后循環(huán)缺血性腦血管病及診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于后循環(huán)缺血性腦血管病及診斷標(biāo)準(zhǔn)第1頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三PCI與前循環(huán)缺血比較共性：危險(xiǎn)因素，發(fā)病機(jī)制，預(yù)

防和干預(yù)特殊性：腦干結(jié)構(gòu)，臨床癥狀，

后循環(huán)特點(diǎn)；關(guān)注不夠第2頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、后循環(huán)概述二、后循環(huán)缺血的主要病因及發(fā)病機(jī)制三、后循環(huán)缺血常見疾病四、后循環(huán)缺血疾病的診斷五、后循環(huán)缺血疾病的鑒別診斷六、后血環(huán)缺血的防治原則七、美國(guó)的VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)八、后循環(huán)缺血國(guó)內(nèi)專家共識(shí)第3頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、后循環(huán)概述第4頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、后循環(huán)缺血的定義系指后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）發(fā)生的短暫性缺血發(fā)作（TIA）

和梗死——PCI。同義詞：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血（VBI）、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。后循環(huán)缺血(PCI)約占缺血性卒中的20%第5頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、后組動(dòng)脈解剖特點(diǎn)構(gòu)成：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈主要供血范圍：腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉、內(nèi)耳前庭及上段脊髓。第6頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、椎動(dòng)脈解剖特點(diǎn)椎動(dòng)脈直徑

3~5mm左側(cè)優(yōu)勢(shì)50%右側(cè)優(yōu)勢(shì)25%雙側(cè)對(duì)稱25%第7頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、椎動(dòng)脈的主要分支1、腦膜支：供應(yīng)后顱窩硬腦膜2、延髓動(dòng)脈：供應(yīng)延髓旁正中結(jié)構(gòu)3、小腦后下動(dòng)脈：供應(yīng)延髓背外側(cè)、小

腦下半部皮質(zhì)和深部結(jié)構(gòu)。4、脊髓后動(dòng)脈：供應(yīng)延髓和頸段脊髓5、脊髓前動(dòng)脈：供應(yīng)脊髓全長(zhǎng)雙側(cè)灰質(zhì)

的前半部結(jié)構(gòu)第8頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、基底動(dòng)脈的主要分支1、大腦后動(dòng)脈：供應(yīng)中腦、丘腦、顳葉和枕葉。2、小腦上動(dòng)脈：供應(yīng)中腦被蓋外側(cè)、腦橋上

部、小腦上腳、小腦半球上部和深部核團(tuán)；3、腦橋支：供應(yīng)腦橋的深穿支4、內(nèi)聽動(dòng)脈：供應(yīng)耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊5、小腦前下動(dòng)脈：供應(yīng)延髓上部、腦橋被蓋外側(cè)、

小腦半球前部、小腦中、下腳第9頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三第10頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、后循環(huán)血供特點(diǎn)1、供應(yīng)小腦的分支為終末動(dòng)脈2、發(fā)自椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的內(nèi)聽

動(dòng)脈為最細(xì)和最長(zhǎng)的分支3、供應(yīng)腦干的血液來(lái)自深穿支，

分為旁正中、短旋和長(zhǎng)旋動(dòng)脈4、發(fā)生缺血時(shí)僅大腦后動(dòng)脈與頸

內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)有側(cè)枝循環(huán)形成第11頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、后循環(huán)缺血的主要病因及發(fā)病機(jī)制第12頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表

現(xiàn)，包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、動(dòng)脈夾層等。2、栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%

，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)

脈起始段和基底動(dòng)脈。常見的栓塞部位是

椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。第13頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤

和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變等損害。4、PCI少見的病因和發(fā)病機(jī)制：偏頭痛；動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜

血；血管發(fā)育不良；凝血異常；轉(zhuǎn)頸或

頸外傷；遺傳疾??；顱內(nèi)感染、巨細(xì)胞動(dòng)

脈炎、自身免疫性病等。

第14頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、后循環(huán)血管狹窄的常發(fā)生的部位有學(xué)者基于156例病人統(tǒng)計(jì)結(jié)果：遠(yuǎn)端83(53.2%)

近端26(16.7%)第15頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、后循環(huán)缺血的常見疾病

第16頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、小腦梗死供應(yīng)小腦的分支動(dòng)脈閉塞（小腦上、前下或后下A）常表現(xiàn)為頭暈，有時(shí)候表現(xiàn)為眩暈、視物模糊、步行困難、惡心嘔吐等。步態(tài)不穩(wěn)，患者常向病變側(cè)傾倒，病變側(cè)上肢肌張力低下，意向運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)，眼顫。第17頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三一側(cè)大腦后A動(dòng)梗死，對(duì)側(cè)視野同向偏盲。有時(shí)伴偏身感覺障礙。左側(cè)大腦后動(dòng)脈大面積梗死，還出現(xiàn)閱讀和顏色命名困難。右側(cè)大腦后A梗死將出現(xiàn)左側(cè)視野偏盲忽視，空間定向障礙。雙側(cè)大腦后A梗死將出現(xiàn)雙側(cè)視野缺損,甚至皮質(zhì)盲，可伴有記憶力喪失。2、大腦后動(dòng)脈梗死第18頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、中腦損害綜合征

