譚COPD慢性支氣管炎

慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院呼吸內(nèi)科譚玉萍本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分講授目的和要求掌握慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)熟悉慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及病理變化特征、防治措施本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分慢性支氣管炎定義：慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)15%危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分病因和發(fā)病機(jī)制

尚未完全明確，多因素長(zhǎng)期相互作用有關(guān)吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等免疫、年齡和氣候與慢支有關(guān)本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分病理支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，鱗狀化生，纖毛粘連倒伏。杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大增生。支氣管周圍纖維組織增生，肺泡彈性纖維斷裂，進(jìn)一步發(fā)展成阻塞性肺疾病。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰3、喘息或氣急：部分病人出現(xiàn)體征：早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征

本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

胸部影像學(xué)：肺紋理粗亂肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量—容積曲線在75%和50%肺容量時(shí)流量下降。血常規(guī)：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分慢支診斷標(biāo)準(zhǔn)1、咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者。2、并排除其它慢性氣道疾?。ㄏ?、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥等）本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分慢支分期舊分法：急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期新分法：急性加重期、緩解期本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分鑒別診斷1、咳嗽變異性哮喘2、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（≥3%）3、肺結(jié)核4、支氣管肺癌5、支氣管擴(kuò)張癥本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分治療急性加重期治療：控制感染鎮(zhèn)咳祛痰平喘緩解期治療：戒煙預(yù)防感冒等本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入

呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張慢性支氣炎阻塞性肺氣腫本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分A組肺泡無(wú)融合，無(wú)感染，肺泡結(jié)構(gòu)整齊。HE×10B組肺泡大量融合，單個(gè)肺泡面積增大，泡數(shù)減少。HE×10本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD定義慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmoriarydisease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分慢性阻塞性肺病(COPD)，是一種可防可治的常見(jiàn)病，以持續(xù)氣流受限為特征，通常為進(jìn)行性，與有害微?；驓怏w導(dǎo)致氣道和肺的（逐步增強(qiáng)）慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥加劇患者病情的整體嚴(yán)重性。COPD的定義-2011本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分慢性支氣管炎定義慢性支氣管炎：是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者。2、并排除其它慢性氣道疾病本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分肺氣腫定義病理診斷終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔出現(xiàn)異常持續(xù)擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。腫氣腫診斷:體格檢查(視觸叩聽(tīng))本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分慢性支氣管炎肺氣腫哮喘氣流阻塞COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系

慢性阻塞性肺疾病每年咳嗽、咳痰三個(gè)月，連續(xù)兩年并除外慢性咳嗽的其它原因。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。大多數(shù)哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重建，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床很難與COPD鑒別。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分支氣管哮喘與COPD是兩種不同的疾病發(fā)病機(jī)制不同氣流阻塞可逆性治療反應(yīng)不同與COPD的聯(lián)系部分哮喘患者的氣流阻塞逐漸發(fā)展為不完全可逆，與COPD很難鑒別部分患者可同時(shí)合并兩種疾病本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD：系統(tǒng)性疾病全身炎癥反應(yīng)靶器官COPDCOPD的肺外效應(yīng)本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分慢性阻塞性肺疾病COPD已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題患病人數(shù)多死亡率高社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD

6大主要慢性疾病，只有COPD死亡率逐年上升（美國(guó)）心臟病心臟病心臟病腫瘤中風(fēng)意外糖尿病年死亡率年死亡率COPD本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分美國(guó)死亡率年齡調(diào)整的百分比變化1965-1998年00.51.01.52.02.53.01965年相對(duì)比例

1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其他腦血管病COPD所有其他死因本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分日本報(bào)告 從20000個(gè)家庭隨機(jī)調(diào)查，年齡＞40歲，吸煙 史＞15年，經(jīng)肺功能篩查：校正發(fā)病率9.1%，相當(dāng)于全國(guó)530萬(wàn)患者，而以前健康和福利部調(diào)查患病率0.2%，僅相當(dāng)22萬(wàn)名患者本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分我國(guó)近年部分地區(qū)40歲以上

人群COPD患病率的調(diào)查

地區(qū)患病率COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)9.11%148/1624廣東(韶關(guān)廣州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131總體9.53%576/6041（中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六次全國(guó)呼吸病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2004.9；沈陽(yáng)）本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD

國(guó)際診治現(xiàn)狀進(jìn)展COPD全球防治倡議（GOLD）：就是在全球范圍內(nèi)積極研究COPD、提高對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng),該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)是由美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所(NHLBI)和WHO共同組成專家組完成。世界COPD日（每年11月第3周的周三）今年活動(dòng)的主題是：“It’sNotTooLate”Revised2006本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分GOLD的目標(biāo)在衛(wèi)生工作者、衛(wèi)生管理當(dāng)局和公眾之中增加對(duì)COPD的知曉和知識(shí)。改善診斷、治療和預(yù)防促進(jìn)研究本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD的病因吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)感染空氣污染本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD的病因蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡：已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分發(fā)病機(jī)制COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。炎癥學(xué)說(shuō)：COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過(guò)程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。肺部的蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD發(fā)病機(jī)制

有害介質(zhì)

(煙草,污染,職業(yè)有害介質(zhì))

COPD遺傳因素呼吸道感染其他本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分氣流受限的原因不可逆氣道的狹窄和纖維化由于肺泡的破壞導(dǎo)致彈性回縮喪失維持小氣道支撐的肺泡支持結(jié)構(gòu)破壞

本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD的病理改變：多種改變的氣道疾病氣道炎癥粘液纖毛功能失調(diào)氣道結(jié)構(gòu)改變氣道阻塞本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD的發(fā)?。翰±砩硖攸c(diǎn)氣道阻塞氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變粘液纖毛功能失調(diào)平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)張力增加支氣管高反應(yīng)性彈性回縮力降低中性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞的數(shù)量增加/激活I(lǐng)L-8,TNF,LTB4增加蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體肥大杯狀細(xì)胞化生氣道纖維化粘液分泌亢進(jìn)粘液粘稠度增加粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)降低粘膜受損本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD臨床表現(xiàn)癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮部分病人可無(wú)癥狀生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分體征視診：桶狀胸，呼吸淺快，三凹征觸診：語(yǔ)顫減弱叩診：雙肺過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降聽(tīng)診：雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，干性和濕性啰音全身表現(xiàn)：消瘦、低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。

1.FEV1/FVCFEV1%預(yù)計(jì)值

吸入支氣管舒張藥后，F(xiàn)EV1/FVC<70%及FEV1＜80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2.TLC、FRC、RV、RV/TLC：增高3.VC、DLco降低實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

X線檢查：胸片：早期無(wú)變化，肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫征象。胸部CT：血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ?、酸堿平衡失調(diào)痰涂片、痰培養(yǎng)+藥敏血常規(guī)本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD診斷診斷：病史危險(xiǎn)因素癥狀體征

肺功能FEV1/FVC＜70％吸入支氣管舒張劑后(FEV1%預(yù)計(jì)值下降)本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)狀況吸煙職業(yè)粉塵被動(dòng)吸煙室內(nèi)外空氣污染呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況年齡不可干預(yù)因素可干預(yù)因素重在早發(fā)現(xiàn)本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)輕度FEV1/FVC＜0.70、FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級(jí)中度FEV1/FVC＜0.70、50％≤FEV1＜80％預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級(jí)重度FEV1/FVC＜0.70、30％≤FEV1＜50％預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級(jí)極重FEV1/FVC＜0.70、FEV1＜30％預(yù)計(jì)值或FEV1＜50％預(yù)計(jì)值＋慢性呼吸衰竭本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD分期COPD急性加重期：指患者在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。COPD穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)COPD中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏性鼻炎和(或)濕疹史；哮喘家族史；氣流受限可逆支氣管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽性質(zhì)改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或肺炎，痰細(xì)胞學(xué)或纖支鏡檢查充血性心力衰竭聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)噦音；胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚肺結(jié)核所有年齡均可發(fā)?。籜線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭

二、自發(fā)性氣胸突然加重呼吸困難、胸片可確診三、慢性肺源性心臟病

肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚擴(kuò)大右心功能不全本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分大量氣胸本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分右液氣胸本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分慢性肺源性心臟病定義：是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分肺心病病因一.支氣管、肺疾?。阂訡OPD最為多見(jiàn)，約占80~90%，其次為：支氣管哮喘、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核、塵肺、間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫、藥物相關(guān)性肺疾病等。二.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病：較少見(jiàn)三.肺血管疾?。荷跎僖?jiàn)。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分肺心病臨床表現(xiàn)原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征肺、心功能代償期癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。胸痛、咯血少見(jiàn)。體征：發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干濕羅音，心音遙遠(yuǎn)，P2>A2,

