癥狀。3.出現(xiàn)并發(fā)癥需入院處理。4.門診治療效果欠佳?！緯\標(biāo)準(zhǔn)】1.如長期使用激素或免疫抑制劑時(shí)，需請眼科會診。2.如需要行脾切除手術(shù)治療時(shí)，需請普外科會診。3.如出現(xiàn)多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要生命支持時(shí)，需請PICU會診?！菊勗捯c(diǎn)】1.自身免疫性溶血性貧血原發(fā)性者病因未明，繼發(fā)性者的原發(fā)病有感染、結(jié)締組織病、藥物、免疫性疾病和惡性腫瘤等。2.血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、尿常規(guī)、肝功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、抗人球蛋白試驗(yàn)、Hb分析、G-6-PD活性、自身抗體、骨髓細(xì)胞學(xué)等是必須進(jìn)行的檢查。3.自身免疫性溶血性貧血診斷的確立需進(jìn)行較長時(shí)間詳細(xì)的體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷，有時(shí)甚至需診斷性治療后才能得出，期間請耐心配合，并按期復(fù)診。4.治療目的是緩解和消除癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥。原發(fā)性者目前首選治療是使用腎上腺皮質(zhì)激素，如效果欠佳或存在預(yù)后不良因素，需使用免疫抑制劑和/或大劑量靜脈丙種球蛋白。有適應(yīng)證者可行脾切除治療。5.此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.呼吸循環(huán)穩(wěn)定。2.無明顯活動性溶血。【出院指導(dǎo)】1.暫停預(yù)防接種。2.注意預(yù)防感染。3.按時(shí)服藥。4.定期監(jiān)測血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞，?？崎T診隨診?！鹃T、急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號客服中心辦理診療卡和掛號分診護(hù)士服務(wù)站分診，問診內(nèi)容：分診護(hù)士服務(wù)站分診，問診內(nèi)容：有無排茶色尿；有無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染等癥狀。門診護(hù)理初評估門診護(hù)理初評估2生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理血液?？崎T診血液專科門診Ⅱ級Ⅲ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅰ級綠色通道綠色通道好轉(zhuǎn)門診隨診好轉(zhuǎn)門診隨診無好轉(zhuǎn)急診科留觀無好轉(zhuǎn)急診科留觀請血液?？茣\請血液?？茣\好轉(zhuǎn)入院好轉(zhuǎn)入院住院護(hù)理初評估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理住院護(hù)理初評估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)通知醫(yī)生處理通知醫(yī)生處理入臨床路徑，進(jìn)行專科評估：臨床表現(xiàn)：貧血、黃疸、排茶色尿伴或不伴發(fā)熱、乏力等；入臨床路徑，進(jìn)行專科評估：臨床表現(xiàn)：貧血、黃疸、排茶色尿伴或不伴發(fā)熱、乏力等；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血型，尿液分析，肝功能，Coombs試驗(yàn)，ESR、CRP、Hb分析、G6PD活性、自身抗體，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。鑒別診斷，排除：G6PD缺乏癥、Evans綜合征、PNH、鑒別診斷，排除：G6PD缺乏癥、Evans綜合征、PNH、冷凝集素綜合征，等。診斷明確診斷明確Ⅲ級Ⅲ級Ⅱ級Ⅳ級Ⅰ級一線醫(yī)生二線醫(yī)生?？迫€醫(yī)生?？迫€醫(yī)生一線醫(yī)生二線醫(yī)生專科三線醫(yī)生?？迫€醫(yī)生生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生：