兒科小兒化膿性關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范

小兒化膿性關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范【ICD】ICD-10：M00.0/M00.9【定義】化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染，多見于兒童膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。【病因】最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，約占85%，其次為乙型溶血性鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌，可以因血行播散、創(chuàng)傷或手術(shù)傷口直接接種、鄰近的骨髓炎或蜂窩織炎蔓延而發(fā)病?！驹\斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)多見于兒童，以膝和髖關(guān)節(jié)多發(fā)；多數(shù)病例有外傷史或感染史，如中耳炎或皮膚感染；起病急，全身中毒癥狀嚴(yán)重，患兒煩躁、食欲不振、發(fā)熱、體溫可達(dá)39-40℃；受累關(guān)節(jié)劇烈疼痛，若下肢關(guān)節(jié)受累則有跛行。很快因負(fù)重疼痛加重而不能行走；因保護(hù)性肌肉痙攣，關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)；體格檢查病變關(guān)節(jié)局部溫度增高、腫脹和關(guān)節(jié)積液；觸診時(shí)沿關(guān)節(jié)線均有明顯壓痛；受累的關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)明顯受限。若炎癥發(fā)生于髖關(guān)節(jié)，托馬斯征陽(yáng)性，發(fā)生于膝關(guān)節(jié)時(shí)，浮髕試驗(yàn)可陽(yáng)性；新生兒的全身癥狀多不明顯，多表現(xiàn)為不愿活動(dòng)患肢。(二)輔助檢查1.X線檢查：一般在起病6-8周可有改變，早期可見關(guān)節(jié)囊積液擴(kuò)張，如系髖關(guān)節(jié)則有股骨頭向外移位甚至脫出，晚期可見關(guān)節(jié)附近骨組織脫鈣，關(guān)節(jié)間隙變窄和破壞。2.CT檢查可以發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的問題，確定病灶的準(zhǔn)確位置與軟組織病變的程度。3.MRI可在炎癥浸潤(rùn)階段顯示異常信號(hào)，有助于早期診斷。4.B超檢查可顯示關(guān)節(jié)積液。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：=1\*GB3①白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；=2\*GB3②核左移，血紅蛋白下降；=3\*GB3③血沉增快；=4\*GB3④血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。6.關(guān)節(jié)穿刺可以證實(shí)診斷，抽出的關(guān)節(jié)液要做細(xì)菌學(xué)檢查，以指導(dǎo)臨床用藥。（三）鑒別診斷1.暫時(shí)性滑膜炎:都表現(xiàn)為輕度跛行、髖關(guān)節(jié)易激惹、拒絕負(fù)重或行走。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)評(píng)價(jià)無(wú)特異性，骨掃描和超聲檢查有助于確定滲出性病變，確診需要靠關(guān)節(jié)穿刺抽取液的分析和培養(yǎng)。2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：患者可表現(xiàn)出疼痛行的跛行，但其癥狀通常在晨起較明顯并且隨著疾病的進(jìn)展而逐漸加重，應(yīng)當(dāng)行關(guān)節(jié)穿刺對(duì)滑液進(jìn)行培養(yǎng)和分析診斷。3.關(guān)節(jié)結(jié)核：起病緩慢，常有午后低熱、夜間盜汗，面頰潮紅等全身癥狀，關(guān)節(jié)腫而不紅。4．白血?。喊籽』純旱某跏及Y狀常常是骨關(guān)節(jié)疼痛，必要時(shí)請(qǐng)兒科血液腫瘤專家會(huì)診?！局委煛恳话阒委熁撔躁P(guān)節(jié)炎病情大多很重，應(yīng)按急診處理。早期治療是治愈感染、保全生命和關(guān)節(jié)功能。治療的目的是控制感染，緩解疼痛、保持關(guān)節(jié)間隙、防止透明軟骨受壓及預(yù)防和矯正畸形。牽引比石膏固定為好，腕、踝關(guān)節(jié)受累時(shí)可用石膏托固定。治療原則：全身支持療法，應(yīng)用廣譜抗生素，消除局部感染病灶。全身支持，靜脈輸液，進(jìn)食高蛋白、富含維生素飲食，適當(dāng)給予止痛藥以及將患肢置于舒適的體位上。根據(jù)革蘭染色結(jié)果開始靜脈輸注抗生素。如果涂片革蘭染色未見異常，則根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，抗生素的抗菌譜應(yīng)包括最可能的病原菌，同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)患者治療反應(yīng)。