周?chē)窠?jīng)損害的電生理檢查

關(guān)于周?chē)窠?jīng)損害的電生理檢查第1頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三幾個(gè)基本概念1運(yùn)動(dòng)單位（MU）—由一個(gè)前角細(xì)胞（或顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核細(xì)胞）、軸索及神經(jīng)肌肉接頭終板一組肌纖維組成，是神經(jīng)肌肉活動(dòng)的最小功能單位。2運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）—單個(gè)前角細(xì)胞支配的所有肌纖維電位的總和。第2頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三電生理檢查的內(nèi)容

電生理研究神經(jīng)肌電圖誘發(fā)電位（Eps）

針極肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)研究感覺(jué)Eps運(yùn)動(dòng)Eps定質(zhì)EMG感覺(jué)NCV神經(jīng)干刺激誘發(fā)皮質(zhì)電刺激定量EMG運(yùn)動(dòng)NCV體表感覺(jué)誘發(fā)皮質(zhì)磁刺激單纖維EMG重復(fù)電刺激

H-反射和F-波第3頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三廣義肌電圖的常用檢查內(nèi)容1針極肌電圖（狹義肌電圖）①靜息電位——自發(fā)電位（纖顫和正相電位）②輕收縮時(shí)肌電圖——運(yùn)動(dòng)單位電位③重收縮時(shí)肌電圖——募集反應(yīng)2神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定①感覺(jué)傳導(dǎo)速度②運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度第4頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常針極肌電圖

放松狀態(tài)——

插入電位和電靜息

輕收縮狀態(tài)——

自主運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）

（1）時(shí)限

（2）波幅

（3）波形（位相）

肌肉不同用力收縮時(shí)的波型(募集反應(yīng)，recruitmentpattern)第5頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常肌電圖第6頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常的募集反應(yīng)第7頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三纖顫電位和正相電位

（fibrillationpotential＆positivesharpwave）1出現(xiàn)的意義和原因失神經(jīng)支配后，肌膜興奮性增加，不同單根肌纖維興奮所致，常見(jiàn)于失神經(jīng)支配的肌肉。標(biāo)志著神經(jīng)或肌肉的疾病狀態(tài)。2正常人有失神經(jīng)電位嗎？3有纖顫電位和正相電位就一定有神經(jīng)損害嗎？4有神經(jīng)損害就一定有失神經(jīng)電位嗎？5失神經(jīng)電位有無(wú)定量意義？第8頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三失神經(jīng)肌肉自發(fā)電位的研究現(xiàn)狀1984年，Kraft提出，纖顫電位的波幅隨神經(jīng)損傷后時(shí)間的增加而減小，最后可達(dá)到電靜息1998年，姜廣良等纖顫電位的波幅與肌纖維截面積及失神經(jīng)時(shí)間存在一定的相關(guān)性2001年，劉靖波等肌肉纖顫電位和正尖波波幅的變化規(guī)律與神經(jīng)修復(fù)后肌肉功能的恢復(fù)規(guī)律兩者存在一定的定量關(guān)系，可作為大鼠失神經(jīng)骨骼肌萎縮是否可逆的一個(gè)量化指標(biāo)第9頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)單位電位

（motorunitpotential）1波幅①250~500uv②增高提示陳舊的神經(jīng)源性損害；減小提示肌源性損害或較新鮮的神經(jīng)源性損害③超過(guò)正常平均值的70%為異常2時(shí)限—是反映MU最可靠、最敏感和最有用的數(shù)據(jù)①8~13ms②不完全損傷平均時(shí)限多增寬③超過(guò)正常平均值的20%為異常3相位①五相或以上為多相波②高于正常均值即為多相波增多，一般低于12％第10頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三異常針極肌電圖

MUP的變化在完全失神經(jīng)支配時(shí)：MUP消失

神經(jīng)部分受損時(shí)：早期MUP時(shí)限增寬；波幅下降慢性期波幅可增高；多相波增多最大募集反應(yīng)的變化

完全損傷時(shí)：表現(xiàn)為病理靜息不全損傷時(shí)：表現(xiàn)為混合相和單純相第11頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三異常的肌電圖第12頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三第13頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

（motorconductionvelocity,MCV）1反應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路完整性；2MCV=神經(jīng)兩端點(diǎn)間距離（mm）/該段神經(jīng)的傳導(dǎo)時(shí)間（ms）3波幅單位為毫伏級(jí)4引出的波形稱為復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），又叫M波第14頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三第15頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

