ARDS診斷和治療指南

ALI/ARDS診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國(guó)際通用的方法達(dá)成關(guān)于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的現(xiàn)階段共識(shí)。推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。概念

ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。流行病學(xué)

根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬(wàn)，ARDS為每年（13~23）/10萬(wàn)。2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn)。提示發(fā)病率顯著增高。

病死率

目前的病死率仍較高。對(duì)1967-1994年國(guó)際上正式發(fā)表的臨床研究進(jìn)行薈萃分析，3264例病人的病死率在50%左右。我國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月病死率也高達(dá)68.15%。

病因

直接肺損傷因素:嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素:嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌漫性血管內(nèi)凝血等。

病理生理與發(fā)病機(jī)制

基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。

臨床特征

急性起病，12~48h內(nèi)；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無(wú)特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主,胸部線片常無(wú)明顯改變；病情進(jìn)展后,可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤(rùn)影；無(wú)心功能不全證據(jù)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

此次指南沿用94年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（1）急性起病；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼氣末正壓PEEP水平）；（3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；（4）肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如（PaO2/FiO2）≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。

治療以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)。推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。承認(rèn)個(gè)體差異性。原發(fā)免病的褲治療推薦油意見(jiàn)穿1：盛積極召控制兼原發(fā)宏病是賽遏制AL筍I/她AR同DS發(fā)展淡的必短要措疫施（輝推薦賤級(jí)別歇：E級(jí)）目前鉗認(rèn)為卵，感惡染、辦創(chuàng)傷雞后的辟全身緣瑞炎癥拜反應(yīng)版是導(dǎo)作致AR啊DS的根剃本原礙因。討控制濫原發(fā)辰病，匆遏制焦其誘即導(dǎo)的播全身藏失控肅性炎勤癥反患應(yīng)，云是預(yù)息防和奏治療AL共I/瓜AR秧DS的必糖要措深施。呼吸圍支持勝治療仿中的梨氧療推薦蔬意見(jiàn)疲2：黎氧療動(dòng)是糾淚正AL惑I/嗎AR平DS病人鳥低氧茫血癥事的基氧本手京段（轎推薦詞級(jí)別漸：E級(jí)）氧療脖目的項(xiàng)是改史善低蓄氧血隨癥，蝴使動(dòng)繼脈血桃氧分另壓達(dá)核到6孩0~捆80mm圣Hg良。但病孟人往押往低紋氧血罵癥嚴(yán)柏重，晌常規(guī)積氧療帥難以槳奏效賢，機(jī)畢械通鑼氣仍挎然是氣最主且要的峰呼吸航支持傅手段沙。呼吸砍支持臥治療趟中的NI復(fù)V適應(yīng)減癥：推薦初意見(jiàn)長(zhǎng)3、明4禁忌戀癥：推薦宰意見(jiàn)父5推薦肚意見(jiàn)富3：詞預(yù)計(jì)觀病情咳能夠題短期頓緩解然的早惱期AR舒DS病人諸可考龜慮應(yīng)肥用NI門V（推薦慰級(jí)別碌：C級(jí)）目前陽(yáng)無(wú)足蜂夠的僚資料哀顯示NI缺V可以炊做為AR斥DS的常紫規(guī)治鏈療方碌法。繪當(dāng)病診人神競(jìng)志清橡楚、頸血流遲動(dòng)力蹄學(xué)穩(wěn)挺定,勉并能顏夠得直到嚴(yán)扇密監(jiān)閣測(cè)和算隨時(shí)唇可行駛氣管對(duì)插管躁時(shí),克可以葵嘗試拍治療對(duì)。對(duì)備于全世身性貼感染暈引起轟的AR齒DS竊,如果帽預(yù)計(jì)國(guó)病人絡(luò)的病悄情能舌夠在塊48紗~7扮2內(nèi)辦緩解廣,可筍以考謙慮應(yīng)榴用。推薦扭意見(jiàn)柴4：典合并注免疫因功能枕低下跌的AL決I/杰AR鄙DS病人歉早期吹可首葵先試寬用無(wú)央創(chuàng)機(jī)來(lái)械通勝氣（珍推薦構(gòu)級(jí)別的：C級(jí)）應(yīng)用NI皇V可使徑部分?jǐn)篮喜⒗砻庖咧种凭腁L掠I/巴AR鋤DS病人掉避免培有創(chuàng)它機(jī)械插通氣聞,從課而避淡免呼刪吸機(jī)糧相關(guān)鞭肺炎習(xí)（VA狹P）的發(fā)澤生,纏并可修能改篇善預(yù)棉后。推薦游意見(jiàn)別5：酸應(yīng)用榴無(wú)創(chuàng)殲機(jī)械奮通氣性治療AL兆I/純AR鴨DS應(yīng)嚴(yán)樂(lè)密監(jiān)系測(cè)病市人的貍生命寬體征崇及治概療反擠應(yīng)。合神志聚不清暫、休酬克、觸氣道戚自潔迎能力胳障礙土的患濫者不慘宜應(yīng)掩用無(wú)倍創(chuàng)機(jī)騙械通稿氣（嚇推薦慰級(jí)別否：C級(jí)）神志愉不清文；血流哭動(dòng)力辭學(xué)不興穩(wěn)定茫；氣道鑒分泌艷物明亭顯增粥加而端且氣設(shè)道自并潔能字力不存足；臉部暑畸形潑、創(chuàng)記傷或畫手術(shù)陜等不校能佩駱戴面點(diǎn)罩；上消部化道釀出血燥、劇勸烈嘔朽吐、厚腸梗紙阻和章近期給食管服及上惹腹部藝手術(shù)姥；危及扇生命捏的低沿氧血距癥。NI揮V的禁忌湖癥應(yīng)嚴(yán)攏密監(jiān)獻(xiàn)測(cè)AL撓I/捆AR混DS病人溝的生載命體懲征及森治療漠反應(yīng)乒。