（1）Parinaud綜合征：四疊體、頂蓋受損，雙眼

協(xié)同向上注視麻痹，伴有瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反

射消失、雙眼調(diào)節(jié)反射消失。（2）Claude綜合征（紅核-動(dòng)眼綜合征）：同側(cè)

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。（3）Weber綜合征（動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱綜合征）：

大腦腳底受損，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)中

樞性面舌癱及肢體癱。

第19頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、橋腦外側(cè)綜合征

（Millard-Gublersyndrome）1、病灶側(cè)外展麻痹2、病灶側(cè)周圍性面癱3、病灶對(duì)側(cè)中樞性舌癱及偏癱4、MRI檢查可見橋腦和小腦梗塞的缺血病灶。第20頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、延髓背外側(cè)綜合征

（Wallenbergsyndrome）1、病灶側(cè)Horner綜合征2、病灶側(cè)顏面痛溫覺減退3、病灶對(duì)側(cè)偏身感覺障礙4、眩暈、惡心、嘔吐伴眼球震顫5、病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹6、病灶側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)7、神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)延髓或小腦的缺血性病灶。第21頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三延髓被外側(cè)（Wallenberg）綜合征第22頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、閉鎖綜合征

（Locked-insyndrome）基底動(dòng)脈梗死導(dǎo)致橋腦腹側(cè)損害，也可見于橋腦中央髓鞘溶解癥?；颊咭庾R(shí)清楚，緘默無(wú)語(yǔ)，僅可用睜閉眼來(lái)表達(dá)“是”或“否”；雙側(cè)眼球水平運(yùn)動(dòng)受限；雙側(cè)中樞性面癱、軟腭及舌肌麻痹；四肢軟癱第23頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三7、基底動(dòng)脈血栓形成約占PCI的27%,死亡率70%第24頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三8、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(SubclavianStealSyndrome)

鎖骨下動(dòng)脈近端和椎動(dòng)脈開口之間的一段鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞。當(dāng)上肢用力時(shí),血流從椎基底動(dòng)脈向上肢引流,導(dǎo)致椎動(dòng)脈逆流。此時(shí)，內(nèi)耳和前庭就會(huì)缺血,導(dǎo)致發(fā)作性眩暈、聽力喪失和耳鳴。MRI：腦干和半球存在缺血性病灶。有時(shí)患者訴上肢麻木或者其他孤立性神經(jīng)癥狀。第25頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三第26頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三9、缺血性迷路卒中1、短暫性卒中：突發(fā)聽力減退、眩暈，發(fā)作持續(xù)

數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，24小時(shí)之內(nèi)完全緩解2、進(jìn)展性卒中：癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)到高

峰，合并有輕度的聽力減退和患側(cè)半規(guī)管麻痹3、完全性卒中：癥狀迅速達(dá)高峰，經(jīng)對(duì)癥治療，

突聾和眩暈癥狀難以明顯改善。第27頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、具有腦血管病危險(xiǎn)因素者均可患病。2、突然起病，記憶喪失，有短暫的定向力障礙，但

言語(yǔ)功能及計(jì)算能力均不受累，持續(xù)約數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。3、50%患者可同時(shí)出現(xiàn)頭暈、耳鳴、口周麻木及構(gòu)

音障礙等椎基底動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)4、影像學(xué)檢查一般無(wú)特征性改變。10、短暫性全腦性遺忘綜合征

(TransientGlobalAmnesiasyndrome、TGAS)第28頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三11、煙霧?。X底異常血管網(wǎng)癥）

(Abnormalcerebrovascularnetworksyndrome，Moyamoyadisease)

1955年由日本首先報(bào)道，因腦血管造影時(shí)顯示的異常血管網(wǎng)似煙霧狀而得名多見于兒童及青年患者，表現(xiàn)為TIA、輕偏癱、四肢癱，個(gè)別因椎-基底動(dòng)脈迅速閉塞發(fā)生小腦半球梗死。成年發(fā)病者多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，以腦梗死起病者可伴有偏癱、交叉癱或四肢癱第29頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三12、基底動(dòng)脈尖綜合征

