.曹曉丹：護(hù)理書寫與管理制度

護(hù)理文件書寫與管理制度*護(hù)理文件的定義*護(hù)理文件包括的內(nèi)容*護(hù)理文件書寫要求*護(hù)理文件管理要求*我院護(hù)理記錄中常見的問題目錄護(hù)理文件

*病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料統(tǒng)稱為護(hù)理文件。*指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。*是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。護(hù)理文件

存入病歷

體溫單醫(yī)囑單:長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理記錄：一般患者記錄危重患者記錄手術(shù)護(hù)理記錄:手術(shù)護(hù)理錄手術(shù)物品清點(diǎn)記錄護(hù)理評(píng)估及入院宣教單血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告單

生命體征監(jiān)測(cè)單等

科室保存

輸液卡片、體溫記錄單長期藥物執(zhí)行單交班報(bào)告、出入量記單分級(jí)護(hù)理巡視單壓瘡護(hù)理記錄單各種評(píng)估表格等

護(hù)理文件的組成護(hù)理文件書寫與管理制度1、護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行《河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件。2、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；書寫工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；使用藍(lán)黑墨水，一頁中應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。3、病人在住院期間護(hù)理文件要定點(diǎn)存放，病歷中各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，應(yīng)樹立法律意識(shí)。4、體溫單、醫(yī)囑單（長囑、臨時(shí)）、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單與醫(yī)療病歷同時(shí)歸檔由病案室統(tǒng)一保存。5、住院病歷不準(zhǔn)外借，病人需外出檢查或會(huì)診，有醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷，不得交給病人及家屬。6、病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷，交病案室保管。搶救患者死亡后應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)將病歷所有內(nèi)容補(bǔ)充完整送病案室保存、歸檔。7、規(guī)定的護(hù)理文件用完后，需保存1年以上，體溫記錄單、輸液卡保存三個(gè)月，以備查閱?！逗颖笔∽o(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》護(hù)理文件的書寫要求1、護(hù)理文件的書寫要執(zhí)行“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的十字方針。2、護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，不得進(jìn)行涂改（發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線）。3、護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆或碳素筆書寫，一頁中應(yīng)使用同一種顏色筆書。護(hù)理覽文件暢的管理要求1、病獎(jiǎng)人住院成期間護(hù)理容文件對(duì)要定點(diǎn)存放俗，病癢歷中吳各種職表格糠排列襲整齊戀，不梅得撕缸毀、劑拆散桐、涂述改或作丟失領(lǐng)。2、病途人出院植或死童亡，應(yīng)酷記錄脆出院憐或死天亡時(shí)僵間，棍按規(guī)枯定整葬理好宗病歷頁，交病案聰室保。3、體駛溫單京、醫(yī)藥囑單扭、護(hù)爽理記廣錄單資、手全術(shù)護(hù)紋理記掛錄單狹與醫(yī)阿療病期歷同尸時(shí)歸碧檔由病案咱室統(tǒng)一彩保存發(fā)。4、搶象救患垂者死姐亡后案應(yīng)在六小香時(shí)內(nèi)將繳病歷補(bǔ)所有奮內(nèi)容孫補(bǔ)充趙完整倦送病案末室歸檔5、規(guī)志定的弄護(hù)理宋文件厭用完過后，令需保查存一年以上盯，體辮溫記暖錄單醫(yī)、輸票液卡嚷保存三個(gè)乖月。6、住光院病耍歷不準(zhǔn)矩外借，病爆人需組外出脅檢查鑒或會(huì)壁診，碎由醫(yī)胳護(hù)人在員攜飛帶，不得己交給押病人嫂或其浙家屬跟。案例患者強(qiáng)家屬礙持有偵的復(fù)姥印護(hù)夸理記抓錄與慘院方針提供棋的護(hù)沈理記兔錄不插一致旱，院干方的腐增加錘了骶尾賞部可漢見面隊(duì)積為只“3×膚4c股m”壓瘡記錄跟，由傷此患寫者家鑄屬對(duì)荒整個(gè)雨病歷很的真仆實(shí)性咳提出腥質(zhì)疑隱，而突院方柱又不爽能對(duì)身護(hù)理席記錄郊增加史的部息分做話出合逢理的專解釋棕，法鈔院判墓決醫(yī)孕院賠甜償患巷者家茄屬人薄民幣11萬元沃。1、記季錄中握有涂壞改現(xiàn)啦象；2、字殊跡潦怒草，蓋無法寄辨認(rèn)秤，尤滔其是涉簽名鴿；3、替塑別人嘩簽名牲；4、醫(yī)堡生、煙護(hù)士百記錄億不統(tǒng)榜一；5、出之入量賭不準(zhǔn)極確或暮計(jì)算束有誤歷；6、病痛情記德錄針昏對(duì)性財(cái)不強(qiáng)虹，不害能反虜應(yīng)病權(quán)情的顫變化發(fā)；7、采婦取護(hù)推理措浪施后撐不記戰(zhàn)錄效則果或數(shù)記錄抖不連鑰貫；8、不怪使用滾醫(yī)學(xué)貓用語閉，自吳造用丙語；9、資可料不評(píng)完整寒（缺姓項(xiàng)或