如電治療水1~譜2h后,膛低氧痛血癥桌和全癥身情賓況得昏到改其善,液可繼幣續(xù)應(yīng)決用NI鋒V。若無(wú)直改善秩或惡本化,孕提示弟治療久失敗越,應(yīng)安及時(shí)干改為額有創(chuàng)混通氣陣。有創(chuàng)刊機(jī)械央通氣推薦憂意見(jiàn)揀6：采病人紐奉應(yīng)積疤極進(jìn)鬧行機(jī)鑒械通泄氣治服療（鍋推薦查級(jí)別薦：E級(jí)）氣管言插管桃機(jī)械虜通氣蘆可降蘋低呼階吸功厘,改扮善呼蝕吸困外難?？s慧雖然抓目前門缺乏待研究壤評(píng)估砍早期周氣管降插管恐對(duì)的讀治療萍意義橋,但唐一般參認(rèn)為奶,氣漿管插雖管和挑有創(chuàng)拳機(jī)械叢通氣蔑能更珍有效沃地改蚊善低恰氧血蜓癥,保降低濱呼吸羞功,鳥緩解療呼吸蟻窘迫唱,并偶能夠卡更有嫌效地祥改善喚全身昨缺氧消,防妨止肺滔外器剖官功索能損澡害。推薦刑意見(jiàn)述7：備對(duì)病戚人實(shí)普施機(jī)冬械通朽氣時(shí)驅(qū)應(yīng)采格用肺采保護(hù)確性通花氣策崖略，殲氣道基平臺(tái)勁壓不糊應(yīng)超解過(guò)3胳0~儉35cm據(jù)H2O（推薦衡級(jí)別僚：B級(jí)）平臺(tái)經(jīng)壓力pl響at阻ea逢upr差es驅(qū)su襖e，Ppl：吸氣踐末屏各氣0駐.5否秒時(shí)啄的氣澡道壓蟲力，西與肺婆泡峰流值壓床力較鍵為接儀近。統(tǒng)壓力知控制盒通氣漲時(shí)，漸如吸文氣最恩后0驅(qū).5優(yōu)秒的坐氣流淡流速殃為零仁，則皺預(yù)設(shè)晴壓力滲即為攪平臺(tái)請(qǐng)壓力慰。推薦委意見(jiàn)頭7的究相關(guān)蓬說(shuō)明由于昏病人殖大量暑肺泡命塌陷福,肺杰容積賴明顯歌減少福,常首規(guī)通哥氣量習(xí)易導(dǎo)呆致氣古道平澡臺(tái)壓景過(guò)高滋,部濃分肺框泡過(guò)咽度膨鋤脹，巧加重掉肺及省肺外魄器官絨的損償傷。氣道察平臺(tái)森壓能過(guò)夠客雖觀反奇映開嚇?lè)欧渭喤莸目硟?nèi)壓宗，在龍實(shí)施筋肺保憶護(hù)性賴通氣接策略客時(shí),團(tuán)限制濱氣道委平臺(tái)好壓比少限制我潮氣抵量更屆為重崗要。小潮跳氣量皺、允鴿許性客高碳粒酸血南癥是指肺保瞎護(hù)性課通氣責(zé)策略罰的結(jié)別果,忙并非增治療昌目標(biāo)美。推薦朋意見(jiàn)質(zhì)7的杏相關(guān)那說(shuō)明《2傲00熄4嚴(yán)蒼重感潑染和玻感染訪性休胳克治趙療指爐南》翼關(guān)于AR宋DS的機(jī)絕械通頸氣治畏療：應(yīng)避雞免高鑼潮氣竊量和聽高氣丈道平奴臺(tái)壓歷，盡賞早采厭用小喂潮氣曬量(互6ml席／k濁g)通氣聽，并串使氣染道平熟臺(tái)壓態(tài)力不繳超過(guò)儉30cm彈H2O（推薦茂級(jí)別核：B級(jí)）采用嫂小潮銀氣量會(huì)通氣趕和限盜制氣撇道平釣臺(tái)壓輝力，雅允許憑動(dòng)脈灰血Pa無(wú)CO2高于湊正常易(錦推薦曬級(jí)別評(píng)：C級(jí))推薦拿意見(jiàn)亮8：虎可采洲用肺哄復(fù)張?jiān)u手法醋促進(jìn)隨病人逃塌陷綱肺泡汗復(fù)張捆，改紛善氧爛合（阻推薦立級(jí)別器：E級(jí)）控制秤性肺違膨脹延：恒鏡壓通野氣方歡式,哄推薦州吸氣滴壓為緩30饑~4超5mm餐Hg少，持續(xù)家時(shí)間簽30和~4滅0S。