（sensoryconductionvelocity,SCV）1反應(yīng)感覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路的完整性2SCV=刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)間的距離/該段神經(jīng)的傳導(dǎo)時(shí)間3波幅單位為微伏級(jí)4引出的波形稱為感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）第16頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三第17頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三H－反射

產(chǎn)生機(jī)制：小量電刺激引起的單突觸反射，傳入弧為肌梭的Ⅰa類纖維，傳出弧為α運(yùn)動(dòng)軸突

意義：了解反射弧通路的傳導(dǎo)狀況M波H反射第18頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

F波

產(chǎn)生機(jī)制：超強(qiáng)電刺激引起的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的回返放電，傳入和傳出均由α運(yùn)動(dòng)軸突組成意義：反映運(yùn)動(dòng)根機(jī)能，對(duì)估計(jì)近端神經(jīng)傳導(dǎo)障礙有一定意義

第19頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三H－反射和F波發(fā)生機(jī)制的比較第20頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)的指標(biāo)1潛伏期*反映髓鞘的功能狀態(tài)2波幅*反映神經(jīng)纖維的數(shù)量和同步興奮的程度*正常值變化范圍大，沒(méi)有潛伏期可靠；與健側(cè)比較，減低50％為異常3傳導(dǎo)速度*反映傳導(dǎo)最快軸突的速度，國(guó)人正常值比較，以降低20％為異常第21頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三體感誘發(fā)電位

（somatosensoryevokedpotential,SEP）1反映由肢體末端到對(duì)側(cè)大腦半球整個(gè)感覺(jué)通路的電生理完整性2波幅單位為微伏級(jí)3主要用于臂叢神經(jīng)的定性和定位診斷第22頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三第23頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三第24頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

(MEP,motorevokedpotential)反映由皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)到對(duì)側(cè)肌肉整個(gè)運(yùn)動(dòng)通路的電生理完整性。由于顱外電刺激可引起明顯的疼痛，現(xiàn)在臨床中主要應(yīng)用無(wú)痛的顱外磁刺激。

潛伏期是MEP中最容易測(cè)定和最可靠的指標(biāo)。主要用于中樞運(yùn)動(dòng)通路病損的診斷（顱內(nèi)和脊髓損害）和頸、腰、骶神經(jīng)根壓迫。局限性：對(duì)一般周?chē)窠?jīng)損傷，不如常規(guī)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度測(cè)量準(zhǔn)確可靠。第25頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三第26頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三電生理檢查在周?chē)窠?jīng)外科的應(yīng)用周?chē)窠?jīng)損傷的定性、定位診斷周?chē)窠?jīng)再生的評(píng)價(jià)臂叢神經(jīng)損傷的定性、定位診斷周?chē)窠?jīng)卡壓性損害的定性、定位診斷周?chē)窠?jīng)術(shù)中的電生理應(yīng)用第27頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)損傷分度與電生理的一般關(guān)系第28頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三周?chē)窠?jīng)損傷的定性診斷損傷類型

自發(fā)電位

MUP募集反應(yīng)

神經(jīng)傳導(dǎo)速度

神經(jīng)失用

損傷即刻

-

消失

消失損傷遠(yuǎn)段神經(jīng)傳導(dǎo)正常，神經(jīng)沖動(dòng)不能通過(guò)損傷處

20天后±

正常

正常

神經(jīng)沖動(dòng)可通過(guò)損傷處，神經(jīng)傳導(dǎo)接近或達(dá)到正常軸索斷傷

損傷即刻

-

正常/減低/消失

減弱

損傷遠(yuǎn)段神經(jīng)傳導(dǎo)正常，未累及神經(jīng)纖維傳導(dǎo)正常損傷神經(jīng)纖維沖動(dòng)不能通過(guò)損傷處