（二）對(duì)癥治療疼痛給予止痛治療，高熱時(shí)給予物理降溫，或引用退熱藥物如美林、退熱栓等必要時(shí)給予肌注安痛定，固定患肢，如果有后遺癥出現(xiàn)，如果出現(xiàn)畸形則需要手術(shù)矯形治療，肢體短縮，可行支具治療，關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)該行復(fù)位或關(guān)節(jié)融合等。（三）對(duì)因治療1.廣譜抗生素：在未知菌種和藥敏結(jié)果之前，采用大劑量聯(lián)合廣譜抗生素治療，進(jìn)行藥敏檢驗(yàn)后，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的抗生素；2.局部治療：=1\*GB3①化膿性關(guān)節(jié)炎早期，關(guān)節(jié)液為血性漿液性時(shí)，可用生理鹽水沖洗并注入抗生素。關(guān)節(jié)內(nèi)局部應(yīng)用抗生素注意濃度不宜太高；=2\*GB3②灌洗：原理是用抗生素液關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)點(diǎn)滴和負(fù)壓引流治療，應(yīng)連續(xù)灌洗數(shù)日；=3\*GB3③關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：適用于漿液纖維滲出期，清除膿苔，徹底清除關(guān)節(jié)腔，配合灌洗治療；=4\*GB3④關(guān)節(jié)切開：直視下清除病灶，然后安裝進(jìn)行灌洗裝置，如VSD等；=5\*GB3⑤患肢制動(dòng)。【評(píng)估診治指引】一、化膿性關(guān)節(jié)炎疾病嚴(yán)重程度評(píng)估指引表負(fù)責(zé)醫(yī)生評(píng)估疾病嚴(yán)重程度全身表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)情況感染指標(biāo)副主任或主任醫(yī)師I敗血癥紅腫熱痛、病理性骨折升高或降低主治或副主任醫(yī)師II高熱紅腫、劇烈疼痛、病理性骨折異常升高主治或副主任醫(yī)師Ⅲ低熱患肢活動(dòng)減少升高二、化膿性關(guān)節(jié)炎手術(shù)授權(quán)指引表手術(shù)名稱VSD植入術(shù)VSD取出術(shù)+石膏固定術(shù)重復(fù)性關(guān)節(jié)穿刺減壓術(shù)關(guān)節(jié)切開+灌洗引流裝置植入術(shù)灌洗引流裝置拔出+石膏固定術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)截骨矯形術(shù)主診醫(yī)生副主任醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上主刀醫(yī)生副主任醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上手術(shù)指征診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎引流一周以上，引流液清亮。診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎，液纖維素性滲出期，或膿性滲出期引流液清亮，無(wú)明顯膿液診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎，漿液纖維素性滲出期存在畸形，影響美觀及功能，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，陳舊性病理脫位【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.患兒有高熱，患肢紅腫熱痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，肢體活動(dòng)減少，懷疑有化膿性關(guān)節(jié)炎。2.影像學(xué)檢查提示化膿性關(guān)節(jié)炎，急診入院。3.患兒血常規(guī)檢查白細(xì)胞升到，CRP升高，ESR增高?！疚＜敝祱?bào)告】影像學(xué)檢查提示化膿性關(guān)節(jié)炎；血培養(yǎng)為陽(yáng)性；關(guān)節(jié)穿刺可抽出膿液，化驗(yàn)檢查可見細(xì)菌；白細(xì)胞：>30*109/L或<4*109/L危急值一經(jīng)相關(guān)檢查或檢驗(yàn)科室確認(rèn)后，應(yīng)立即通報(bào)至病人所在科室并登記在專用記錄本，病人所在病區(qū)工作人員接到危急值報(bào)告后，應(yīng)立即記錄報(bào)告的危急值內(nèi)容、復(fù)讀得到對(duì)方確認(rèn)后記錄在專用登記本，及時(shí)轉(zhuǎn)告病人的主管醫(yī)師，及時(shí)分析、處理、記錄、復(fù)查?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】請(qǐng)骨科會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)1.患肢X光片檢查提示：關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬；2.全身發(fā)熱，血沉升高。3.