推薦潤(rùn)意見(jiàn)郵9：企應(yīng)使膛用能牌防止璃肺泡娘塌陷響的最爐低PE拖EP午，有條穗件情綱況下杜，應(yīng)擴(kuò)根據(jù)謹(jǐn)靜態(tài)枝-曲惡線低勞位轉(zhuǎn)固折點(diǎn)辟壓力歡+2cm鍬H2O來(lái)確望定（工推薦倉(cāng)級(jí)別贈(zèng)：C級(jí)）《2靜00犧4嚴(yán)嶺重感祖染和凝感染米性休披克治默療指培南》：采明用防今止呼掠氣末娃肺泡嘴塌陷舍的最失低PE滲EP私(推薦籠級(jí)別率：E級(jí))推薦呀意見(jiàn)甜10雄：病短人機(jī)群械通怎氣時(shí)午應(yīng)盡乎量?？昧糇怨弥骱糁鹞?xiàng)推薦打級(jí)別刊：C級(jí)）自主哀呼吸新過(guò)程世中膈鎖肌主位動(dòng)收匪縮可云增加度病人虧肺重堤力依涼賴區(qū)羽的通錢氣,蝕改善熊通氣兼血流多比例幅失調(diào)窩,改通善氧罰合。強(qiáng)與控左制通乖氣相牛比,遵保留全自主屑呼吸穴的病預(yù)人機(jī)揉械通光氣時(shí)鬧間和址住院歪時(shí)間陽(yáng)均明征顯減帽少。巖因此關(guān),在著循環(huán)刊功能攻穩(wěn)定循、人漂機(jī)協(xié)洽調(diào)性科較好貸的情環(huán)況下遙,病享人機(jī)制械通后氣時(shí)洗有必蚊要保冤留自臘主呼襲吸。推薦逐意見(jiàn)槍11貨：若跪無(wú)禁誤忌證援，機(jī)蓋械通屆氣的辮病人提應(yīng)采佩用3花0~賞45烈°半作臥位鐘（推哄薦級(jí)腸別：B級(jí)）《2忙00起4嚴(yán)朽重感裝染和歲感染拘性休像克治衣療指可南》懂：機(jī)引械通斤氣的峰病人珠應(yīng)采捏用4熔5°裙半臥投位（五推薦柏級(jí)別旅：C級(jí)）證據(jù)白級(jí)別知、推顫薦級(jí)船別↑機(jī)械愛(ài)通氣娘平臥惹位易筑發(fā)生VA處P，使病肢情惡干化。原因帶:氣旋管插拖管或撒切開效導(dǎo)致該聲門首關(guān)閉嶺功能析喪失歪,貓胃內(nèi)滿容物斤返流動(dòng)誤吸懶,導(dǎo)及致VA使P。研究護(hù):<蘋30軍°的攤平臥蛇位是切院內(nèi)株獲得導(dǎo)性肺遼炎的靜獨(dú)立者危險(xiǎn)狗因素蘇。半貢臥位情可顯法著降港低VA掙P(guān)的發(fā)瓣生。適應(yīng)業(yè)癥:督除非原有脊仿髓損雁傷等糟體位云改變貝的禁撐忌證諸,機(jī)痛械通掃氣病殘人均讀應(yīng)保末持半賓臥位膨,預(yù)送防VA林P的發(fā)旁生。推薦爐意見(jiàn)潛11播的相胸關(guān)說(shuō)葡明推薦旋意見(jiàn)肉12萄：常許規(guī)機(jī)磨械通刪氣治榮療無(wú)浙效的憂重度刑病人起，若行無(wú)禁求忌證株，可咱考慮聾采用斥俯臥投位通祥氣（援推薦辨級(jí)別雖：D級(jí)）Pa蜂O2/F胳iO2≤8松8m告mH旁g；勉SA壯PS漁Ⅱ>熄49分《2救00致4嚴(yán)黑重感恥染和魯感染旗性休幣克治權(quán)療指毛南》免：推筐薦級(jí)匪別E級(jí)推薦俗意見(jiàn)欄13蘆：對(duì)沖機(jī)械天通氣座的病白人，勿應(yīng)制宣定鎮(zhèn)翅靜方鼠案（摘鎮(zhèn)靜申目標(biāo)崇和評(píng)燦估）布（推濟(jì)薦級(jí)毛別：B級(jí)）對(duì)機(jī)誘械通表氣的非病人魔應(yīng)用坡鎮(zhèn)靜情劑時(shí)件應(yīng)先藍(lán)制定視鎮(zhèn)靜騙方案咬,并辰實(shí)施紋每日撥喚醒志。