20天后

+

正?；蛟龈?/p>

減弱

未累及神經(jīng)纖維傳導(dǎo)正常損傷神經(jīng)纖維沖動(dòng)不能通過(guò)損傷處

神經(jīng)斷裂

損傷即刻

-

消失

消失損傷遠(yuǎn)段神經(jīng)傳導(dǎo)正常，神經(jīng)沖動(dòng)不能通過(guò)斷裂處

20天后

+

消失

消失損傷遠(yuǎn)段神經(jīng)傳導(dǎo)消失，神經(jīng)沖動(dòng)不能通過(guò)損傷處

第29頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三周?chē)窠?jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定性診斷自發(fā)電活動(dòng)募集反應(yīng)CMAPSNAPNCV神經(jīng)失用無(wú)無(wú)或減弱近端正常/遠(yuǎn)端無(wú)或Amp降低近端正常/遠(yuǎn)端無(wú)或Amp降低近端正常/遠(yuǎn)端無(wú)或減慢不完全損傷有減弱Amp下降A(chǔ)mp下降正?；驕p慢完全損傷有無(wú)無(wú)無(wú)消失第30頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三男，18歲，右手掌切割傷清創(chuàng)縫合術(shù)后6個(gè)月，體檢：尺神經(jīng)表現(xiàn)為完全損傷，

正中神經(jīng)表現(xiàn)為不全損傷

B超：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)中斷并神經(jīng)瘤形成

EMG：拇短展肌IP=250uv，小指展肌IP=500uv；可見(jiàn)大量失神經(jīng)電位

潛伏期（ms）波幅傳導(dǎo)速度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)右正中神經(jīng)腕—APB5.40.3肘－腕10.80.637左正中神經(jīng)腕—APB3.65.5肘－腕6.96.857.6右尺神經(jīng)腕－ADM8.70.2肘－腕12.20.257.1左尺神經(jīng)腕－ADM2.37.8肘－腕5.56.062.5感覺(jué)神經(jīng)右正中神經(jīng)拇指－腕2.86.947.8中指－腕左正中神經(jīng)拇指－腕2.13676.9中指－腕2.42173.7右尺神經(jīng)小指－腕左尺神經(jīng)小指－腕2.21177.2第31頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三第32頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三周?chē)窠?jīng)損傷的定位診斷

正中神經(jīng)

橈神經(jīng)第33頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三周?chē)窠?jīng)再生－針極肌電圖

自發(fā)活動(dòng)的減少

出現(xiàn)新生、復(fù)合或再生電位

最大募集反應(yīng)可從電靜息，逐步過(guò)度到單純相、混合相以及干擾相

新生電位

復(fù)合電位

再生電位第34頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三周?chē)窠?jīng)再生－神經(jīng)傳導(dǎo)完全離斷后縫合的神經(jīng)，Cragg等認(rèn)為NCV恢復(fù)到基本正常需要5年以上。一般NCV及波幅能恢復(fù)到正常的70～80％，即認(rèn)為恢復(fù)滿意SNAP的恢復(fù)與臨床療效分級(jí)有密切聯(lián)系誘發(fā)電位的波幅可以表明功能性再生纖維的數(shù)量。它與臨床肌力呈平行的恢復(fù)

第35頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)神經(jīng)再生過(guò)程中治療的

指導(dǎo)意義

神經(jīng)再生的電生理指標(biāo)比臨床發(fā)現(xiàn)可見(jiàn)的功能恢復(fù)早1～7個(gè)月。按各電位檢出的一般先后順序排列為：神經(jīng)干動(dòng)作電位—體感誘發(fā)電位—針極肌電圖—M波—SNAP。由于電位的恢復(fù)時(shí)間與神經(jīng)再生的質(zhì)量和預(yù)后有關(guān)，因此，結(jié)合周?chē)窠?jīng)恢復(fù)的臨床規(guī)律，電位出現(xiàn)早，說(shuō)明神經(jīng)再生良好，預(yù)后佳。神經(jīng)吻合術(shù)后3～4個(gè)月測(cè)不到SEP，或10個(gè)月以上測(cè)不到M波，或1年以上測(cè)不到SNAP，是神經(jīng)探查松解或重新吻合的電生理指征。對(duì)不完全損傷或恢復(fù)不滿意的神經(jīng)，應(yīng)行動(dòng)態(tài)的肌電圖檢查，了解神經(jīng)恢復(fù)的進(jìn)度，若電生理指標(biāo)長(zhǎng)期停留在某一階段無(wú)進(jìn)展，結(jié)合臨床確定手術(shù)指征。

第36頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

男，24歲，2002年3月31受傷，臨床診斷右全臂叢神經(jīng)損傷，

4月24日肌電圖診斷為節(jié)前損傷，同時(shí)判斷膈神經(jīng)