三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)（提示右心室肥大）。頸靜脈充盈、肝界下移。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分肺心病臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償期呼吸衰竭右心衰竭本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分肺心病臨床表現(xiàn)右心衰竭癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，或出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衷竭的體征。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分肺心病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、病史：根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變2、臨床表現(xiàn)：有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、下肢水腫及體靜脈壓升高等3、器械檢查：心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象，可以作出診斷。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD治療穩(wěn)定期治療急性發(fā)作期治療本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分AECOPD對(duì)患者的影響肺功能下降住院率增加焦慮生活質(zhì)量下降社會(huì)負(fù)擔(dān)死亡率增加本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD穩(wěn)定期治療治療目的1．減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2．緩解或阻止肺功能下降。3．改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4．降低病死率。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療

一、教育與管理：1、教育與督促患者戒煙，迄今能證明有效延緩肺功能進(jìn)行性下降的措施僅有戒煙；2、使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；3、掌握一般和某些特殊的治療方法；4、學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；5、了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；6、社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分COPD以肺功能加速下降為特征1085吸煙者不吸煙者2575255075100FEV1占25歲年齡組預(yù)計(jì)值百分?jǐn)?shù)年齡

死亡功能障礙戒煙者本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療二、控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療三、藥物治療1．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。

短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。

與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分①、β2腎上腺受體激動(dòng)劑制劑作用短效沙丁胺醇主要用于緩解癥狀，作用時(shí)間較短特布他林主要用于緩解癥狀，作用時(shí)間較短長(zhǎng)效沙美特羅更有效而持久福莫特羅更有效而持久本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療②、抗膽堿藥異丙托溴銨氣霧劑：定量吸入，劑量為40～80μg(每噴20μg)，每天3～4次。該藥不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期吸入可改善COPD患者健康狀況。噻托溴銨：為長(zhǎng)效抗膽堿藥，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上，吸入劑量為18μg，每天1次。長(zhǎng)期吸入可增加深吸氣量(IC)，減低呼氣末肺容積(EELV)，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療③、茶堿類：可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療。另外，還有改善心搏血量、舒張全身和肺血管，增加水鹽排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。

氨茶堿、多索茶堿。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)COPD有一定效果。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療2．糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素適用Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的COPD患者?？蓽p少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。

聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德／福莫特羅、氟地卡松／沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療3．其他藥物：(1)祛痰藥：COPD氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療(2)抗氧化劑：應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率。(3)免疫調(diào)節(jié)劑：對(duì)降低COPD急性加重嚴(yán)重程度可能具有一定的作用。(4)疫苗：流感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療四、氧療長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。指征是：(1)PaO2≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒(méi)有高碳酸血癥。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>55％)。一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L／min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15h／d。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療五、康復(fù)治療康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期治療六、外科治療1．肺大皰切除術(shù)：術(shù)前胸部CT檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭嬖u(píng)價(jià)呼吸功能對(duì)于決定是否手術(shù)是非常重要的。2．肺減容術(shù)：是通過(guò)切除部分肺組織，減少肺過(guò)度充氣，改善呼吸肌做功，提高運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)患者的壽命。3．肺移植術(shù)：對(duì)于選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費(fèi)大，很難推廣應(yīng)用。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦方案

------慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或

FEV1<50%預(yù)計(jì)值同時(shí)合并慢性呼吸功能衰竭常規(guī)加入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑肺康復(fù)治療如反復(fù)急性發(fā)作加吸入糖皮質(zhì)激素

去除危險(xiǎn)因素（如戒煙）;疫苗接種按需加短效支氣管擴(kuò)張劑

IV:極重度

III:重度

II:中度

I:輕度如有慢性呼衰加氧療

可考慮手術(shù)治療COPD分級(jí)治療去除危險(xiǎn)因素（如戒煙）;疫苗接種肺康復(fù)治療本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分AECOPD的治療一、確定COPD急性加重的原因引起AECOPD的最常見(jiàn)原因：感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分AECOPD的鑒別診斷鑒別診斷肺炎充血性心衰氣胸胸腔積液肺栓塞心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分AECOPD病原學(xué)Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分AECOPD治療二、COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)院外治療：對(duì)于COPD加重早期，病情較輕的患者，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。住院治療：指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)；(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾??；(5)初始治療方案失敗；(6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確；(8)院外治療條件欠佳或治療不力本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分AECOPD的治療收入ICU的指征：1、嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；2、精神障礙，嗜睡，昏迷；3、經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性通氣(NIPPV)后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和(或)高碳酸血癥無(wú)緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.30)無(wú)緩解，甚至惡化。本文檔共93頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)18分AECOPD的治療AECOPD主要的治療方