關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)障礙，新生兒不愿活動(dòng)患肢；骨科請(qǐng)其他科會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)藥劑科會(huì)診，協(xié)助應(yīng)用抗生素；患兒出現(xiàn)敗血癥，有休克征象者請(qǐng)ICU會(huì)診協(xié)助治療抗休克；請(qǐng)感染科會(huì)診協(xié)助抗感染治療；患兒有功能障礙，請(qǐng)神經(jīng)康復(fù)科協(xié)助診治；慢性骨髓病史較長(zhǎng)，患兒或有營(yíng)養(yǎng)劑心里障礙，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科及心理咨詢科會(huì)診?！救?、出ICU標(biāo)準(zhǔn)】入ICU標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中情況出ICU標(biāo)準(zhǔn)已有敗血癥，血培養(yǎng)陽(yáng)性，有感染性休克表現(xiàn)；未手術(shù)；感染控制，生命體征平穩(wěn)，感染指標(biāo)穩(wěn)定；患兒消瘦，抵抗力差；手術(shù)或未手術(shù)；生命體征穩(wěn)定，飲食良好，體重如常增加手術(shù)患者，術(shù)后動(dòng)脈血壓、心輸出量仍不穩(wěn)定；手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)，出血較多，術(shù)中失血量超過病人體重10％以上，或術(shù)中出現(xiàn)低血壓，血色素大于80g/L，生命體征穩(wěn)定，血氧飽和度>90%，肢端血運(yùn)良好；有呼吸系統(tǒng)感染的行手術(shù)治療患兒術(shù)中插管，痰液較多；血氧飽和度>90%，或P/F>300；或PCO2<50mmHg或PH>7.35；或不需機(jī)械通氣、不需給氧；【手術(shù)常見并發(fā)癥及處理】化膿性關(guān)節(jié)炎一般病情較重，手術(shù)并發(fā)癥較多，常見的并發(fā)癥包括：1.傷口感染、愈合不良：定期觀察傷口情況，術(shù)中放置引流管，防止皮下積液，術(shù)后定期換藥。2.

關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或有陳舊性病理性脫位影響功能時(shí)，應(yīng)行矯形術(shù)。如截骨、關(guān)節(jié)融合及關(guān)節(jié)成形術(shù)等，小兒髖關(guān)節(jié)病理性脫位，如果股骨頭破壞不嚴(yán)重，周圍組織沒有嚴(yán)重?cái)伩s，可以行閉合復(fù)位，石膏矯形治療，股骨頭破壞嚴(yán)重了，也應(yīng)該以保守治療為主，盡量避免手術(shù)?！拘g(shù)前談話要點(diǎn)】一、接受手術(shù)治療的可能嚴(yán)重后果：1．術(shù)后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、病理性關(guān)節(jié)脫位，影響關(guān)節(jié)功能。2．術(shù)后需要石膏固定，無(wú)法洗澡，伴有皮膚糜爛等，患兒及家屬無(wú)法接受的情況。3.術(shù)后需要繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療，可能會(huì)轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎。4.截骨矯形手術(shù)，可能不會(huì)達(dá)到理想的矯形效果。二、可供選擇的其他治療方法：保守，抗生素治療。三、術(shù)中可能出現(xiàn)的常見情況：1．患兒病變嚴(yán)重，可能會(huì)根據(jù)術(shù)中的情況更改原手術(shù)方案。2.手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，術(shù)中患兒可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。【出院標(biāo)準(zhǔn)】1.手術(shù)患兒：拔除引流管、外固定牢固、傷口愈合良好，復(fù)查X光片關(guān)節(jié)位置良好，，急性感染控制，生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，感染指標(biāo)正常。2.未手術(shù)患兒：急性感染控制，生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，感染指標(biāo)正常?！倦S訪指導(dǎo)】1.手術(shù)患兒：出院繼續(xù)服用抗生素治療，2周后復(fù)查，6周后根據(jù)復(fù)查情況決定更換石膏，或行支具治療；2.未手術(shù)患兒：出院繼續(xù)服用抗生素治療，2-4周門診復(fù)查，進(jìn)行功能鍛煉；3.通常術(shù)后隨訪時(shí)間5年以上，傷口愈合良好，感染有無(wú)復(fù)發(fā)，患兒運(yùn)動(dòng)功能良好，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。4.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：石膏松脫；感染加重，手術(shù)切口流膿，發(fā)熱，局部流膿、竇道形成?！