以Ra押ms戴ay評(píng)分悠3~掘4分側(cè)作為別鎮(zhèn)靜龜目標(biāo)僅。Ra稱ms屯ay評(píng)分臨床滅使用穿最廣青泛的蟲鎮(zhèn)靜巧評(píng)分東標(biāo)準(zhǔn)器。1．題病人末焦慮假、躁腳動(dòng)不癥安2．摘病人帝配合假，有蒙定向鉛力、究安靜3．銜病人誰(shuí)對(duì)指貌令有穗反應(yīng)4．邊嗜睡玻，對(duì)享輕叩要眉間隙或大幫聲聽扣覺(jué)刺塑激反巴應(yīng)敏蒼捷5．扯嗜睡強(qiáng)，對(duì)穿輕叩芒眉間嗓或大克聲聽墻覺(jué)刺嫩激反慕應(yīng)遲盟鈍6．紋嗜睡耀，無(wú)律任何毛反應(yīng)推薦植意見(jiàn)圈14挺：對(duì)摘機(jī)械奮通氣峰的病楚人，酒不推秋薦常啞規(guī)使罪用肌乒松劑教（推孩薦級(jí)吵別：E級(jí)）危重驚病人叢應(yīng)用桑肌松持藥后愈,可技能延巧長(zhǎng)機(jī)劃械通夕氣時(shí)留間、筐導(dǎo)致礙肺泡字塌陷輛和增化加VA鳴P發(fā)生猜率,碧并可竹能延叛長(zhǎng)住茫院時(shí)堆間?；艡C(jī)械昂通氣肝的病陽(yáng)人應(yīng)羅盡量槽避免肌使用維肌松歲藥物片。藥物童治療推薦妄意見(jiàn)伏15掃：在嗚保證堆組織乳器官姑灌注垃前提很下，臺(tái)應(yīng)實(shí)架施限臂制性似的液動(dòng)體管芽理，他有助房誠(chéng)于改封善AL少I/裹AR樂(lè)DS病人糠的氧并合和咬肺損孕傷（接推薦膠級(jí)別怎：B級(jí)）高通瀉透性休肺水他腫是AL遺I/轎AR銅DS的病紋理生垃理特霸征,敏肺水株腫的蔑程度場(chǎng)與AL摧I/外AR松DS的預(yù)揀后呈及正相伍關(guān),艱因此屬,通趁過(guò)積蠟極的摸液體森管理茂,改勵(lì)善AL綱I/椒AR鳳DS病人所的肺狡水腫乒具有階重要熊的臨庫(kù)床意能義。蓮研究蠻顯示棵液體井負(fù)平快衡與口感染朵性休易克病攀人病漸死率剛的降完低顯蓬著相祝關(guān),輸且對(duì)酷于創(chuàng)筆傷導(dǎo)本致的AL勉I/礎(chǔ)AR室DS病人持,液麗體正機(jī)平衡潑使病霸人病且死率算明顯強(qiáng)增加盯。在維丸持循危環(huán)穩(wěn)雷定,碰保證謹(jǐn)器官吊灌注儲(chǔ)的前引提下短,限廳制性冠的液命體管饑?yán)聿呱盥詫?duì)懶/病菜人是潛有利棚的。推薦芬意見(jiàn)礎(chǔ)16婆：存倘在低步蛋白霜血癥鑰的病慘人，仗可通異過(guò)補(bǔ)布充白詳?shù)鞍撞嫉饶z恒體溶匠液和織應(yīng)用鑰利尿渴劑，給有助尊于實(shí)驅(qū)現(xiàn)液拆體負(fù)較平衡糊，并太改善啄氧合見(jiàn)（推瓶薦級(jí)原別：C級(jí)）推薦認(rèn)意見(jiàn)濫17陽(yáng)：不寶推薦淹常規(guī)斯應(yīng)用調(diào)糖皮挽質(zhì)激肥素預(yù)付防和扒治療謠（推握薦級(jí)恩別：B級(jí)）3項(xiàng)多支中心RC欲T研究贏觀察亭了大蛇劑量瓶糖皮踐質(zhì)激勞素對(duì)AR姐DS的預(yù)庸防和耽早期掌治療經(jīng)作用竟，結(jié)凡論糖黎皮質(zhì)杰激素藥既不么能預(yù)赤防AR立DS的發(fā)纏生，抖也沒(méi)貫有早捷期治探療作弱用。對(duì)于近晚期AR那DS病人蚊，分就析顯碼示發(fā)誓病>勞14d應(yīng)用拳糖皮商質(zhì)激雖素會(huì)唱明顯燒增加猜病死以率對(duì)于桃感染恢性休磨克處、過(guò)購(gòu)敏原血因產(chǎn)族