5月15日膈神經(jīng)－上干前股

12月25日胸大肌鎖骨頭測(cè)出M波，肱二頭肌測(cè)出新生電位

2003年6月18日肌電圖見(jiàn)下圖：第37頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢神經(jīng)損傷的電生理檢查檢查內(nèi)容（EMG、SCV、MCV、SEP）肩胛上神經(jīng)（岡上?。狢5——肌皮神經(jīng)腋神經(jīng)（三角肌）——C5——肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)（肱二頭?。狢6——拇指正中橈神經(jīng)（肱三頭肌/EDC）——C7——中指神經(jīng)正中神經(jīng)（拇短展?。狢8——小指尺神經(jīng)（小指展?。猅1——尺神經(jīng)

第38頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三定性診斷完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電位，無(wú)MUP，刺激無(wú)M波，MCV測(cè)不出。SNAP及SCV引不出、正常或不同受損表現(xiàn)。不完全損傷：①嚴(yán)重?fù)p傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電位，僅有少量MUP，募集反應(yīng)消失或呈單純相；刺激有M波或/和SNAP，但潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅明顯降低，MCV或/和SCV明顯減慢。②輕度損傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有自發(fā)電位，募集反應(yīng)呈單純相、混合相，甚至干擾相；M波和SNAP的潛伏期、波幅正?；蜉p度降低，MCV和SCV正?；蜉p度減慢。第39頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三定位診斷－根性損傷

節(jié)前損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9存在），SNAP正常。前鋸肌、椎旁肌有損傷表現(xiàn)。對(duì)C5，如果膈神經(jīng)或副神經(jīng)功能喪失或嚴(yán)重受損，可診斷為節(jié)前損傷。節(jié)后損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9消失），SNAP消失。（完全損傷）前鋸肌、椎旁肌多無(wú)損傷表現(xiàn)。節(jié)前伴節(jié)后損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9明顯變化或消失），SNAP波幅明顯下降或消失。前鋸肌、椎旁肌有損傷表現(xiàn)。

第40頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三定位診斷－干部損傷上干損傷：腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C5－6椎旁肌無(wú)損傷表現(xiàn)。中干損傷：伴上干或下干損傷，出現(xiàn)胸背神經(jīng)損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C5－6椎旁肌無(wú)損傷表現(xiàn)下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)可有損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C8－T1椎旁肌無(wú)損傷表現(xiàn)第41頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三定位診斷—束支部損傷

外側(cè)束損傷：以肌皮神經(jīng)損傷為主，正中神經(jīng)、胸前外側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸背神經(jīng)正常。如胸前外側(cè)神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。內(nèi)側(cè)束損傷：以尺神經(jīng)損傷為主，正中神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前外側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸背神經(jīng)正常。如胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。后束損傷：以橈神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷為主，胸背神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前外側(cè)神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)正常。如胸背神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。

第42頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢神經(jīng)節(jié)前與節(jié)后損傷的解剖基礎(chǔ)第43頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)卡壓綜合征

嵌壓的電生理診斷是基于局灶性的傳導(dǎo)減慢，選擇性的影響了神經(jīng)干中的某一段第44頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三特點(diǎn)一神經(jīng)卡壓早期，電生理檢查可無(wú)異常；但可發(fā)現(xiàn)無(wú)自覺(jué)癥狀的亞臨床病例第45頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三特點(diǎn)二對(duì)嵌壓征的診斷和定位，神經(jīng)電圖優(yōu)于針極肌電圖；1分段測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)嵌壓的部位2短段傳導(dǎo)時(shí)間（SSCT）是較分段測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度更加敏感的指標(biāo)第46頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三短段傳導(dǎo)時(shí)間（shortsegmentconductiontime,SSCT）

每2cm的神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間≥0.8ms為異常

第47頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三特點(diǎn)三神經(jīng)電圖中，SCV的變化較MCV敏感，SNAP潛伏期延長(zhǎng)較M波潛伏期延長(zhǎng)敏感第48頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三特點(diǎn)四對(duì)于手術(shù)松解病例，神經(jīng)電圖隨訪，可估計(jì)其發(fā)展

第49頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三周?chē)窠?jīng)術(shù)中電生理的應(yīng)用

檢測(cè)方法和內(nèi)容

復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）

體感誘發(fā)電位（SEP）

神經(jīng)干動(dòng)作電位（NAP）

第50頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)中電生理檢測(cè)指導(dǎo)手術(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)

SEP/NAP/CMAP均消失，完全損傷或無(wú)再生，考慮