（Topofthebasilararterysyndrome）基底動(dòng)脈尖端血栓形成，累及雙側(cè)大腦后A、小腦上A及基底A頂端2厘米內(nèi)的深穿支，使中腦被蓋部、雙側(cè)丘腦、枕葉及顳葉出現(xiàn)梗塞病灶。主要表現(xiàn)：突發(fā)或逐漸出現(xiàn)不同深度的昏迷；瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；眼球分離或偏斜，雙眼垂直運(yùn)動(dòng)受限，但水平運(yùn)動(dòng)時(shí)可不受累；肢體癱瘓；4、MRI：中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉和顳葉多發(fā)梗塞灶。第30頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三累及內(nèi)側(cè)縱束與橋腦側(cè)視中樞的病變。病變側(cè)水平注視麻痹，對(duì)側(cè)水平注視內(nèi)收動(dòng)作的麻痹，只剩下向?qū)?cè)水平注視時(shí)的外展動(dòng)作。病因有腦干梗死或出血、多發(fā)性硬化、腫瘤等。13、內(nèi)側(cè)縱束綜合征：(One-and-a-halfsyndrome)第31頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、后循環(huán)缺血疾病的診斷第32頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)詳細(xì)的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查仔細(xì)了解癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過(guò)程及可能的誘發(fā)因素注意了解血管病的危險(xiǎn)因素查體注重對(duì)腦神經(jīng)（視野、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、構(gòu)音、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，必要時(shí)進(jìn)行Dix-Hallpike檢查—以排除良性位置性眩暈

1、PCI的評(píng)估和診斷第33頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三首選MRI：DWI對(duì)急性缺血病變最具診斷價(jià)值頭顱CT易受到后顱窩偽影影響，診斷缺血性病變的價(jià)值不大，可排除出血性病變要行TCD、CTA、MRA和DSA檢查，TCD可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，但不作為診斷PCI的唯一依據(jù)心臟超聲檢查有助于明確來(lái)自心臟或主動(dòng)脈弓的栓塞頸椎平片檢查不是首選或必需的檢查。2、后循環(huán)缺血的檢查手段第34頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三DSA見ICVA狹窄MRA見ICVA狹窄第35頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、后循環(huán)缺血疾病的鑒別診斷第36頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三70歲以上患病率30%病因：迷路退行性變、迷路震蕩耳石釋放內(nèi)淋巴頭側(cè)位時(shí)眩暈發(fā)作，持續(xù)15s內(nèi)，<40s。表現(xiàn)：眼震、惡心嘔吐無(wú)聽力障礙、耳鳴無(wú)中樞性損害癥狀聽力檢查及前庭功能試驗(yàn)正常1、良性發(fā)作性位置性眩暈—BPPV第37頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、前庭神經(jīng)元炎各年齡段均可發(fā)病，多見于中老年。病因:病毒感染，發(fā)病前多有上呼吸道感染史受累部位:前庭神經(jīng)或神經(jīng)節(jié)突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，常呈持續(xù)性眩暈，多在1~2周減弱，3~4周緩解。第38頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、梅尼埃病1861年法國(guó)Ménière首先報(bào)道病因：迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂，內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹反復(fù)發(fā)作耳悶、聽力減退、耳鳴及眩暈，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)查體：眼震，但無(wú)中樞神經(jīng)其他定位體征既往有反復(fù)發(fā)作史，部分有家族史第39頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、其他常見腦干受累病變橋腦中央髓鞘溶解癥：基礎(chǔ)疾病、閉鎖狀態(tài)Wernicke腦?。貉矍蚧顒?dòng)、意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)橋腦小腦角病變：三叉、面、聽神經(jīng)損害慢性小腦扁桃體下疝：后組顱神經(jīng)、共濟(jì)失調(diào)急性小腦炎：迅速起病的小腦共濟(jì)失調(diào)亞急性小腦變性：副腫瘤綜合征頸靜脈孔綜合征：后組顱神經(jīng)損害（髓外病變）第40頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、需要鑒別的其他發(fā)作性疾病基底型偏頭痛：發(fā)作時(shí)頭痛，伴頭暈、視物模糊、劇烈惡心、嘔吐間腦發(fā)作：突發(fā)面紅、呼吸、血壓和意識(shí)變化發(fā)作性睡?。翰豢梢种频亩虝r(shí)程睡眠、猝倒、入睡前幻覺及睡癱暈厥：咳嗽性、排尿性、血管抑制性低血糖昏迷：晨起昏睡叫不醒、空腹或夜間發(fā)作精神和行為異常、局灶或全身抽搐、呼吸節(jié)律減慢、雙側(cè)瞳孔散大第41頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、表現(xiàn)為偏癱或無(wú)癥狀的腦干梗死隨著MRI檢查的普及和DWI技術(shù)的推廣，臨床出現(xiàn)一些無(wú)交叉癱體征，甚至無(wú)臨床癥狀的腦干梗死。多見于老年人有些無(wú)癥狀性腦干梗死具有特殊臨床表現(xiàn)，值得關(guān)注，如RBD等（2010年，ZhangXi，SleepMedicine）第42頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、后血環(huán)缺血的防治原則第43頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、急性期治療原則對(duì)PCI的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同對(duì)起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈r-tPA溶栓治療有條件者行DSA檢查及動(dòng)脈溶栓，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬（12-24小時(shí)），必要時(shí)行支架成形術(shù)。對(duì)不適合溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療第44頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性基底動(dòng)脈閉塞的動(dòng)脈溶栓治療Stroke2004;35:e30第45頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三