鹃T診標(biāo)準(zhǔn)流程】分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診兒童骨科臨床表現(xiàn)新生兒：患肢活動(dòng)減少，兒童：外傷史或感染史，關(guān)節(jié)疼痛，跛行或不能負(fù)重行走，發(fā)熱客服中心辦理診療卡常規(guī)查體：關(guān)節(jié)局部溫度增高、腫脹和關(guān)節(jié)積液，有波動(dòng)感保護(hù)性肌肉痙攣，壓痛，關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)均受限，髖關(guān)節(jié)：托馬斯征陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)：浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性影像學(xué)檢查：B超檢查常規(guī)X線檢查CT檢查急診入院高度懷疑或確診化膿性關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，CRP升高新生兒：患肢活動(dòng)減少，兒童：關(guān)節(jié)疼痛，跛行或不能負(fù)重行走，發(fā)熱【住院手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程】?jī)和强茖？崎T診診斷明確，確認(rèn)入院時(shí)間兒童骨科專科門診診斷明確，確認(rèn)入院時(shí)間入院評(píng)估術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)血型全套臟器功能1凝血四項(xiàng)輸血前四項(xiàng)胸部正位片患處X光片患處CT及MRI心電圖關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌培養(yǎng)（血液、膿液）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備詢問病史與體格檢查，完成病歷上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估確定診斷、手術(shù)日期與監(jiān)護(hù)人溝通病情并予以指導(dǎo)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)護(hù)人談話，告知治療計(jì)劃及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥，簽定手術(shù)同意書、輸血知情同意書及其他告知事項(xiàng)根據(jù)臨床路開具每天長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診了解所有化驗(yàn)報(bào)告，及時(shí)復(fù)查必要時(shí)術(shù)前討論麻醉醫(yī)師麻醉評(píng)估、談話臨床路徑手術(shù)室術(shù)前time-out術(shù)后麻醉醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師手術(shù)護(hù)理組雙身份識(shí)別、手術(shù)安全核查手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術(shù)護(hù)理組雙身份識(shí)別、手術(shù)安全核查手術(shù)兒童骨科PICU或NICU預(yù)出院出院醫(yī)囑、帶藥（抗生素）臨床路徑上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染，決定是否出院如果該患者可以出院：通知患者及其監(jiān)護(hù)人出院完成病歷書寫開具診斷證明、出院小結(jié)健康教育預(yù)約復(fù)診日期健康教育出院帶藥的用藥指導(dǎo)出院后護(hù)理指導(dǎo)復(fù)印相關(guān)資料化膿性關(guān)節(jié)炎疾病宣教出入院處辦理出院客服中心診斷證明、出院小結(jié)蓋章骨科?？崎T診復(fù)查基本資料健康評(píng)估社會(huì)經(jīng)濟(jì)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估疼痛評(píng)估功能康復(fù)評(píng)估健康教育評(píng)估心理評(píng)估受虐待/歧視評(píng)估跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？漆t(yī)療/護(hù)理重點(diǎn)評(píng)估出院特殊需求評(píng)估PICU或NICU全身感染控制，生命體征穩(wěn)定臨床藥師會(huì)診【評(píng)估診治指引】臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：發(fā)熱關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)障礙常規(guī)影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)正側(cè)位片B超，血常規(guī)，CRP鑒別診斷：一過性滑膜炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)核白血病早期治療，抗生素治療；關(guān)節(jié)穿刺抽膿減壓注入抗生素（1-2d穿一次